KASUS I

DENTITAS PASIEN
TANGGAL MRS : 29 April 2018 TGL LAHIR / UMUR : 45THN
NAMA : Ny.H BB/TB/LPT : / /
NO. RM : 1.45.78 JENIS KELAMIN :
R. RAWAT : ALERGI OBAT :
NAMA DPJP : TANGGAL KRS :
KONDISI KHUSUS :

a. Hamil/Menyusui b. GangguanGinjal c. GangguanHati d. ………………

ASURANSI :

a. BPJS b. InHealth c. ……………….

KELUHAN UTAMA : Mual, muntah, lemas, BAB hitam, nyeri kepala, cekot-cekot, dan
kenceng dibagian tengkuknya

KELUHAN TAMBAHAN : Muntah darah sekitar 1 gayung, warna merah mrongkol-mrongkol,

perut mulas, sesak.

DIAGNOSA : Hematemesis dan Hipertensi

Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit 1. Hipertensi stage 1 sejak 5 tahun yang lalu

2. Cepalgia kronis sejak 10 tahun yang lalu, nyeri terasa kencang pada
leher belakang, sering kambuh kira-kira 1 minggu 2 x
3. Nyeri kepala hebat dan muntah darah dan pernah dirawat di unit stroke

Riwayat Pengobatan 1. Pasien minum Bodrex hampir tiap hari, untuk mengatasi sakit
kepalanya. Dalam satu hari dapat sampai 1 strip bodrex diminum habis

Riwayat Keluarga 1. Pasien sering minum jamu-jamuan dan Minum kopi

DATA PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Nilai Tanggal
Normal 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 6/5 7/5 8/5
Suhu 36-37,5 0C 36,4 36,4 36,4 36,4 36,4 36,4 36 36 36 36
RR 14-20 x/mnt 20 25 24 23 23 23 23 23 23 23
HR 80-100 x/mnt 89 89 23 84 84 76 76 76 76 76

Tekanan darah 120/80 mmHg

160/ 150/ 120/ 160/ 160/ 140/ 140/ 140/ 140/ 140/
90 90 90 90 90 70 70 90 90 80
DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai normal Tanggal

29/4 2/5
Hemoglobin 13,8-17,2 g/l 5,2 10
Leukosit 20-30 % 24,2 -
Hematoksit 41-50 % 17,3 31,5
Kreatinin 0,7-1,3 Mg/dl 1,05 -
Angka 400-10,50 13,5 9,52
leokosit 10^3/µl
MCV 80,0-97,6 fl 70,5 79,1
MCH 26-34 pg 2,2 25
ALT 10-60µ/l 423 298
BUN 8-25 Mg/dl 2,6 -
SGPT <39 µ/l 26 -
Monosit 2-8 % 6,5 -
Eosinopil 1-3 % 0,6 -
Basopil 0-1 % 0,3 -
NA 135-150 145 -
MEg/l
K 3,5-5,5 MEg/l 3,6 -
GDS < 200 MEg/l 134 -
 KASUS 2

IDENTITAS PASIEN
TANGGAL MRS : 17 Juni 2018 TGL LAHIR / UMUR : 58Tahun
NAMA : Ny. LG BB/TB/LPT : / /
NO. RM : JENIS KELAMIN :(Laki-laki/ Perempuan)
R. RAWAT : ALERGI OBAT :
NAMA DPJP : TANGGAL KRS :

KONDISI KHUSUS :
a. Hamil/Menyusui b. GangguanGinjal c. GangguanHati d. ………………

ASURANSI :
b.BPJS b. InHealth c. ……………….

KELUHAN UTAMA : Dada terasa sakit menembus kebelakang, sesak nafas, hipertensi, nyeri
epigastrum dan badan lemas pasien juga menggalami nyeri ulu hati menyebar ke samping dan
punggung, nyeri perut.
DIAGNOSIS
1. Ischemic Anterolateral
2. Unstable Angina
3. Hypertension Heart Disease
4. Diabetes Mellitus

Riwayat Penyakit Hipertensi, PJK, dan Diabetes Mellitus.

