KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

2. NIP : 19830715 201001 1 032
3. Nomor Seri KARPEG : Q 108365
4. Pangkat dan Golongan Ruang: Penata Muda - III/a
Terhitung Mulai Tanggal : 01 April 2016
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 15 Juli 1983
6. Jenis Kelamin : Pria
7. Pendidikan Tertinggi : Diploma III - Keperawatan
8. Jabatan Para Medis : Perawat Mahir
9. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Januari 2016
RUANGAN IGD
IGD
 DAFTAR JAGA DINAS RSUD Dr. Moh. SALEH KOTA PROBOLINGGO
DIRUANG IGD TAHUN 2017

NAMA : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

PENDIDIKAN : Diploma III - Keperawatan
No BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Januari L L S P P L P P P M M M L L S S S L P P P M M M L L S S S L P
2 Februari P P P P L S S S M M M L L S S S L S S S M M M L L S S S L L L
3 Maret L P P P M M M L L S S S L P P P M M M L L S S S M L P P P M M
4 April P L P P P S S P L P S P P L P L P P P P L P P L P S P P P L L
5 Mei L P P P P P L P P P L P P L P P P P P P L P P P L P P L P P P
6 Juni L P P L P P P P P P L L P P P P P L P P P P P P L L L L P P L
7 Juli E L P P P P P P L P P P P P L S P P P P P P L P P P P P P L P
8 Agustus P P P P P L P P P P P P L P P P L P P P P L M M M L L S S S L
9 September L P L P P P P P P L P C C P P P L P P P L P P L E P P P P P L
10 Oktober L P P P P P P L P P P P P P L P P P P P P L P P P P L P P P P
11 November L P L P P P P P P L P P P P P P L P P P S S S L L L P P P P
12 Desember P P S S L P P P P P P L P P S S S L L P P P M M M L L S S S L

Mengetahui Probolinggo, 31 DESEMBER 2017

Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001
 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

JAN 2017 Hal 3 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

JAN 2017 Hal 4 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

JAN 2017 Hal 5 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
Januari
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 L L S P P L P P P M M

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.05 Terampil 0 1

Pertindakan 0.75 Terampil 1

JAN 2017 Hal 6 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil 0 1

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

JAN 2017 Hal 7 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 0

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

JAN 2017 Hal 8 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M L L S S S L P P P M M M L L S S S L P

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 1

1
1

JAN 2017 Hal 9 of 157

 0

0
0

0
1

0
0

0
0
0

0
0
0
0

1
1
0

0
0

1 1

0
0

0
0
0

0
0

JAN 2017 Hal 10 of 157

 0

0
1 1

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

JAN 2017 Hal 11 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.15

0.05
0.75

JAN 2017 Hal 12 of 157

 0

0
0

0
0.08

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0.03
0

0
0

0.12

0
0

0
0
0

0
0

JAN 2017 Hal 13 of 157

 0

0
0.08

0
0
0

0
0.0625
1.5025

JAN 2017 Hal 14 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

FEB 2017 Hal 15 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

FEB 2017 Hal 16 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

FEB 2017 Hal 17 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
FEBRUARI
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 P P P P L S S S M M M

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 1 1

Pertindakan 0.75 Terampil

FEB 2017 Hal 18 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 1

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

FEB 2017 Hal 19 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 1

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

FEB 2017 Hal 20 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L L S S S L S S S M M M L L S S S L L L

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0 1

0 0

0 2
0

FEB 2017 Hal 21 of 157

 0

1
0

1 1
0

1 1
0

0
0
0

0
0
0
0

1 0
1
0

1
1
0

0
0
0

0
0

FEB 2017 Hal 22 of 157

 0

1
0 0

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

FEB 2017 Hal 23 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.18

0.15

0.15

0.1
0

FEB 2017 Hal 24 of 157

 0

0.18
0

0.08
0

0.13
0

0
0
0

0
0
0
0

0.03
0

0.12
0

0
0

0
0
0

0
0

FEB 2017 Hal 25 of 157

 0

0.11
0

0
0
0

0
0.0625
1.2925

FEB 2017 Hal 26 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

MAR 2017 Hal 27 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

MAR 2017 Hal 28 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

MAR 2017 Hal 29 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
Maret
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 L P P P M M M L L S S

