SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Desa Langonsari Kecamatan Pameungpeuk yang
berdomisili di RW. 007 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas
berdirinya sebuah Usaha CV. Prabu Wijaya Putra milik saudara: Suryana Nursolidah beralamat di Komplek
Sukasari Indah No. 65 RT. 003 RW. 007 Desa Langonsari Kec. Pameungpeuk Kab. Bandung.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

No. Nama Nomor Rumah Rukun Tetangga Tanda Tangan

1. ............................................. ......................... ................ .........................

2. ............................................. ......................... ................ ..........................

3. ............................................. ......................... ................ ..........................

4. ............................................. ......................... ................ ..........................

5. ............................................. ......................... ................ ..........................

Bandung, 13 Nopember 2017

Mengetahui,

Ketua RT. 003 RW. 007 Ketua RW. 007

Komp. Sukasari Indah Komp. Sukasari Indah

( Feri Roza ) (Arief Iskandar, S.E.)