Penderita menderita PJK sejak tahun 2008 dan pada tahun
2011 nyeri dada dirasakan makin berat setelah melahirkan.
Penderita tidak rutin minum obat dan tidak rutin control.
Nyeri kambuh sebanyak 3 kali. Th 2008, 2011, 2016.
Riwayat Pengobatan Aspilet 1x1
ISDN 3x1
Digoxin 2 x 1.
Riwayat Keluarga -
Kepatuhan Tidak patuh rutin minum obat.
DATA PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Nilai Tanggal

Normal 17/6 18/6 19/6 20/6 21/6
Suhu 36-37 C 36,5 36,5 36,4 36 36

RR 18-20x 20 22 22 20 20
/menit

HR 80-100 Beat 80 90 92 98 80

Tekanan Darah <120/80mm 180/100 158/97 140/80 140/80 140/80

Hg

KU L L L L B
GCS 456 456 456 456 456
Kesadaran CM CM CM CM CM
Nyeri dada +++ ++ + + -
Nyeri perut +++ + + + -
Badan lemas + + + +
Pusing + +
 DATA PEMERIKSAAN LAB
Pemeriksaan Nilai normal Tanggal
17/6 18/6
Hemoglobin 11,0-16,5 12,6
Leukosit 35-50% 37,9
3500-10000µl
Hemotoksit 8.500

Trombosit 150000-300000µl 256.000

Troponin 1
Ureium 10-50mg/dl 8,6
Kreatinin 0,7-1,5mg/dl 0,57
Asam urat 2,3-6,6mg/dl 3,1

GDP 60-110mg/dl 181

GD2PP <130mg/dl 152
GDA <200mg/dl 239
<200mg/dl 194
Kolesatrol
HDL <50mg/dl 37,4
LDL <150mg/dl 118,1
TG <150mg/dl 162
SGOT 11-41 7
SGPT 10-41 8
Na 136-145 139
mmol/L
K 3,5-5mmol/L 3,8
Cl 98-106 mmol/L 101
 DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENDUKUNG SPESIFIK (CT-SCAN,
FOTO THORAX, DAN LAIN SEBAGAINYA)

1. Pada tanggal 16/6 - 18/6 = Dari hasil EKG disimpulkan bahwa pasien mengalami
left ventricular, Hyperthoraphy dan Susp. Ischemi Anterolateral
2. Pada tanggal 17/6 - 18 = Left Ventrikular Hyper dan Susp. Ischemic introlateral
3. Pada tanggal 18/6 - 18 = Dari hasil EKG dapat disimpulakan bahwa pasien
mengalami ST-Repreh V4-V6 dan Unstable Angina.

PROFIL PENGGUNAAN OBAT

No JENIS OBAT Regimen Rute Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)
Nama Dosis 17/6 18/6 19/6 20/6 21/6 22/6
Dagang/Generik
1. Oksigen 2-3 lpm - Nasal Ν // // // // -
2. IVFD NS 0,9% 0,9% IV Ν // // // // -
3. Cedocard/ISDN 0,5mg/ml IV Ν // // // // -
5mg 2x1 PO // ν ν // // -
4. Nitrokaf/Nitrogliserin 2,5mg PO // // // ν ν -
2x1
5. Actrapid 4 iu 4-4-4 SC Ν ν ν ν // -

6. Captopril 25mg 3x1 PO Ν ν ν ν ν -

7. Clopidogrel 3x75mg PO Ν // // // // -
1x1
75mg 1x1 PO // Ν ν ν ν -
 8. Aspilet 80mg 1x1 PO Ν Ν ν ν ν -

9. Ranitidine 50mg 2x1 IV ν // // // // -

150mg PO // Ν ν ν ν -
2x1
10. Dexanta syr 3x1 PO ν Ν ν ν ν -
 KASUS 3

IDENTITAS PASIEN
Tanggal MRS : 09 April 2018 Tanggal lahir/umur : 47 tahun
Nama : Ny. H BB/TB/LPT : 65 kg/ 165 cm
No. RM :- Jenis Kelamin : perempuan
R. Rawat :- Alergi Obat :-
Nama DPJP :- Tanggal KRS :-
KONDISI KHUSUS :
a. Hamil/menyusui b. Gangguan Ginjal c. Gangguan Hati
ASURANSI :
a. BPJS b. InHealth c. -
KELUHAN PASIEN : Dada terasa ampek dan sesak
DIAGNOSIS : Angina pectoris unstable, Hipertensi stage 2, DM tipe 2, Hiperlipidemia, Hiperurinemia

