ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE NON HEMORAGIK PADA Ny. M

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
DI RUANG UNIT STROKE
RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN

OLEH :

1. MHD. AL SYABAH
2. MHD. NAZARUDDIN SARUMPAET
3. NADIA YOLANDA HUTABARAT
4. NATANAEL SARAGIH
5. NATHASYA PUTERI ADELINA SIMANGUNSONG
6. NUR SYIFA FADHILAH
7. PATRICIA STEPHANIE SARAGIH
8. PINENSIA SIHOMBING
9. PUTRI ANNISA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN MEDSAN
2018/2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

Telah disetujui oleh pembimbing untuk dipertahankan di depan tim penguji seminar

dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK PADA

Ny. M DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER DI RUANG UNIT

STROKE RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN” Program Studi DIII Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Medan.

Pembimbing

Agustina Boru Gultom, S.Kep.,M.Kes

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

Rahmat dan Hidayah-Nya lah kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini, dalam mata

kuliah Keperawatan Gawat Darurat ini, kami banyak mendapat bantuan dan bimbingan

dari berbagai pihak. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada dosen pembimbing dan teman–teman semua yang telah membantu dalam

menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari bahwa hasil penyusunan makalah kami ini masih jauh dari

kesempurnaan, dikarenakan keterbatasan kemampuan dan pengetahuan yang kami

miliki. Untuk itu kami memerlukan saran dan kritik yang membangun untuk

menyempurnakan tugas makalah ini.

Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca semua dalam mempelajari

serta memahami tentang materi dalam makalah ini.

Medan, 20 Oktober 2019

Penulis

3
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................................. 2

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... 3
DAFTAR ISI .................................................................................................................... 4
LAPORAN PENDAHULUAN PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN
KARDIOVASKULER (STROKE NON HEMORAGIK) ............................................... 5
1. DEFENISI .................................................................................................................... 5
2. ETIOLOGI ................................................................................................................... 5
3. PATOFISIOLOGI ........................................................................................................ 6
4. MANIFESTASI KLINIS .............................................................................................. 6
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ................................................................................ 7
6. PENATALAKSANAAN ............................................................................................. 7
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
VASKULARISASI PERSARAFAN ( STROKE NON HAEMORAGIK) ................ 9
I. PENGKAJIAN ........................................................................................................... 9
II. DIAGNOSAKEPERAWATAN ............................................................................... 12
III. INTERVENSI KEPERAWATAN ........................................................................... 13
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M ................................................................. 21
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER (SNH) DI RUANGAN .... 21
USC DI RSUD DR PIRNGADI MEDAN ..................................................................... 21
A. BIODATA PASIEN ................................................................................................. 21
B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB ..................................................................... 21
C. PENGKAJIAN .......................................................................................................... 21
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN .................................................................... 26
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN ................................................... 28
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 33

4
LAPORAN PENDAHULUAN PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN
KARDIOVASKULER (STROKE NON HEMORAGIK)

1. DEFENISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak
(Sylvia A Price, 2006)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

2. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut
embolus.
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi
didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang
permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik
dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan
sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20
% oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol,
lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

5
 3. PATOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting
trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti
thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus
maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat
menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti
jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron
hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu
sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang
mengalami kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara,
emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung.
Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan
embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).

4. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi

6
 Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut
(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
b. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
c. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
d. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn
,2000 hal 292)

6. PENATALAKSANAAN
a. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

7
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pele
pasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombo
sis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler

8
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN VASKULARISASI PERSARAFAN ( STROKE NON
HAEMORAGIK)

1. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengkajian Fokus:
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran

9
 - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung
, endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus(
ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )

10
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (
kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global
/ kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:

11
 - Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak
4. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
5. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan
6. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.
7. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
8. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

12
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
a. Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
b. Kriteria hasil :
 Klien tidak gelisah
 Tidak ada keluhan nyeri kepala
 GCS 456
 Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit)
c. Rencana tindakan
1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan
perfusi jaringan otak dan akibatnya
2) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
3) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap
dua jam
4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis)
5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
d. Rasional
1) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
2) Untuk mencegah perdarahan ulang
3) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat
4) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
5) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan
potensial terjadi perdarahan ulang

