LAPORAN KASUS KELOLAAN PEMINATAN

MINGGU KE 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN (NIDDM + CHF) BERDASARKAN MODEL
KONSEP TEORI DOROTHEA E. OREM DI RUANG
ABU DZAR ATAS RUMAH SAKIT ISLAM
JAKARTA SUKAPURA

Oleh
Rizkan Halalan Djafar
NPM. 2017980016

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
2018

1
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. B MENGGUNAKAN PENDEKATAN
TEORI ”SELF CARE” OREM DI RUANG ABU DZAR 2
RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA
I. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Data Dasar (Basic Conditioning Factor)
a. Biodata Pasien
1) Nama Klien : Tn. B
2) Usia : 59 tahun
3) Tanggal lahir : 3 Desember 1959
4) Agama : Islam
5) Jenis kelamin : Laki-laki
6) Alamat : Jl. Tipar Cakung RT 04 RW 008 No. 54
7) Pendidikan : SMA
8) Pekerjaan : Pensiunan
9) Status Perkawinan : Menikah
10) Nomor Rekam Medis: 246230
11) Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
12) Tanggal Pengkajian : 28 November 2018 Jam : 10.00 WIB
13) Diagnosa medis : NIDDM + dyspnoe + chest pain + CHF + VES
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Sesak Nafas
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sesak nafas sejak pagi hari sekitar jam 10.00 WIB sebelum
masuk rumah sakit pada tanggal 26 November 2018. Klien masuk UGD RS
Islam Jakarta Sukapura pada tanggal 26 November 2018 jam 14.00 WIB.
Sebelumnya 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien juga merasa sesak dan
di bawa ke RS Harapan Kita. Disana klien tidak dirawat inap melainkan
mendapatkan pelayanan selama ± 7 jam dan dipulangkan. Klien masuk ke

2
 ruangan Abu Dzar 2 pada tanggal 26 November 2018 pukul 16.00 WIB. Pada
saat dikaji klien mengeluh nyeri di kaki kiri.
3) Riwayat kesehatan (RPD/RPK)
Klien memiliki riwayat DM sejak ± 4 tahun yang lalu. Setelah klien
didiagnosis menderita DM, selang 8 bulan sesudahnya klien di diagnosis
menderita penyakit jantung, berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan
kardiomegali dan sejak saat itu klien sering mengalami sesak nafas.
4) Riwayat psikososial
Klien bisa berinteraksi dengan orang lain meski tidak banyak berbicara karena
sesak nafas yang dirasakan. Klien sudah mengetahui penyakit yang di derita,
dan berharap bahwa dirinya bisa sembuh dari sakit yang di derita dan terus
berusaha menjalani perawatan dan berdoa untuk kesembuhan.

3
 2. Pengkajian Sistem Pernapasan dengan Pendekatan Model Teori Orem

Kebutuhan Dasar Self Care Agency

Kebutuhan Perawatan Diri
Manusia menurut Masalah Keperawatan
Abilities Limitation Menurut Orem
Dorothea Orem
Pemenuhan Sesak Partially Compensatory System  Gangguan pertukaran gas
Kebutuhan Oksigen □ Pernafasan 16 – 22 x / mnt 1. Gejala sesak timbul : Orthopnea (ketika  Ketidakefektifan pola nafas
(eupnea) pasien berbaring atau tidur) dan Ketika  Penurunan curah jantung
□ Irama : teratur aktifitas sedang
□ Bunyi nafas normal 2. Penanggulangan sesak
□ TD dalam rentang normal Pengaturan posisi : semifowler dan istirahat
□ Nadi dalam rentang 3. Riwayat penyakit dahulu : Klien memiliki
normal, irama reguler, riwayat DM sejak ± 4 tahun yang lalu.
intensitas kuat Setelah klien didiagnosis menderita DM,
□ Suhu dalam rentang selang 8 bulan sesudahnya klien di diagnosis
normal menderita penyakit jantung, berdasarkan
□ Tidak menggunakan otot hasil pemeriksaan didapatkan kardiomegali
bantu pernafasan dan sejak saat itu klien sering mengalami
□ Tidak menggunakan alat sesak nafas.
bantu untuk bernafas 4. Merokok : Ya
□ Tidak ada retraksi dinding 5. Konsumsi alkohol : Tidak
dada 6. Batuk produktif : Tidak
□ CRT <2,5 detik
□ Tidak Ada Clubbing Nyeri Dada : tidak ada
Finger Pemeriksaan Fisik :
□ JVP < 3 cm TTV :
□ Tidak ada edema TD : 130/90 x/menit
esktremitas RR : 24 x/menit
□ Tidak ada asites Nadi radial : 88 x/menit
□ Kesadaran compos mentis - Irama : Reguler
□ Ekspansi dada simetris - Intensitas : Kuat
□ Taktil fremitus kuat SB : 36,10C
□ Saturasi O2 >95%
Jantung
1. Inspeksi
- Bentuk prekordium : Cekung
- Denyutan nadi pada dada :Tidak
terlihat

4
2. Palpasi
- Ictus Cordis : Teraba
Jika teraba : Kuat angkat
Posisi Ictus cordis : ICS 5 axilla
anterior kanan
- Palpitasi : Tidak
- Getaran/Thrill : Tidak
3. Perkusi
- Batas kiri Jantung : ICS 2 sternal kiri
- Batas kanan Jantung : ICS 2 sternal
kanan
4. Auskultasi
- Bunyi Jantung I (S1) : Kuat
- Bunyi Jantung II (S2) : Kuat
- Bunyi jantung tambahan pada sistol :
Tidak
- Bunyi jantung tambahan pada diastol :
Tidak
- Murmur : Tidak

Paru
1. Inspeksi
- Frekuensi RR : 24 x/menit (Takipnea)
- Irama : Teratur
- Bentuk dada : normal
- Pernafasan cuping hidung : Tidak
- Retraksi otot bantu nafas : Tidak
- Sianosis di dada : Tidak
- JVP : 5+2 cm
2. Palpasi
- Ekspansi dada :Simetris
- Taktil Fremitus : Kuat
3. Perkusi : Redup / dullness
4. Auskultasi
Ronchi kering : +/-