RIWAYAT PASIEN
Riwayat Penyakit Hipertensi (1 th yang lalu), DM
Riwayat Pengobatan Captopril 25 mg, metformin
Riwayat Keluarga -
 DATA PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Nilai Tanggal
Normal 9/4 10/4 11/4 12/4 13/4 14/4 15/4
Suhu 36-37,5 36,6 36,4 36,8 36,2 36,8 37 36,2
RR 18-20 32 22 24 20 18 20 16
HR 60-80 119 82 108 80 80 100 86
Tekanan <130/80 190/93 150/90 140/90 130/90 140/100 120/90 150/70
Darah
Kondisi Lemah Lemah Cukup Cukup Cukup Cukup Lemah
umum
Sesak - - - - - - -
Batuk + + + + + + -
Pemeriksaan Nilai Tanggal
Normal 16/4 17/4 18/4 19/4 20/4 21/4 22/4
Suhu 36-37,5 36,2 36,2 36,2 36,6 36,2 36,1 36,3
RR 18-20 20 20 20 20 18 20 18
HR 60-80 72 80 80 88 88 88 86
Tekanan <130/80 140/90 150/90 130/80 120/90 130/90 130/90 120/90
Darah
Kondisi Lemah Lemah Cukup Lemah Lemah Lemah Cukup
umum
Sesak - - - - - - -
Batuk + + + + + + -

DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai Tanggal
Normal 9/4 10/4 12/4 14/4 16/4 19/4 22/µ4
Hemoglobin 11,0- 13
16,0
Leukosit 4-10,50 8,40µ
Hematoktit 37-54 39,3
Trombosit 150- 264.000
450x
103
Gula darah puasa 6-110 157 174 184 174
mg/dl
Kreatinin 0,5-1,2 1,36 1,16
Kolestrol Total 120-200 201 182
Albumin 3,8- 5,5
g/dl
Gula darah 2 jam < 130 152 196 206 188
PP mg/dl
Gula darah <200 188
sesaaat mg/dl
 Ureum 5-27 43,5 46,1
mg/dl
SGOT 0-38 µl 46
SGPT 0-41 ml 49
CPK 30-190 286 180
ml
CKMB 30- 3,6 28
190v/l
Troponim 1 - -
Natrium 135-145 135 135 140
Kalium 3,5- 5,3 2,74 2,61 3,25
Clorida 98-106 100 182 107
Asam urat <7 10,5 5
HDL >55 39 45
LDL 60-180 112 118
Trigliserida 35-135 370 131

ASSESMENT

O JENIS OBAT Regimen Rute Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)

Nama Dagang/ Dosis 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 K
Generik
O2 2-4 ipm Nc √ √ √ √ √ //
Nacl Life line Iv √ √ √ √ √ √ //
Asetosal 1 x 1 80-160 Po √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mg
Clopidogrel 1 x 1 75 mg Po √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ISDN 3 x 1 5 mg Po √ √ √ √ √ //
Simvastatin 0-20 mg Po √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LMWH 2 x 0,6 cc Sc √ √ √ √ √ √ //
Diazepam 3 x 1 5 mg Po √ √ √ //
Alprazolam 2 x 1 0,25 mg Po √ √ √ √ √ √ //
Laxadine 3 x 1c Po √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ //
Kaptopril 3 x 1 25mg Po √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
KSR 1x1 Po √ √ √ √ √ √ //
Ranitidine 2 x 1 50 mg Iv √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Allopurinol 3 x 300 mg Po √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1
m
Spironolakton 1 x 25 mg Po √ √ √ √ √ √ √ √ P
h
Ambroxol 3 x 30mg Po √ √ √ √ √ √ √ √
Insultard 0-6 10 UI Sc 0-10 √ √ √ √ √ √ √
Actrapid 4-4-4 UI Sc √ √