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.05 Terampil 0

Pertindakan 0.75 Terampil 1

MAR 2017 Hal 30 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 0

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

MAR 2017 Hal 31 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

MAR 2017 Hal 32 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

S L P P P M M M L L S S S M L P P P M M

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 1

0
1

MAR 2017 Hal 33 of 157

 0

0
0

0 0
0

1 1
1 1 2

0
0
0

0
0
0
0

1
1
0

0
0

1 1

0
0
0

0
0

MAR 2017 Hal 34 of 157

 0

0
1 1

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

MAR 2017 Hal 35 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.18

0
0.75

MAR 2017 Hal 36 of 157

 0

0
0

0
0

0.13
0.3

0
0
0

0
0
0
0

0.03
0

0
0

0.12

0
0

0
0
0

0
0

MAR 2017 Hal 37 of 157

 0

0
0.08

0
0
0

0
0.0625
1.6525

MAR 2017 Hal 38 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

APR 2017 Hal 39 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

APR 2017 Hal 40 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

APR 2017 Hal 41 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
APRIL
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 P L P P P S S P L P S

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 1 0 1

Pertindakan 0.75 Terampil

APR 2017 Hal 42 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 0

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil 1 1

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

APR 2017 Hal 43 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 1

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

APR 2017 Hal 44 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P P L P L P P P P L P P L P S P P P L L

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0 1

1 1

0 2
0

APR 2017 Hal 45 of 157

 0

0
0

0 0
2

1 1
1 1

0
0
0

0
0
0
0

1 0
1
0

0
0

1 1

0 0
0

0
0
0

0
0

APR 2017 Hal 46 of 157

 0

1
1 1

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

APR 2017 Hal 47 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.18

0.15

0.15

0.15

0.1
0

APR 2017 Hal 48 of 157

 0

0
0

0
0.16

0.13
0.15

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0.03
0

0
0

0.12

0
0

0
0
0

0
0

APR 2017 Hal 49 of 157

 0

0.11
0.08

0
0
0

0
0.0625
1.7525

APR 2017 Hal 50 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

MEI 2017 Hal 51 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

MEI 2017 Hal 52 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

MEI 2017 Hal 53 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
MEI
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 L P P P P P L P P P L

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 0 1

Pertindakan 0.75 Terampil 1

MEI 2017 Hal 54 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 1

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil 0 1

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 0

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir 0

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

MEI 2017 Hal 55 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

MEI 2017 Hal 56 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P P L P P P P P P L P P P L P P L P P P

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 1

1 1

1
1

MEI 2017 Hal 57 of 157

 0

1
0

0
1

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

MEI 2017 Hal 58 of 157

 0

0
1 1

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

MEI 2017 Hal 59 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.18

0.15

0.15

0.05
0.75

MEI 2017 Hal 60 of 157

 0

0.18
0

0
0.08

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

MEI 2017 Hal 61 of 157

 0

0
0.08

0
0
0

0
0.0625
1.6825

MEI 2017 Hal 62 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

JUN 2017 Hal 63 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

JUN 2017 Hal 64 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

JUN 2017 Hal 65 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
JUNI
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 L P P L P P P P P P L

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 0 1 1

Pertindakan 0.75 Terampil

JUN 2017 Hal 66 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 1

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil 0 1

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

JUN 2017 Hal 67 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 0 1

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

JUN 2017 Hal 68 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L P P P P P L P P P P P P L L L L P P L

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 0 1

1 1 0 4
0

JUN 2017 Hal 69 of 157

 0

1
0

1 1
1

1 1
1 1 2

0
0
0

0
0
0
0

0 0
0
0

0
0

1 1

0 0
0

0
0
0

0
0

JUN 2017 Hal 70 of 157

 0

0 1
0 0

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

JUN 2017 Hal 71 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.18

0.15

0.2
0

JUN 2017 Hal 72 of 157

 0

0.18
0

0.08
0.08

0.13
0.3

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0
0

0
0

0.12

0
0

0
0
0

0
0

JUN 2017 Hal 73 of 157

 0

0.11
0

0
0
0

0
0.0625
1.7725

JUN 2017 Hal 74 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

JULI 2017 Hal 75 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

JULI 2017 Hal 76 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

JULI 2017 Hal 77 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
JULI
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 E L P P P P P P L P P