Lainnya
 CRT : > 2,5 detik
 Clubbing finger : tidak ada

5

Pemenuhan
kebutuhan cairan □ Output cairan : 0,5 – 1 cc/
kg BB/ jam
□ Pitting Edema ( - )
□ Mukosa bibir lembab
□ CRT < 2,5 detik
□ Turgor kulit kembali
cepat
□ Akral hangat
 Edema ekstremitas atas/ ekstremitas bawah :
pitting edema tidak ada
 Sinkop : tidak
 Penurunan kesadaran : tidak
 Lemah : Ya
 Tonus otot :
5555 5555
5555 5555
 Klaudikasio intermitten : tidak ada
Pemeriksaan Penunjang :
 EKG tanggal 26 November 2018
Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age determined
Possible left ventricular hyperthrophy
 Laboratorium
Hb : 19 g/dl (13,7-17.5)
Leukosit : 5,60 103/µl (4,23-9,07)
Hematokrit : 55,2 % (40,1-51)
Trombosit : 260 103/µl (163-337)
 Batuk produktif : tidak ada Supportif dan Edukatif Penurunan curah jantung
 Asupan cairan terakhir : minum 1000 cc/24
jam
 Kebutuhan cairan normal :
BB : 68 kg, cairan normal 2040 cc/24 jam
 Jenis cairan : air putih
 Output cairan :
Urine : 68 cc/jam = 816 cc/24 jam
IWL : 42,5 cc/jam = 1020 cc/24 jam
Feses : 50 cc/24 jam
Total output : 1886 cc
 Balance cairan = input-output : 1000 – 1886
cc = -886 cc
 Asupan garam : ± 1 ujung sendok teh per hari
Inspeksi
6

Pemenuhan  IMT dalam batas normal
Kebutuhan Nutrisi  LLA dalam batas normal
 Turgor kulit baik
 Hb HT Albumin dalam
batas normal
 Konjungtiva tidak anemis
 Mukosa bibir lembab
 Mampu memenuhi
kebutuhan nutrisi
 Muntah : tidak ada
 TB : 168 cm BB : 68 Kg
 Mukosa bibir : Kering
 Minum dengan bantuan : (-)
 Edema ekstremitas atas/ ekstremitas bawah :
pitting edema tidak ada
Palpasi
 Posisi ictus cordis : ICS 5
 Turgor kulit kembali lambat : tidak ada
 Akral dingin : tidak, akral teraba hangat
Perkusi
 Shiffting dullness di abdomen : tidak ada
 Shifting dullness di paru : ada
Auskultasi
 Ronchi di seluruh lapang paru : ronchi di
paru kanan
 Bunyi paru menjadi lebih kasar : tidak ada
 S3 : tidak ada
 S4 : tidak ada
Asupan makanan terakhir : pemenuhan nutrisi Supportif dan Edukatif Tidak ditemukan masalah
Diit jantung III dengan 1700 kal, kesulitan
menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu
nutrisi tidak ada
 Nafsu makan : Menurun
 Frekuensi makan/hari : 3x/hari
 Porsi Makan :Tidak habis, hanya ½ porsi
dihabiskan
 Mual : tidak ada
BB turun : 5 Kg
IMT : 24 (berat badan normal)
 Kuku jari menebal
Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi
- Rambut : bersih
- Kulit : bersih
- Mata : konjungtiva anemis (-)
- Makan dengan bantuan : tidak
7

Eliminasi □ BAB 1 – 2 x/ hari
□ BAK 0,5 – 1 cc/ Kg BB /
jam
□ Tidak ada gangguan pola
berkemih
□ Tidak ada gangguan pola
BAB
□ Tidak menggunakan alat
bantú eliminasi
 Lemah
 Tonus otot :
5555 5555
5555 5555
2. Palpasi : tidak ada benjolan, nyeri tekan pada
kuadran kanan bawah
3. Perkusi : pekak
4. Auskultasi : Bising usus : 5 x/menit
Pemeriksaan Penunjang :
 GDS tanggal 26 November 2018 jam 00.00
 GDS tanggal 27 November 2018jam 06.00
214 mg/dl
 Sliding scale glukosa darah setiap 6 jam
(kelipatan 5 UI)
Bowel Supportif dan Edukatif : □ Tidak ditemukan masalah
1. Frekuensi BAB : 1 x/hari
2. Jumlah : dalam batas normal
3. Warna :dalam batas normal.
4. Konsistensi : lembek
5. Bau : bau khas
6. Darah : (-)
7. Lendir : (-)
Penggunaan Alat Bantu : Tidak
Apakah ada keluhan yang berhubungan dengan
eliminasi bowel : Diare / konstipasi /
inkontinensia bowel/ Nyeri / lemah: tidak ada
Palpasi abdomen: ukuran hepar, lien, adakah nyeri
tekan/nyeri lepas di abdomen:
Bladder
1. Kebiasaan Berkemih : 3-4 x
2. Pola Berkemih : normal
3. Frekuensi berkemih : 3 x/hari
4. Jumlah urin : 816 cc
5. Warna Urin : kuning
6. Bau : khas
8

Pemeliharaan □ Mampu melakukan
Aktifitas mobilisasi dan aktivitas
tanpa keluhan nyeri dan
sesak
□ Tonus otot : 5
□ Tidak ada perubahan nadi
setelah aktifitas
□ Tidak ada perubahan nafas  Klien terkadang berhenti beraktifitas karena
setelah aktifitas
□ Tidak ada perubahan sistol
dan diastol
□ Mampu naik-turun tempat
tidur
□ Mampu ambulasi dan
berjalan sendiri
□ Mampu mengambil makan
dan minum sendiri
Pemeliharaan □ Tidak ada perubahan pola
Istirahat - Tidur tidur
□ Terpenuhinya kebutuhan
istirahat tidur
□ Jam Tidur 4-8 Jam
□ Perasaan Segar Setelah
Bangun Tidur
Penggunaan alat bantu :
Tidak
Apakah ada keluhan yang berhubungan dengan
eliminasi bladder : oliguria / poliuria / disuria /
inkontisensia urine / lemah :
Tidak ada
Produksi keringat : meningkat

Klien beraktifitas di rumah saja, tidak bekerja Supportif dan Edukatif □ Intoleransi aktivitas