13
 6) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
7) Melindungi sel-sel saraf dari kerusakan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
a. Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
b. Kriteria hasil
 Tidak terjadi kontraktur sendi
 Bertambahnya kekuatan otot
 Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
a. Rencana tindakan
1) Ubah posisi klien tiap 2 jam
2) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit
3) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5) Tinggikan kepala dan tangan
6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
b. Rasional
1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah
yang jelek pada daerah yang tertekan
2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak
a. Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
b. Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

14
 - Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat
c. Rencana tindakan
1) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau “tidak”
4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

d. Rasional
1) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
2) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
4) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
5) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
6) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
a. Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
b. Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
c. Rencana tindakan
1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah
makan
3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

15
 6)
7) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak
ketika klien dapat menelan air
8) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
9) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
10) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
d. Rasional
1) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
4) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
5) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
6) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
7) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
8) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan
nafsu makan
9) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
a. Tujuan
Klien tidak mengalami konstipasi
b. Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak

16
 - Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
c. Rencana tindakan
1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
2) Auskultasi bising usus
3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi
5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
6) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif,
suppositoria, enema)
d. Rasional
1) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
2) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
3) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi
reguler
4) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses
yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
5) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto
abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
6) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang
melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
a. Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
b. Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
c. Rencana tindakan :

17
 1) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas
2) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
3) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
4) Observasi pola dan frekuensi nafas
5) Auskultasi suara nafas
6) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

d. Rasional :
1) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
3) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
4) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
5) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
6) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
7. Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
a. Tujuan
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
b. Kriteria hasil
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
c. Rencana tindakan
1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus
dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada
jadwal yang telah direncanakan
5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc
per hari bila tidak ada kontraindikasi)

18
 d. Rasional
1) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung
kemih yang berlebih
2) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
3) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
4) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume
urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
5) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan
dan batu ginjal.

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

a. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan

diharapkan integritas kulit kembali baik / normal.

b. Kriteria Hasil :
– Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
– Tidak ada luka / lesi pada kulit
– Perfusi jaringan baik
– Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
– Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
c. Rencana tindakan

1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
6) Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan
7) Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
d. Rasional
1) Mencegah terjadinya gesekan antara baju dengan kulit
2) Mencegah terjadinya gesekan dari tempat tidur ke kulit
3) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mencegah terjadinya luka pada kulit akibat pposisi yang monoton
5) Mencegah resiko iritasi pada kulit
6) Mencegah terjadinya iritasi pada daerah yang tertekan
7) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih

19
9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

a. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan

diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi.

b. Kriteria Hasil :

– Makan secara mandiri

– Berpakaian terpenuhi
– Mandi terpenuhi
– Kebersihan terjaga

c. Rencana Tindakan :

1) Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan.

Mandi, berpakaian, toileting.
2) Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.
3) Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
4) Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian

a. Rasional
1) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih dan hygiene
2) Melatih kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas
3) Melatih kekuatan fisik pasien
4) Menjaga agar pasien dapat mandiri

20
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER (SNH) DI
RUANGAN
USC DI RSUD DR PIRNGADI MEDAN

Tanggal pengkajian : 09 oktober 2019

Ruang pengkajian : Unit Stroke
Jam : 08:00
A. BIODATA PASIEN
Nama : NY.M
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Usia : 51 Tahun
Status perkawinan : Menikah
No.RM : 01.08.62.34
Diagnisa medis : Stroke Non Hemoragik
Taggal masuk RS : 03 Oktober 2019
Alamat : Dusun XIX Mabar Deli Serdang

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Margiono
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Dusun XIX Mabar Deli Serdang

C. PENGKAJIAN
Airway
Adanya gurgling

Breathing
- Sesak tanpa aktivitas

21
 - Frekuensi : 26x/i
-Irama : Teratur
- Kedalaman : dalam
- Simetris dada: simetris

Circulation
Nadi : 80 x/menit
Irama : teratur
Denyut : lemah
TD : 150/90 mmHg
- Ekstremitas
hangat
- Warna kulit :kemerahan
- Nyeri dada: Tidak ada nyeri dada
- Capillary refill time : <3 detik
Edema: Tidak ada edema

Disability
Respon terhadap nyeri
GCS E=2 V=1 M=4

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga menyatakan penurunan kesdaran tidak diketahui penyebabnya.
Penurunan kesadaran terjadi sejak masuk IGD tanggal 4 Oktober 2019
sampai saat ini
3. Riwayat Kesehatan yang lalu Dan Riwayat Kesehatan Keluarga
Sebelumnya pasien pernah mengalami hipertensi dan mempunyai riwayat
stroke