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 0 0

Pertindakan 0.75 Terampil

JULI 2017 Hal 78 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 0

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil 0 1

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir 0

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

JULI 2017 Hal 79 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 0

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

JULI 2017 Hal 80 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P P P L S P P P P P P L P P P P P P L P

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 1 1

1 1

1 0
0

JULI 2017 Hal 81 of 157

 0

0
0

1 1
1

0
0

0
0
0

0
0
0
0

1 1
1
0

1
1
0

1 1

0
0

0
0
0

0
0

JULI 2017 Hal 82 of 157

 0

0
1 1

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

JULI 2017 Hal 83 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.18

0.15

0.15

0
0

JULI 2017 Hal 84 of 157

 0

0
0

0.08
0.08

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0.03
0

0.12
0

0.12

0
0

0
0
0

0
0

JULI 2017 Hal 85 of 157

 0

0
0.08

0
0
0

0
0.0625
1.2325

JULI 2017 Hal 86 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

AGUSTUS 2017 Hal 87 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

AGUSTUS 2017 Hal 88 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

AGUSTUS 2017 Hal 89 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
AGUSTUS
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 P P P P P L P P P P P

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 1

Pertindakan 0.75 Terampil

AGUSTUS 2017 Hal 90 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 1

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

AGUSTUS 2017 Hal 91 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 1

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

AGUSTUS 2017 Hal 92 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P L P P P L P P P P L M M M L L S S S L

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 0 2

1 1

0 1
0

AGUSTUS 2017 Hal 93 of 157

 0

1
0

0
0

1 1
0 0

0
0
0

0
0
0
0

1 0
1
0

1
1
0

0 0

0 0
0

0
0
0

0
0

AGUSTUS 2017 Hal 94 of 157

 0

0 1
1 1

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

AGUSTUS 2017 Hal 95 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.36

0.15

0.15

0.15

0.05
0

AGUSTUS 2017 Hal 96 of 157

 0

0.18
0

0
0

0.13
0

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0.03
0

0.12
0

0
0

0
0
0

0
0

AGUSTUS 2017 Hal 97 of 157

 0

0.11
0.08

0
0
0

0
0.0625
1.7525

AGUSTUS 2017 Hal 98 of 157

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
LIBUR 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
CUTI
EXTRA 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
JMLH 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
rules 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

AGUSTUS 2017 Hal 99 of 157

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1

AGUSTUS 2017 Hal 100 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

SEP 2017 Hal 101 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

SEP 2017 Hal 102 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

SEP 2017 Hal 103 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
SEPTEMBER
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 L P L P P P P P P L P

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 0 1 0

Pertindakan 0.75 Terampil

SEP 2017 Hal 104 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 1

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

SEP 2017 Hal 105 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 0

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

SEP 2017 Hal 106 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C C P P P L P P P L P P L E P P P P P L

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 0 1

1 1

0 1
0

SEP 2017 Hal 107 of 157

 0

1
0

0 0
0

1 1
0

0
0
0

0
0
0
0

1 0
1
0

0
0

0 0

0 0
0

0
0
0

0
0

SEP 2017 Hal 108 of 157

 0

0
0 0

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

SEP 2017 Hal 109 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.18

0.15

0.15

0.05
0

SEP 2017 Hal 110 of 157

 0

0.18
0

0
0

0.13
0

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0.03
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

SEP 2017 Hal 111 of 157

 0

0
0

0
0
0

0
0.0625
1.1125

SEP 2017 Hal 112 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

SEP 2017 Hal 113 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

SEP 2017 Hal 114 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

SEP 2017 Hal 115 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
OKTOBER
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 L P P P P P P L P P P

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.05 Terampil 0 1 1

Pertindakan 0.75 Terampil

SEP 2017 Hal 116 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 1

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir 0

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

SEP 2017 Hal 117 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 0

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

SEP 2017 Hal 118 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P P P L P P P P P P L P P P P L P P P P

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 1 2

1 1

1 2
0

SEP 2017 Hal 119 of 157

 0

1
0

1 1
0

1 1
0

0
0
0

0
0
0
0

1 1
1
0

1
1
0

1 1

1 0
0

0
0
0

0
0

SEP 2017 Hal 120 of 157

 0

0
1 1

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

SEP 2017 Hal 121 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.36

0.15

0.1
0

SEP 2017 Hal 122 of 157

 0

0.18
0

0.08
0

0.13
0

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0.03
0

0.12
0

0.12

0
0

0
0
0

0
0

SEP 2017 Hal 123 of 157

 0

0
0.08

0
0
0

0
0.0625
1.5925

SEP 2017 Hal 124 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

NOV 2017 Hal 125 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

NOV 2017 Hal 126 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

NOV 2017 Hal 127 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
NOVEMBER
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 L P L P P P P P P L P