Klien mudah lelah jika melakukan aktifitas
baik ringan, sedang, maupun berat sekalipun.
 Klien juga sering merasa sesak saat
beraktifitas baik ringan, sedang, maupun berat
sekalipun
lelah dan sesak
 Klien tidak memakai oksigen
 Klien mengeluh nyeri di kaki kiri
Pemeriksaan Fisik
 Keletihan
 Sesak saat beraktivitas
 Edema ekstremitas : tidak ada
 Hipotensi postural : tidak ada
 Sinkop tidak ada
 Tonus otot :
5555 5555
5555 5555
 Tidur malam 6-7 jam
 Tidur menggunakan 2 bantal
Pemeriksaan Penunjang
 EKG tanggal 26 November 2018
9
 Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age determined
Possible left ventricular hyperthrophy
Pemeliharaan □ Tidak mengalami  Klien menerima keadaannya sat ini, dan Supportif dan Edukatif Tidak ditemukan masalah
keseimbangan antara hambatan dan klien menerima sakitnya
kesendirian dan gangguan dalam
 Kondisi klien saat ini tidak mempengaruhi
interaksi sosial berkomunikasi
□ Dapat menjawab interaksi dengan orang lain termasuk tim
pertanyaan dengan medis yang merawat klien seperti dokter,
baik dan sesuai perawat.

Pencegahan bahaya □ Tidak menunjukkan □ Klien menerima kondisi sakitnya saat ini □ Wholly Compensatory Tidak ditemukan masalah
bagi kehidupan penurunan kemampuan □ Klien dapat beribadah di rumah sakit walupun System :
manusia, fungsi persepsi sensori hanya di tempat tidur seperti berdoa dan Klien mengalami stress
manusia, dan (penglihatan, raba dll) berzikir demi kesembuhannya. □ Partially Compensatory
kesejahteraan □ Tidak mengalami System :
manusia gangguan dalam Klien tidak menerima
melakukan ibadah keadaanya
□ Mendapatkan menjalankan □ Supportif dan Edukatif :
ibadah dengan optimal Mekanisme koping klien tidak
maksimal

10
1. Developmental Self Care Requisites
a. Memelihara lingkungan untuk proses penyembuhan : Aktifitas sehari-hari seperti
makan dibantu oleh istirinya, mandi masih dibantu. BAK dan BAB juga masih
dibantu oleh istrinya karena klien lemah, klien mengikuti instruksi dokter dan
perawat untuk menunjang proses penyembuhan; misalnya minum obat dan
mobilisasi.
b. Pencegahan terhadap kondisi yang mengancam perkembangan normal : Klien
mengatakan memahami tentang faktor-faktor yang menyebabkan penyakit jantung
seperti yang diderita klien saat ini.

2. Health Deviation Self Care Requisites

a. Kepatuhan pada terapi medis : Klien mengikuti instruksi yang diberikan oleh dokter
selama di rumah sakit, baik keperawatan, maupun medis. Termasuk untuk minum
obat. Melakukan serangkaian pemeriksaan laboratorium, rontgen dan lain-lain.
b. Kesadaran pasien terhadap pentingnya pengobatan yang dilakukan : Pasien menyadari
tentang pentingnya melakukan pengobatan untuk penyembuhan proses penyakitnya.
c. Modifikasi citra diri untuk menggabungkan perubahan status kesehatan : Klien
menerima penyakit dan perawatan selama di RS dengan baik, namun klien belum
mampu menerapkan gaya hidup yang sehat sesuai dengan kondisi penyakitnya. Klien
mulai beradaptasi dengan kondisi penyakitnya. Klien tidak mengalami masalah
dengan konsep dirinya.
d. Penyesuaian gaya hidup untuk mengakomodasi perubahan dalam status kesehatan dan
terapi medis : Klien menerima kondisinya. Respon keluarga sangat kooperatif
memberikan semangat pada klien untuk menyesuaikan dengan adanya keterbatasan
dalam memenuhi self care. Klien dapat beradaptasi dengan rasa sesaknya. Untuk
program pengobatan selama di RS klien merasakan masih belum ada perubahan gaya
hidup yang berarti karena jika di RS klien tidak banyak melakukan aktivitas dan lebih
banyak berbaring di tempat tidur.
e. Mencari bantuan medis ketika terjadi perubahan kesehatan : Klien memutuskan ke
rumah sakit supaya kondisi membaik, tidak sakit-sakitan supaya bisa beraktifitas
seperti semula

11
 PEMBAHASAN
Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. B berdasarkan model konsep Dorothea
E. Orem didapat bahwa self care agency klien pada universal self care kebutuhan
oksigen dan kebutuhan aktifitas mengalami limitation, sehingga klien membutuhkan
self care defisit dalam menyelesaikan masalah keperawatan dalam gangguan
pertukaran gas, penurunan curah jantung dan intoleransi aktifitas. Dimana pada
masalah keperawatan :
 Gangguan pertukaran gas, klien membutuhkan bantuan perawat sebagian
(Partially compensatory system) dikarenakan klien mengalami sesak nafas dan
walaupun klien sudah diberikan (Supportif dan Edukatif) dalam pengaturan posisi
klien sudah semi fowler tetapi klien tetap membutuhkan therapi O2 via nasal
canul 2 liter/menit.
 Penurunan curah jantung, klien membutuhkan bantuan perawat sebagian
(Partially compensatory system) dalam tindakan perawatan kegagalan jantung.
 Intoleransi aktifitas, klien membutuhkan bantuan perawat minimal dimana klien
membutuhkan informasi mengenai perawatan diri dan dalam melakukan
aktifitas ketika sakit.

3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 26 November 2018)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin 19 g/dl 13,7 – 17,5
Hematokrit 55,2 % 40,1 – 51
Leukosit 5,60 103/µl 4,23- 9,07
Jumlah Trombosit 260 103/µl 163 - 337

4. Terapi pengobatan
Waktu
Nama Obat Dosis Via Indikasi
Pemberian
Tiaryt 2x1 oral Pukul Mengandung amiodaron HCl
06.00 dan yang di indikasikan untuk
18.00 menekan dan mencegah
terjadinya aritmia ventrikuler
dan supraventrikuler yang
membahayakan jiwa, termasuk
takikardi ventrikel dengan
hemodinamik yang tidak stabil
atau ventrikel fibrilasi. Menekan
dan mencegah refraksi aritmia
supraventrikuler

