KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

DI PUSKESMAS BUHU

Nama:
Alamat:
Umur:
Jeniskelamin : ( ) Pria ( ) Wanita

Pekerjaansaatini : ( ) pelajar/mahasiswa
( )pegawainegeri
( )pegawaiswasta
( )buruh
( )pedagang
( )tidakbekerja

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima
dalam pelayanan pada kolom : 1. Sangattidakpuas 2. Tidakpuas 3. Cukuppuas 4.
Puas 5. Sangatpuas

1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan diloket?

1. Sangat tidakpuas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli

Umum?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas
3. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

4. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam

mendapatkan pelayanan?
1.Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2.Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

5. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

6. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli

umum?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

7. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

8. Bagaimana menurut Anda biaya di Balai Pengobatan/Poli umum?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

9. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang

anda dapatkan?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas
10. Bagaimana pendapatAndatentangwaktupelayanan di
BalaiPengobatan/PoliUmum?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

11. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai
keinginan?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

12. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai

pengobatan/ Poli umum?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

13. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai

pengobatan/PoliUmum?
1. Sangat tidak puas 3. Cukuppuas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

14. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang

tunggu balai pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

15. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

16. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

17. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas
18.Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

19.Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

20.Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat pelayanan dengan

keberadaan satpam?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

21.Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan penitipan kendaraan?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

22.Bagaimana pendapat anda tentang penampilan tenagamedis rapih dan

bersih?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

23.Menurut anda Puskesmas memiliki peralatan yang lengkap?

1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

24.Apakah perawat memberitahu jenis penyakit secara lengkap, cara perawatan

dan cara minum obat?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas

25.Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang di derita serta memberikan

solusi dalam konsultasi?
1. Sangat tidak puas 3. Cukup puas
2. Tidak puas 4. Puas 5. Sangat Puas