KASUS 4

B. IDENTITAS PASIEN
TANGGAL MRS : 19 Mei 2018 TGL LAHIR / UMUR : 68 th

NAMA : Tn. R BB/TB/LPT : / /

NO. RM : JENIS KELAMIN : (Laki-laki / Perempuan)

R. RAWAT : ALERGI OBAT :

NAMA DPJP : TANGGAL KRS :

KONDISI KHUSUS :

a. Hamil/Menyusui b. Gangguan Ginjal c. Gangguan Hati d. ………………

KELUHAN UTAMA :
- Nyeri ulu hati ± 3 hari, tidak tembus punggung
- Keringat dingin, kaki bengkak karena banyak minum
- Tidak minum obat jantung selama beberapa hari

DIAGNOSIS :
Penyakit Jantung Koroner / PJK – FC II-III

II. RIWAYAT PASIEN

Riwayat Penyakit - Jantung

- Diabetes
- Cerebro vaskuler accident (post stroke)

Riwayat - Pasien sulit diajak untuk berkomunikasi karena kesulitan dalam bicara
Pengobatan (setelah stroke) sehingga tidak bisa menggali info lebih jauh mengenai
penggunaan obat selama ini.
Riwayat Keluarga -

DATA PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal
Pemeriksaan Nilai Normal
05-Mei 06-Mei 07-Mei 08-Mei -
Suhu 36 – 37 ± 0,5 oC 36,2 36 36,4 36,5
RR 18 - 22 x/mnt 30 24 20 22
HR 60 – 80 x/mnt 82 72 82 82
TD < 120/80 mmHg 170/120 168/100 130/90 140/90

DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal
Pemeriksaan Nilai normal
5/5 6/5
MCV 80 – 97 g/dL 89,6 -
MCH 26 – 34 g/dL 26,1 -
MCHC 33 – 36 g/dL 29,1 -
RDW-CV 10 – 15 % 18,6 -
RDW-SD - 57,6 -
Albumin 3,5 – 4,5 g/dL - 3,7
Kolesterol < 200 g/dL - 164
Trigliserida < 150 g/dL - 72
Glukosa 70 – 130 g/dL - 72
LDL < 110 mg/dL - 131
 Glukosa 2 jpp < 200 g/dL - 173
Na+ 135 - 145 mmol/L - 141,2
K+ 3,5 - 5,5 mmol/L - 3,20
Cl- 90 – 106 mmol/L - 105,8

PEMERIKSAAN DATA LABORATORIUM PENUNJANG

- EKG : ST depresi
- RONGENT : Cardiomegali (+), efusi pleura (-)
PROFIL PENGGUNAAN OBAT
JENIS OBAT Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)
Regimen
No Nama Rute
Indikasi Dosis 05-Mei 06-Mei 07-Mei 08-Mei
Dagang/Generik
Vasodilator 0,5
1. Cedokard / ISDN p.o tab 3x5 mg // //
coroner mg/jam
tab 40 mg 1- 1-0-0 1-0-0
2. Lasix / furosemid Diuretik i.v 3x1 amp
1-0 (p.o) (p.o)
25 mg
3. Spironolakton Diuretik p.o //
1-0-0
4. Clopidogrel Antiplatelet p.o 4 tab //
5. Aspilet / aspirin Antiplatelet p.o 2 tab -
H2-antagonis
6. Ranitidine inj. 2x1 amp //
(anti ulcer)
PPI
7. Omeprazol inj. 1x1 amp //
(anti ulcer)
10 mg,
8. Simvastatin Antihiperlipid p.o //
1x1
9. Captopril Anti-HT p.o 3x25 mg //