12
Spironolacton 2 x 25 oral Pukul Merupakan kelompok obat
mg 06.00 dan antagonis aldosterone diuretik
18.00 yang di indikasikan untuk
mengatasi penimbunan cairan/
edema gagal jantung. Juga untuk
mencegah penimbunan cairan di
dalam tubuh dengan
meningkatkan jumlah urine yang
di produksi oleh ginjal.
Asam mefenamat 2 x 500 oral Pukul Termasuk non-steroid anti-
mg 06.00 dan inflammatory drug (NSAID)
18.00 yang bekerja menghambat
pembengkakan, nyeri, kekakuan,
dan demam. Obat ini
diindikasikan untuk penderita
nyeri ringan sampai sedang dan
penyakit dengan peradangan.
Obat ini diberikan pada Tn. B
untuk menurunkan nyeri pada
kaki kirinya
Diazepam 1x5 oral Pukul Diazepam adalah salah satu jenis
mg 00.00 obat benzodiazepine yang dapat
memengaruhi sistem saraf otak
dan memberikan efek penenang.
Diazepam bekerja dengan cara
mempengaruhi neurotransmiter,
yang berfungsi memancarkan
sinyal ke sel otak. Obat ini
digunakan untuk mengatasi
gangguan kecemasan, insomnia.
Dexamethasone 3x1 Injeksi Pukul Dexamethasone merupakan
amp 5 intravena 09.00, kelompok obat kortikosteroid.
mg 17.00 dan Obat ini bekerja dengan cara
01.00 mencegah pelepasan zat-zat di
dalam tubuh yang menyebabkan
peradangan.
Metformin 3x1 Oral Pukul Meftormin merupakan obat anti
09.00, diabetik. Obat ini dibuat dari
17.00 dan turunan biguanida yang
01.00 memiliki substitusi rangkap
yaitu dimetilbiguanid
hidroklorida. Obat ini bekerja
dengan cara menghambat proses
glukoneogenesis hati, sehingga
tidak terjadi pembentukan gula
dalam hati. Dengan cara
kerjanya tersebut, maka obat ini
dapat menurunkan kadar gula
darah tanpa meningkatkan
sekresi insulin.

13
 5. Hasil pemeriksaan penunjang :
 EKG tanggal 26 November 2018
Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age determined
Possible left ventricular hyperthrophy

 Sliding scale glukosa darah setiap 6 jam (kelipatan 5 UI)

GDS tanggal 26 November 2018 jam 00.00
GDS tanggal 27 November 2018 jam 06.00 214 mg/dl

ANALISA DATA

SELF CARE
DATA ETIOLOGI MASALAH
DEMAND
DS : Edema paru, Gangguan Mempertahankan
 Klien mengatakan sesak nafas. penurunan Pertukaran Gas pertukaran gas yang
Gejala sesak timbul : Orthopnea kemampuan difusi adekuat
(ketika pasien berbaring atau
tidur) dan ketika aktifitas
sedang
 Klien mengatakan bila sesak
timbul maka penanggulangan
sesak yang dilakukan yaitu
pengaturan posisi : semifowler
dan istirahat
DO :
 Pemeriksaan Fisik :
TTV :
TD : 130/90 x/menit
RR : 24 x/menit
Nadi radial : 88 x/menit
- Irama : Reguler
- Intensitas : Kuat
SB : 36,10C
Jantung
Inspeksi
 Bentuk prekordium : Cekung
 Denyutan nadi pada dada :Tidak
terlihat
Palpasi
 Ictus Cordis : Teraba

14
 Jika teraba : Kuat angkat
Posisi Ictus cordis : ICS 5
axilla anterior kanan
 Palpitasi : Tidak
 Getaran/Thrill : Tidak
Perkusi
 Batas kiri Jantung : ICS 2
sternal kiri
 Batas kanan Jantung : ICS 2
sternal kanan
Auskultasi
 Bunyi Jantung I (S1) : Kuat
 Bunyi Jantung II (S2) : Kuat
 Bunyi jantung tambahan pada
sistol : Tidak
 Bunyi jantung tambahan pada
diastol : Tidak
 Murmur : Tidak

Paru
Inspeksi
 Frekuensi RR : 24 x/menit
(Takipnea)
 Irama : Teratur
 Bentuk dada : normal
 Pernafasan cuping hidung :
Tidak
 Retraksi otot bantu nafas : Tidak
 Sianosis di dada : Tidak
 JVP : 5+2 cm
Palpasi
 Ekspansi dada :Simetris
 Taktil Fremitus : Kuat
Perkusi : Redup / dullness
Auskultasi : Ronchi kering : +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 EKG tanggal 26 November
2018
Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age
determined
Possible left ventricular
hyperthrophy
Laboratorium tanggal 26
November 2018
Hb : 19 g/dl (13,7-17.5)

15
 Leukosit : 5,60 103/µl (4,23-
9,07)
Hematokrit : 55,2 % (40,1-51)
Trombosit : 260 103/µl (163-
337)
DS : Penurunan pompa Penurunan curah Mempertahankan
 Klien mengatakan sesak nafas. daya jantung jantung curah jantung yang
Gejala sesak timbul : Orthopnea adekuat
(ketika pasien berbaring atau
tidur) dan ketika aktifitas
sedang
 Klien mengatakan bila sesak
timbul maka penanggulangan
sesak yang dilakukan yaitu
pengaturan posisi : semifowler
dan istirahat
DO :
 TTV :
TD : 130/90 x/menit
RR : 24 x/menit
Nadi radial : 88 x/menit
- Irama : Reguler
- Intensitas : Kuat
SB : 36,10C

Jantung
Inspeksi
 Bentuk prekordium : Cekung
 Denyutan nadi pada dada :Tidak
terlihat
Palpasi
 Ictus Cordis : Teraba
Jika teraba : Kuat angkat
Posisi Ictus cordis : ICS 5
axilla anterior kanan
 Palpitasi : Tidak
 Getaran/Thrill : Tidak
Perkusi
 Batas kiri Jantung : ICS 2
sternal kiri
 Batas kanan Jantung : ICS 2
sternal kanan
Auskultasi
 Bunyi Jantung I (S1) : Kuat
 Bunyi Jantung II (S2) : Kuat
 Bunyi jantung tambahan pada
sistol : Tidak
 Bunyi jantung tambahan pada
diastol : Tidak