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Terampil 0

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 0

Pertindakan 0.75 Terampil

NOV 2017 Hal 128 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 1

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.36 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

NOV 2017 Hal 129 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 0

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

NOV 2017 Hal 130 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P P P P P L P P P S S S L L L P P P P 0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 1 2

1 1

1 0
0

NOV 2017 Hal 131 of 157

 0

1
0

1 1
0

1 1
0

0
0
0

0
0
0
0

1 1
1
0

1
1
0

0 0

1 0
0

0
0
0

0
0

NOV 2017 Hal 132 of 157

 0

0
1 1

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

NOV 2017 Hal 133 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.36

0.15

0.15

0
0

NOV 2017 Hal 134 of 157

 0

0.18
0

0.08
0

0.13
0

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0.03
0

0.12
0

0
0

0
0
0

0
0

NOV 2017 Hal 135 of 157

 0

0
0.08

0
0
0

0
0.0625
1.5225

NOV 2017 Hal 136 of 157

 LA

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

DES 2017 Hal 137 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

DES 2017 Hal 138 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

DES 2017 Hal 139 of 157

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
DESEMBER
DIRUANG IGD TAHUN 2017

ILAI JUMLA
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 P P S S L P P P P P P

Ijazah 60 Semua Jenjang

Sertifikat 15 Semua Jenjang

Sertifikat 9 Semua Jenjang
Sertifikat 6 Semua Jenjang
Sertifikat 3 Semua Jenjang
Sertifikat 2 Semua Jenjang
Sertifikat 1 Semua Jenjang
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

Sertifikat 1.5 Semua Jenjang

Laporan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.15 Mahir

Pertindakan 0.17 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil 1

Pertindakan 0.05 Terampil 1 1 1

Pertindakan 0.75 Terampil

DES 2017 Hal 140 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.18 Mahir 1

Pertindakan 0.13 Mahir

Pertindakan 0.08 Terampil

Pertindakan 0.08 Terampil 1 1

Pertindakan 0.13 Terampil

Pertindakan 0.15 Terampil

Pertindakan 0.50 Terampil

Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.04 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil

Pertindakan 0.10 Terampil
Pertindakan 0.02 Terampil

Pertindakan 0.18 Terampil 1

Pertindakan 0.03 Mahir

Pertindakan 0.35 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

0.12 Mahir

Pertindakan 0.24 Mahir 1

Pertindakan 0.36 Mahir 1

Pertindakan 0.24 Mahir

Pertindakan 0.23 Mahir

Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.25 Mahir

Pertindakan 0.12 Mahir

DES 2017 Hal 141 of 157

 Mahir
0.24

Per Pasien 0.11 Mahir 1

0.08 Mahir

Kali 3 Semua jenjang

Kali 2 Semua jenjang
Kali 1 Semua jenjang

Kali 1 Semua jenjang

Kali 0.06 Semua jenjang 1
JUMLAH

Mengetahui
pala Ruangan

WAHYUDI, S.Kep.Ns
10306 199312 1 001

DES 2017 Hal 142 of 157

MAHIR

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L P P S S S L L P P P M M M L L S S S L

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 0 2

1 1

0 3
0

DES 2017 Hal 143 of 157

 0

1
0

1 1
2

0 0
1 1 2

0
0
0

0
0
0
0

1 0
1
0

1
1
0

1 1

0 1
1

0
0
0

0
0

DES 2017 Hal 144 of 157

 0

1
0 0

0
0
0

0
1

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

DES 2017 Hal 145 of 157

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0.36

0.15

0.15

0.15

0.15
0

DES 2017 Hal 146 of 157

 0

0.18
0

0.08
0.16

0
0.3

0
0
0

0
0
0
0

0.18

0.03
0

0.12
0

0.12

0.24
0.36

0
0
0

0
0

DES 2017 Hal 147 of 157

 0

0.11
0

0
0
0

0
0.0625
2.9025

DES 2017 Hal 148 of 157

 LAPORAN KEGIA
D

Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung
fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan dasar manusia:
Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar

2017 Hal 149 of 157

 1)

c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
b) Memberikan nutrisi enteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
2) Perawatan luka
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

2017 Hal 150 of 157

 e)

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan
2) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Ruangan

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001

2017 Hal 151 of 157

 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
DIRUANG IGD TAHUN 2017

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur

LAI JUMLAH PRESTASI KERJA

ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL JAN FEB Maret APR MEI JUN
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ijazah 60 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
Sertifikat 3 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
Sertifikat 2 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
Sertifikat 1 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Laporan 0.18 Terampil 0 0.18 0.18 0.18 0.18 0.18
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.15 Terampil 0 0.15 0 0.15 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.15 Mahir 0.15 0 0 0.15 0.15 0

Pertindakan 0.17 Terampil 0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.15 Terampil 0 0.15 0 0.15 0.15 0.15

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.05 Terampil 0.05 0.1 0 0.1 0.05 0.2
Pertindakan 0.75 Terampil 0.75 0 0.75 0 0.75 0

2017 Hal 152 of 157

Pertindakan 0.12 Mahir 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.18 Mahir 0 0.18 0 0 0.18 0.18
Pertindakan 0.13 Mahir 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.08 Terampil 0 0.08 0 0 0 0.08
Pertindakan 0.08 Terampil 0.08 0 0 0.16 0.08 0.08
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.13 Terampil 0 0.13 0.13 0.13 0 0.13
Pertindakan 0.15 Terampil 0 0 0.3 0.15 0 0.3
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.50 Terampil 0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.04 Terampil 0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.10 Terampil 0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.10 Terampil 0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.18 Terampil 0.18 0 0 0.18 0 0.18
0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.03 Mahir 0.03 0.03 0.03 0.03 0 0

Pertindakan 0.35 Mahir 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.12 Mahir 0 0.12 0 0 0 0

Pertindakan 0.10 Mahir 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0.12 Mahir 0.12 0 0.12 0.12 0 0.12
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.24 Mahir 0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.36 Mahir 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.24 Mahir 0 0 0 0 0 0
Pertindakan 0.23 Mahir 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.10 Mahir 0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.25 Mahir 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

Pertindakan 0.12 Mahir 0 0 0 0 0 0

2017 Hal 153 of 157

 Mahir
0.24 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Per Pasien 0.11 Mahir 0 0.11 0 0.11 0 0.11
0.08 Mahir 0.08 0 0.08 0.08 0.08 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Kali 3 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0
Kali 2 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0
Kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0 0
Kali 0.75 Semua jenjang 0.0625 0.0625 0.0625 0.0625 0.0625 0.0625
1.50 1.29 1.65 1.75 1.68 1.77

BAMBANG TRI
NIP.

2017 Hal 154 of 157

PROBOLINGGO

AH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
JUL AGS SEP OKT NOV DES
12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.18 0.36 0.18 0.36 0.36 0.36 2.7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0.15 0 0 0 0.15 0.6
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 1.35

0 0 0 0 0 0 0

0.15 0.15 0.15 0 0.15 0.15 1.35

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0.05 0.05 0.1 0 0.15 0.85
0 0 0 0 0 0 2.25

2017 Hal 155 of 157

 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0.18 0.18 0.18 0.18 0.18 1.44
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.08 0 0 0.08 0.08 0.08 0.48
0.08 0 0 0 0 0.16 0.64
0 0 0 0 0 0
0 0.13 0.13 0.13 0.13 0 1.04
0 0 0 0 0 0.3 1.05
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.18 0.18 0.18 0.18 0.18 0.18 1.62
0 0 0 0 0 0

0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.3

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0.12 0.12 0 0.12 0.12 0.12 0.72

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.12 0 0 0.12 0 0.12 0.84
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0.24 0.24
0 0 0 0 0 0.36 0.36
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

2017 Hal 156 of 157

 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0.11 0 0 0 0.11 0.55
0.08 0.08 0 0.08 0.08 0 0.64
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0.0625 0.0625 0.0625 0.0625 0.0625 0.0625 0.75
1.23 1.75 1.11 1.59 1.52 2.90 19.77

Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NIP. 19830715 201001 1 032

2017 Hal 157 of 157