16
  Murmur : Tidak
Pemeriksaan penunjang :
 EKG tanggal 26 November
2018
Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age
determined
Possible left ventricular
hyperthrophy
 Laboratorium tanggal 26
November 2018
Hb : 19 g/dl (13,7-17.5)
Leukosit : 5,60 103/µl (4,23-
9,07)
Hematokrit : 55,2 % (40,1-51)
Trombosit : 260 103/µl (163-
337)
DS : Ketidakseimbangan Intoleransi Toleransi terhadap
 Klien beraktifitas di rumah saja, antara suplai aktifitas aktifitas
tidak bekerja oksigen dengan
kebutuhan
 Klien mudah lelah jika
melakukan aktifitas baik ringan,
sedang, maupun berat sekalipun.
 Klien juga sering merasa sesak
saat beraktifitas baik ringan,
sedang, maupun berat sekalipun
 Klien terkadang berhenti
beraktifitas karena lelah dan
sesak
 Klien tidak memakai oksigen
 Klien mengeluh nyeri di kaki kiri
DO :
Pemeriksaan Fisik
 Keletihan
 Sesak saat beraktivitas
 Edema ekstremitas : tidak ada
 Hipotensi postural : tidak ada
 Sinkop tidak ada
 Tonus otot :
5555 5555
5555 5555

17
II. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru, penurunan kemampuan
difusi yang ditandai dengan
DS :
 Klien mengatakan sesak nafas. Gejala sesak timbul : Orthopnea (ketika pasien
berbaring atau tidur) dan ketika aktifitas sedang
 Klien mengatakan bila sesak timbul maka penanggulangan sesak yang
dilakukan yaitu pengaturan posisi : semifowler dan istirahat
DO :
 Pemeriksaan Fisik :
TTV :
TD : 130/90 x/menit
RR : 24 x/menit
Nadi radial : 88 x/menit
- Irama : Reguler
- Intensitas : Kuat
SB : 36,10C
Jantung
Inspeksi
 Bentuk prekordium : Cekung
 Denyutan nadi pada dada :Tidak terlihat
Palpasi
 Ictus Cordis : Teraba
Jika teraba : Kuat angkat
Posisi Ictus cordis : ICS 5 axilla anterior kanan
 Palpitasi : Tidak
 Getaran/Thrill : Tidak
Perkusi
 Batas kiri Jantung : ICS 2 sternal kiri
 Batas kanan Jantung : ICS 2 sternal kanan
Auskultasi
 Bunyi Jantung I (S1) : Kuat
 Bunyi Jantung II (S2) : Kuat

18
  Bunyi jantung tambahan pada sistol : Tidak
 Bunyi jantung tambahan pada diastol : Tidak
 Murmur : Tidak

Paru
Inspeksi
 Frekuensi RR : 24 x/menit (Takipnea)
 Irama : Teratur
 Bentuk dada : normal
 Pernafasan cuping hidung : Tidak
 Retraksi otot bantu nafas : Tidak
 Sianosis di dada : Tidak
 JVP : 5+2 cm
Palpasi
 Ekspansi dada :Simetris
 Taktil Fremitus : Kuat
Perkusi : Redup / dullness
Auskultasi : Ronchi kering : +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 EKG tanggal 26 November 2018
Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age determined
Possible left ventricular hyperthrophy
 Laboratorium tanggal 26 November 2018
Hb : 19 g/dl (13,7-17.5)
Leukosit : 5,60 103/µl (4,23-9,07)
Hematokrit : 55,2 % (40,1-51)
Trombosit : 260 103/µl (163-337)
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Penurunan pompa daya jantung
yang ditandai dengan
DS :

19
 Klien mengatakan sesak nafas. Gejala sesak timbul : Orthopnea (ketika pasien
berbaring atau tidur) dan ketika aktifitas sedang
 Klien mengatakan bila sesak timbul maka penanggulangan sesak yang
dilakukan yaitu pengaturan posisi : semifowler dan istirahat
DO :
 TTV :
TD : 130/90 x/menit
RR : 24 x/menit
Nadi radial : 88 x/menit
- Irama : Reguler
- Intensitas : Kuat
SB : 36,10C
Jantung
Inspeksi
 Bentuk prekordium : Cekung
 Denyutan nadi pada dada :Tidak terlihat
Palpasi
 Ictus Cordis : Teraba
Jika teraba : Kuat angkat
Posisi Ictus cordis : ICS 5 axilla anterior kanan
 Palpitasi : Tidak
 Getaran/Thrill : Tidak
Perkusi
 Batas kiri Jantung : ICS 2 sternal kiri
 Batas kanan Jantung : ICS 2 sternal kanan
Auskultasi
 Bunyi Jantung I (S1) : Kuat
 Bunyi Jantung II (S2) : Kuat
 Bunyi jantung tambahan pada sistol : Tidak
 Bunyi jantung tambahan pada diastol : Tidak
 Murmur : Tidak
Pemeriksaan penunjang :
 EKG tanggal 26 November 2018

20
 Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age determined
Possible left ventricular hyperthrophy
 Laboratorium tanggal 26 November 2018
Hb : 19 g/dl (13,7-17.5)
Leukosit : 5,60 103/µl (4,23-9,07)
Hematokrit : 55,2 % (40,1-51)
Trombosit : 260 103/µl (163-337)
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan yang ditandai dengan
DS :
 Klien beraktifitas di rumah saja, tidak bekerja
 Klien mudah lelah jika melakukan aktifitas baik ringan, sedang, maupun
berat sekalipun.
 Klien juga sering merasa sesak saat beraktifitas baik ringan, sedang, maupun
berat sekalipun
 Klien terkadang berhenti beraktifitas karena lelah dan sesak
 Klien tidak memakai oksigen
 Klien mengeluh nyeri di kaki kiri
DO :
Pemeriksaan Fisik
 Keletihan
 Sesak saat beraktivitas
 Edema ekstremitas : tidak ada
 Hipotensi postural : tidak ada
 Sinkop tidak ada
 Tonus otot :
5555 5555
5555 5555

21
 PEMBAHASAN

Berdasarkan kasus pada Tn. B di atas setelah dilakukan pengkajian keperawatan dengan
menggunakan pendekatan teori self care Dorothea E. Orem dan dirumuskan analisa data maka
didapatkan diagnosa keperawatan di antaranya sebagai berikut :
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru, penurunan kemampuan difusi
Diabetes mellitus yang diderita Tn. B lama-kelamaan menyebabkan kerusakan pada
pembuluh darah sehingga membuat pembuluh darah mengalami perubahan struktur.
Akibatnya terjadi penyumbatan pembuluh darah atau vasokonstriksi, vasokonstriksi
menyebabkan aliran darah ke jantung terhambat dan sirkulasi terganggu. Menyebabkan
peningkatan afterload sehingga cardiac output menurun. Akibatnya kebutuhan akan O2 ke
sel mengalami peningkatan, keadaan ini menyebabkan jantung mengalami peningkatan
beban kerja. Beban ventrikel kiri menjadi meningkat, hingga berakibat ventrikel kiri
mengalami hipertrofi dan dilatasi otot. Darah yang refluks menyebabkan beban atrium kiri
meningkat dan lama kelamaan otot atrium kiri dan ventrikel kiri meningkat sehingga
menyebabkan jantung mengalami kegagalan mekanisme pemompaan. Kegagalan
mekanisme pemompaan ini meningkatkan tekanan vena pulmonal, kemudian tekanan
kapiler pun meningkat dan terjadi peningkatan tekanan hidrostatik tekanan kapiler paru
dan lebih besar di bandingkan dengan tekanan di ruang interstisial. Akibat peningkatan
tekanan di kapiler paru, ruang interstisial mengalami edema sehingga cairan di ruang
intrstisail menembus epitel alvelolus. Sehingga jumlah O2 berkurang di dalam alveoli
akibat alveoli dibanjiri cairan. Akibatnya terjadi penurunan kemampuan difusi O2 dari
kapiler ke alveoli dan CCO2 dari alveoli ke kapiler. Kurangnya jumlah O2 mengakibatkan
tubuh mengalami kompensasi dengan meningkatkan inspirasi unntuk memeneuhi
keadekuatan O2 sehingga Tn. B mengalami sesak nafas. Di buktikan dengan Tn. B
mengalami sesak nafas, RR 24 x/menit, sesak dirasakan ketika beraktifitas dan berbaring
yang menunjukkan bahwa alveoli oleh Tn. B sudah dibanjiri cairan.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Penurunan pompa daya jantung. Diabetes
melitus yang diderita Tn. B lama-kelamaan menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah
sehingga membuat pembuluh darah mengalami perubahan struktur. Akibatnya terjadi
penyumbatan pembuluh darah atau vasokonstriksi, vasokonstriksi menyebabkan aliran
darah ke jantung terhambat dan sirkulasi terganggu. Menyebabkan peningkatan afterload
sehingga cardiac output menurun. Hal ini dibuktikan dengan hasil pemeriksaan EKG.

22
 Kesan : Sinus rythm with PVC (s), Possible left atrial abnormality, Extensive infarct-age
determined, Possible left ventricular hyperthrophy
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan
Diabetes mellitus yang diderita Tn. B lama-kelamaan menyebabkan kerusakan pada
pembuluh darah sehingga membuat pembuluh darah mengalami perubahan struktur.
Akibatnya terjadi penyumbatan pembuluh darah atau vasokonstriksi, vasokonstriksi
menyebabkan aliran darah ke jantung terhambat dan sirkulasi terganggu. Menyebabkan
peningkatan afterload sehingga cardiac output menurun. Akibatnya kebutuhan akan O2 ke
sel mengalami peningkatan, keadaan ini menyebabkan jantung mengalami peningkatan
beban kerja. Beban ventrikel kiri menjadi meningkat, hingga berakibat ventrikel kiri
mengalami hipertrofi dan dilatasi otot. Darah yang refluks menyebabkan beban atrium kiri
meningkat dan lama kelamaan otot atrium kiri dan ventrikel kiri meningkat sehingga
menyebabkan jantung mengalami kegagalan mekanisme pemompaan. Terjadi gagal
jantung kiri. Keadaan ini menyebabkan cardiac output semakin menurun dan suplai darah
dan oksigen serta nutrisi ke perifer semakin menurun sehingga prpses pembentukan energi
melalui katabolisme terganggu sehingga muncul keluhan Tn. B merasa lemah.

23
III. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Nursing Out Come ( NOC ) Nursing Intervention (NIC)
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru, NOC Airway Management
penurunan kemampuan difusi yang ditandai dengan  Respiratory status : Gas 1) Berikan pasien posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
DS : exchange 2) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Klien mengatakan sesak nafas. Gejala sesak timbul :  Respiratory status : ventilation 3) Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
Orthopnea (ketika pasien berbaring atau tidur) dan ketika  Vital sign status 4) Monitor respirasi dan status O2
aktifitas sedang Setelah dilakukan tindakan 5) Lanjutkan pemberian terapi kanul oksigen 2 l/menit
 Klien mengatakan bila sesak timbul maka penanggulangan keperawatan selama 3 hari pasien Respiratory Monitoring
sesak yang dilakukan yaitu pengaturan posisi : semifowler menunjukkan pertukaran gas 1) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
dan istirahat adekuat dibuktikan dengan kriteria 2) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
DO : hasil : tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Pemeriksaan Fisik :  Mendemonstrasikan 3) Monitor suara nafas : seperti dengkur
TTV : peningkatan ventilasi dan 4) Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi,
TD : 130/90 x/menit oksigenasi yang adekuat cheyne stokes, biot
RR : 24 x/menit  Memelihara kebersihan paru- 5) Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
Nadi radial : 88 x/menit paru dan bebas dari tanda- 6) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi
- Irama : Reguler tanda distress pernapasan dan suara tambahan
- Intensitas : Kuat  Menunjukkan jalan nafas yang
SB : 36,1 C0 paten (klien tidak merasa
Jantung tercekik, irama nafas,
Inspeksi frekuensi pernafasan dalam
 Bentuk prekordium : Cekung rentang normal, tidak ada suara
 Denyutan nadi pada dada :Tidak terlihat nafas abnormal)
Palpasi  Tanda-tanda vital dalam
 Ictus Cordis : Teraba rentang normal
Jika teraba : Kuat angkat
Posisi Ictus cordis : ICS 5 axilla anterior kanan
 Palpitasi : Tidak
 Getaran/Thrill : Tidak
Perkusi
 Batas kiri Jantung : ICS 2 sternal kiri
 Batas kanan Jantung : ICS 2 sternal kanan
Auskultasi
 Bunyi Jantung I (S1) : Kuat
 Bunyi Jantung II (S2) : Kuat

24
  Bunyi jantung tambahan pada sistol : Tidak
 Bunyi jantung tambahan pada diastol : Tidak
 Murmur : Tidak
Paru
Inspeksi
 Frekuensi RR : 24 x/menit (Takipnea)
 Irama : Teratur
 Bentuk dada : normal
 Pernafasan cuping hidung : Tidak
 Retraksi otot bantu nafas : Tidak
 Sianosis di dada : Tidak
 JVP : 5+2 cm
Palpasi
 Ekspansi dada :Simetris
 Taktil Fremitus : Kuat
Perkusi : Redup / dullness
Auskultasi : Ronchi kering : +/-
Pemeriksaan Penunjang :
 EKG tanggal 26 November 2018
Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age determined
Possible left ventricular hyperthrophy
 Laboratorium tanggal 26 November 2018
Hb : 19 g/dl (13,7-17.5)
Leukosit : 5,60 103/µl (4,23-9,07)
Hematokrit : 55,2 % (40,1-51)
Trombosit : 260 103/µl (163-337)
2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Penurunan NOC Cardiac Care
pompa daya jantung yang ditandai dengan  Cardiac pump effeectiveness 1) Evaluasi adanya nyeri dada
DS :  Circulation status 2) Catat adanya disritmia jantung
 Klien mengatakan sesak nafas. Gejala sesak timbul :  Vital sign status 3) Catat adanya tanda dan gejala kardiac output
Orthopnea (ketika pasien berbaring atau tidur) dan ketika Setelah dilakukan tindakan 4) Monitor status kardiovaskuler
aktifitas sedang keperawatan selama 3 hari pasien 5) Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung
 Klien mengatakan bila sesak timbul maka penanggulangan menunjukkan curah janntung yang 6) Monitor balance cairan
sesak yang dilakukan yaitu pengaturan posisi : semifowler adekuat dibuktikan dengan kriteria 7) Jelaskan : penggunaan, dosis, frekwensi, efek samping obat
dan istirahat hasil : 8) Lanjutkan pemberian terapi oksigen nasal kanul 2 l/menit

25
DO :  Tanda vital dalam rentang Vital sign monitoring
 TTV : normal 1) Monitor TD, suhu, nadi dan RR
TD : 130/90 x/menit  Dapat mentoleransi aktifitas,
RR : 24 x/menit tidak ada kelelahan
Nadi radial : 88 x/menit  Tidak ada edema paru,perifer
- Irama : Reguler
- Intensitas : Kuat
SB : 36,10C
Jantung
Inspeksi
 Bentuk prekordium : Cekung
 Denyutan nadi pada dada :Tidak terlihat
Palpasi
 Ictus Cordis : Teraba
Jika teraba : Kuat angkat
Posisi Ictus cordis : ICS 5 axilla anterior kanan
 Palpitasi : Tidak
 Getaran/Thrill : Tidak
Perkusi
 Batas kiri Jantung : ICS 2 sternal kiri
 Batas kanan Jantung : ICS 2 sternal kanan
Auskultasi
 Bunyi Jantung I (S1) : Kuat
 Bunyi Jantung II (S2) : Kuat
 Bunyi jantung tambahan pada sistol : Tidak
 Bunyi jantung tambahan pada diastol : Tidak
 Murmur : Tidak
Pemeriksaan penunjang :
 EKG tanggal 26 November 2018
Kesan :
Sinus rythm with PVC (s)
Possible left atrial abnormality
Extensive infarct-age determined
Possible left ventricular hyperthrophy
 Laboratorium tanggal 26 November 2018
Hb : 19 g/dl (13,7-17.5)
Leukosit : 5,60 103/µl (4,23-9,07)
Hematokrit : 55,2 % (40,1-51)

26
 Trombosit : 260 103/µl (163-337)
3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan NOC NIC: Toleransi aktivitas
antara suplai oksigen dengan kebutuhan yang ditandai dengan  Toleransi aktifitas 1) Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah
DS :  Perawatan diri : aktifitas penyebab dari fisik, psikis/motivasi
 Klien beraktifitas di rumah saja, tidak bekerja sehari-hari 2) Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari
 Klien mudah lelah jika melakukan aktifitas baik ringan, Setelah dilakukan tindakan 3) Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi
sedang, maupun berat sekalipun. keperawatan selama 3 hari pasien dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri
 Klien juga sering merasa sesak saat beraktifitas baik menunjukkan peningkatan 4) Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala
ringan, sedang, maupun berat sekalipun aktifitas dibuktikan dengan intoleransi aktivitas
 Klien terkadang berhenti beraktifitas karena lelah dan kriteria hasil : 5) Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi seperti
sesak  Berpartisipasi dalam aktifitas mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital
 Klien tidak memakai oksigen fisik tanpa disertai 6) Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
 Klien mengeluh nyeri di kaki kiri peningkatan tekanan darah,
DO : nadi dan RR
Pemeriksaan Fisik  Tanda-tanda vital normal
 Mampu berpindah : dengan
 Keletihan
atau tanpa bantuan alat
 Sesak saat beraktivitas
 Mampu melakukan aktifitas
 Edema ekstremitas : tidak ada
sehari-hari secara mandiri
 Hipotensi postural : tidak ada  Status respirasi : pertukaran
 Sinkop tidak ada gas dan ventilasi adekuat
 Tonus otot :
5555 5555
5555 5555

27
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/TANGGAL JAM NO CATATAN PERKEMBANGAN
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
Rabu, 28 November 10.00 1 Airway Management S:
2018 1) Berikan pasien posisi semifowler untuk memaksimalkan  Klien mengatakan sesak nafas. Gejala sesak timbul : Orthopnea
ventilasi (ketika pasien berbaring atau tidur) dan ketika aktifitas sedang
2) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Klien mengatakan bila sesak timbul maka penanggulangan sesak
3) Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. yang dilakukan yaitu pengaturan posisi : semifowler dan istirahat
4) Monitor respirasi dan status O2 O:
5) Lanjutkan pemberian terapi kanul oksigen 2 l/menit  Pemeriksaan Fisik :
Respiratory Monitoring TTV :
1) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi TD : 120/90 x/menit
2) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan RR : 22 x/menit
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Nadi radial : 82 x/menit
3) Monitor suara nafas : seperti dengkur - Irama : Reguler
4) Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kussmaul, - Intensitas : Kuat
hiperventilasi, cheyne stokes, biot SB : 360C
5) Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis) A:
6) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya Desain nursing system : Partially Compensatory System
ventilasi dan suara tambahan P:
Airway Management
1) Berikan pasien posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
2) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3) Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
4) Monitor respirasi dan status O2
5) Lanjutkan pemberian terapi kanul oksigen 2 l/menit
Respiratory Monitoring
1) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3) Monitor suara nafas : seperti dengkur
4) Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5) Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
6) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan

28
Rabu, 28 November 11.00 2 Cardiac Care S:
2018 1) Evaluasi adanya nyeri dada  Klien mengatakan sesak nafas. Gejala sesak timbul : Orthopnea
2) Catat adanya disritmia jantung (ketika pasien berbaring atau tidur) dan ketika aktifitas sedang
3) Catat adanya tanda dan gejala kardiac output  Klien mengatakan bila sesak timbul maka penanggulangan sesak
yang dilakukan yaitu pengaturan posisi : semifowler dan istirahat
4) Monitor status kardiovaskuler
DO :
5) Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung  TTV :
6) Monitor balance cairan TD : 120/90 x/menit
7) Jelaskan : penggunaan, dosis, frekwensi, efek samping obat RR : 22 x/menit
8) Lanjutkan pemberian terapi oksigen nasal kanul 2 l/menit Nadi radial : 82 x/menit
Vital sign monitoring - Irama : Reguler
1) Monitor TD, suhu, nadi dan RR - Intensitas : Kuat
SB : 360C
A:
Desain nursing system : Partially Compensatory System
P:
Cardiac Care
1) Evaluasi adanya nyeri dada
2) Catat adanya disritmia jantung
3) Catat adanya tanda dan gejala kardiac output
4) Monitor status kardiovaskuler
5) Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung
6) Monitor balance cairan
7) Jelaskan : penggunaan, dosis, frekwensi, efek samping obat
8) Lanjutkan pemberian terapi oksigen nasal kanul 2 l/menit
Vital sign monitoring
1) Monitor TD, suhu, nadi dan RR
Rabu, 28 November 12.00 3 NIC: Toleransi aktivitas S:
2018 1) Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah  Klien beraktifitas di rumah saja, tidak bekerja
penyebab dari fisik, psikis/motivasi  Klien mudah lelah jika melakukan aktifitas baik ringan, sedang,
2) Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari maupun berat sekalipun.
3) Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien  Klien juga sering merasa sesak saat beraktifitas baik ringan,
berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & sedang, maupun berat sekalipun
perawatan diri  Klien terkadang berhenti beraktifitas karena lelah dan sesak
4) Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor  Klien tidak memakai oksigen
gejala intoleransi aktivitas  Klien mengeluh nyeri di kaki kiri

29
 5) Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi DO :
seperti mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda Pemeriksaan Fisik
vital  Keletihan
6) Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi  Sesak saat beraktivitas
aktivitas  Edema ekstremitas : tidak ada
 Hipotensi postural : tidak ada
 Sinkop tidak ada
 Tonus otot :
5555 5555
5555 5555
A:
Desain nursing system : Partially Compensatory System
P:
NIC: Toleransi aktivitas
1) Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah
penyebab dari fisik, psikis/motivasi
2) Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari
3) Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi
dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri
4) Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala
intoleransi aktivitas
5) Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi seperti
mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital
6) Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI AKHIR

HARI/TANGGAL JAM NO CATATAN PERKEMBANGAN
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
Kamis, 29 November 09.00 1 Airway Management S:
2018 1) Berikan pasien posisi semifowler untuk memaksimalkan  Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas.
ventilasi O:
2) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Pemeriksaan Fisik :
3) Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. TTV :
4) Monitor respirasi dan status O2 TD : 130/90 x/menit
5) Lanjutkan pemberian terapi kanul oksigen 2 l/menit RR : 20 x/menit

30
 Respiratory Monitoring Nadi radial : 86 x/menit
1) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi - Irama : Reguler
2) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan - Intensitas : Kuat
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal SB : 360C
3) Monitor suara nafas : seperti dengkur A:
4) Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kussmaul, Desain nursing system : Partially Compensatory System
hiperventilasi, cheyne stokes, biot P:
5) Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis) Airway Management
6) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya 1) Monitor respirasi dan status O2
ventilasi dan suara tambahan 2) Lanjutkan pemberian terapi kanul oksigen 2 l/menit
Kamis, 29 November 09.30 2 Cardiac Care S:
2018 1) Evaluasi adanya nyeri dada  Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas.
2) Catat adanya disritmia jantung O:
3) Catat adanya tanda dan gejala kardiac output  TTV :
TTV :
4) Monitor status kardiovaskuler TD : 130/90 x/menit
5) Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung RR : 20 x/menit
6) Monitor balance cairan Nadi radial : 86 x/menit
7) Jelaskan : penggunaan, dosis, frekwensi, efek samping obat - Irama : Reguler
8) Lanjutkan pemberian terapi oksigen nasal kanul 2 l/menit - Intensitas : Kuat
Vital sign monitoring SB : 360C
1) Monitor TD, suhu, nadi dan RR A:
Desain nursing system : Partially Compensatory System
P:
Cardiac Care
1) Monitor status kardiovaskuler
2) Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung
3) Monitor balance cairan
4) Jelaskan : penggunaan, dosis, frekwensi, efek samping obat
Vital sign monitoring
1) Monitor TD, suhu, nadi dan RR
Kamis, 29 November 12.00 3 NIC: Toleransi aktivitas S:
2018 1) Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah  Klien beraktifitas di rumah saja, tidak bekerja
penyebab dari fisik, psikis/motivasi  Klien mudah lelah jika melakukan aktifitas baik ringan, sedang,
2) Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari maupun berat sekalipun.
 Klien juga sering merasa sesak saat beraktifitas baik ringan,
sedang, maupun berat sekalipun

31
3) Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien  Klien terkadang berhenti beraktifitas karena lelah dan sesak
berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah &  Klien tidak memakai oksigen
perawatan diri  Klien mengeluh nyeri di kaki kiri
4) Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor DO :
gejala intoleransi aktivitas Pemeriksaan Fisik
5) Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi  Keletihan
seperti mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda  Sesak saat beraktivitas
vital  Edema ekstremitas : tidak ada
6) Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi
 Hipotensi postural : tidak ada
aktivitas
 Sinkop tidak ada
 Tonus otot :
5555 5555
5555 5555
A:
Desain nursing system : Partially Compensatory System
P:
NIC: Toleransi aktivitas
1) Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi
dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri
2) Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala
intoleransi aktivitas
3) Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi seperti
mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital
4) Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas

32
33