4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bersih
Rambut : kotor
Muka : simetris
Mata : konjungtiva merah muda, pupil isokor, sklera
anikteri

22
 Telinga : bersih
Hidung : simetris
Mulut : bibir kering, ada lesi
Gigi : ada karies
Lidah : kotor
Tenggorokan : tidak diperiksa
Leher : tidak ada pembesaran tiroid
Dada : pergerakan dada simetris
Abdomen : bentuk simetris, tidak ada distensi
Integumen : turgor kulit baik
Ekstremitas kanan : bergerak bila diberi rangsang nyeri, dan kelemahan
aktivitas motorik
Ekstremitas kanan : bergerak bila diberi rangsang nyeri, dan kelemahan
aktivitas motorik
Ekstremitas bawah : bergerak bila diberi rangsang nyeri, dan kelemahan
aktivitas motorik
Ekstremitas bawah : bergerak bila diberi rangsang nyeri, dan kelemahan
aktivitas motorik
5. Data Kebiasan Pasien
Nutrisi : Menggunakan sonde
Eleminasi : Menggunakan kateter
Istirahat/tidur : Tidak bisa dikaji

6. Data Psikologik, Sosiologis dan Spiritual

Psikologis : tidak bisa dikaji
Sosiologis : tidak bisa dikaji
Spiritual : keadaan somnolen sehingga tidak dapat melakukan ibadah

7. Data Penunjang
a. CT Scan
Infatentonal cerebellum dan ventrikel ke -4 tampak biasa.
Suprateritorial tampak lesi hipodens tidak teratur di basal ganglia hingga
temporoparietal kiri.
Infark cerebri basal ganglia hingga temporoparietal kiri, sesuai stroke non
hemoragik

23
 b. EKG
Rhytme : sinus aritmia
Ventrikular : 170 x/i
Atrial : 170 x/i
Kesimpulan : Sinus aritmia. Atrial fibrilasi.

c. Hasil Pemeriksaan Gula Darah

Gula puasa : 136 mg/dl

d. Pemeriksaan Radiologi
Thoraks : Jantung ukuran membesar, CTR s 2%, Trakea
ditengah, Aorta dan mediartinum tidak melebar. Atrius kanan dan kiri
biasa. Corakan bronkovaskuler kedua paru baik. Tidak tampak infiltrat.
Sinus costophrenian kanan kiri lancip.
Diafragma licin.
Kesimpulan : cardio megali

e. Laboratorium
SPGOT 44.00 u/L
SPOT 22.00u/L
Bilirubin 0.69 mg/dl
Direst bilirubin 0.31 mg/dl
Ureum 13.00 mg//dl

f. Saturasi oksigen 98%

24
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: - Aliran darah ke otak Perfusi jaringan
Do: GCS E:2 V:1 M: 4 terhambat serebral tidak
Kelemahan motorik ekstremitas efektif
atas dan bawah
CT scan : Stroke non hemoragik
TTV: TD: 130/80 mmHg
N: 120x/i
T: 38.5˚C
2 DS: - Adanya Bersihan jalan
DO: - Adanya gurgling penumpukan sekret nafas tidak efektif
- Sputum berlebihan
TTV:
Rr: 26x/i
3 DS: - Kelemahan motorik Hambatan mobilitas
DO: keterbatasan gerak ekstremitas fisik
atas dan bawah

4 DS: - Hambatan Defisit perawatan

DO: rambut kotor, bibir kering, ada mobilitas fisik diri
lesi, gigi ada karies, lidah kotor
TTV: TD: 130/80 mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan serrebral tidak efektif b/d aliran darah ke otak terhambat d/d
kelemahan motorik ekstremitas atas dan bawah.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya penumpukan sekret
3. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan motorik
4. Defisit perawatan diri b/d hambatan mobilitas fisik

25
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M Ruangan: Unit Stroke
Umur : 51 tahun Diagnosa medis: Stroke Non Hemoragik

No DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWAT KRITERIA
AN HASIL
1 Perfusi jaringan
Setelah dilakukan 1. Kaji perfusi 1. Keluarga
serebral tidak
asuhan jaringan serebral lebih
efektif b/d aliran
keperawatan 2. Beri posisi semi beerpartisipas
darah ke otak ketidakefektifan fowler i dalam proses
terhambat d/d jaringan serebral 3. Berikan kompres penyembuhan
kelemahan teratasi dengan hangat 2. Mencegah
motorik kriteria hasil : 4. Kolaborasi perdarahan
ekstremitas atas 1. Tekanan pemberian O2, obat ulang
dan bawah. sistolik dan melancarkan 3. Menurunkan
diastolik sirkulasi darah dan suhu tubuh
dalam rentang penurun hipertensi. pasien dalam
yang di batas normal
harapkan 4. Mengurangi
2. Memiliki tekanan dan
pupil yang memperbaiki
sama dan serebral
reaktif
3. Tidak
mngalami
sakit kepala
4. TTV normal
5. GCS normal
6. SPO2 normal
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji bersihan jalan 1. Membebaska
nafas tidak asuhan nafas n jalan nafas
efektif b/d keperawatan 2. Beri posisi semi dengan
adanya pasien fowler mengeluarkan
penumpukan menunjukkan 3. Melakukan secret
secret bersihan jalan penghisapan jalan 2. Melepaskan
nafas efektif nafas secret dari
dengan kriteria 4. Kolaborasi dengan saluran
hasil : dokter pemberian pernafasan
1. Menunjukkan ceftriaxone untuk
keefektifan mengetahui
jalan nafas adanya
26
 2. Klien tidak kelainan suara
sesak nafas
3. Tidak terdapat
tarikan suara
nafas

3 Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji mobilitas fisik 1. Menurunkan

mobilitas fisik asuhan 2. Lakukan ROM resiko
keperawatan pasif terjadinya
b/d kelemahan
mampu 3. Kolaborasi dengan iskemia
motorik 1. Ambulansi ahli fisioterapi 2. Memberikan
4. Kolaborasi gerakan
pemberian obat aktif
amoprinol
4 Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Menjaga
perawatan diri tindakan pasien dalam tubuh pasien
keperawatan pemenuhan agar tetap
b/d hambatan
selama proses perawatan diri bersih
mobilitas fisik keperawatan di 2. Lakukan perawatan 2. Bantu pasien
harapkan : diri berdiri
1. Makan secara 3. Menjaga agar
mandiri pasien dapat
2. Personal mandiri
hygiene
terpenuhi

27
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.M Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik

Umur : 51 tahun Ruangan : Unit Stroke
Tgl No. Jam Implementasi Evaluasi Tanda
Dx tangan
07/10/2 1 08.00 - mengkaji jaringan serebral S: -
019 respon GCS : E:2 V:1 M: 4 O:keadaan
TD : pasien lemah,
T : kesadaran
08.15 - Mempertahankan posisi somnolen
semi fowler TD:140/80
12.00 - memberikan Ivfd R Sol 20 RR:22x/mnt
Gtt/i HR: 82x/mnt
- Inj. Ceftriaxone T :37,5
2 Gr/12 Jam
-Inj. Citicoline 500/ A:perfusi
12 Jam jaringan serebral
- Inj. Ranitidine 19/ tidak efektif
12 Jam P:intervensi
dilanjutkan

2 10.00 - Mengkaji bersihan jalan S:-

nafas. O: ada sekret
Respon : Gurgling (+) TD:140/80mmHg
- Mempertahankan posisi RR:22x/mnt
semi fowler HR:80x/mnt
- Memberi tindakan suction T:37,5
- Mengauskultasi suara nafas
4 - Membantu Personal A :bersihan jalan
Hygine nafas tidak efektif

28
 - Membantu Toileting :Defisit
perawatan diri
P: Intervensi
dilanjutkan

8/10/ 1 08.00- - Ukur Ttv S:-

2019 2 14.00 - Pantau Ukuran Dan O: Kesadaran
Bentuk Pupil Somnolen,
4 - Kolaborasi Dengan Demam (+)
Dokter Dalam Td:160/100
Pemberian Obat Hr:82x/Mnt
- Inj. Citicoline 500/ Rr:22x/Mnt
12 Jam T:37
- Inj. Ranitidine 19/ A: Perfusi Jaringan
12 Jam Serebral Tidak
- Inj. Furosemid Efektif
- Membantu Personal :Bersihan Jalan
Hygine Nafas Tidak
-Melakukan Kompres Efektif
Hangat :Defisit
Perawatan Diri
P:Intervensi
Dilanjutkan

29
9/10/ 1 14.00- - Melakukan S:-
2019 20.00 Pemantauan TTV O:kesadaran
- Mengukur somnolen
Kesimetrisan Pupil GCS : E2, V1,M4
2 - IVFD R Sol 20 Gtt/I TD:120/70mmHg
- Aspirin 1x 11 HR:100x/mnt
4 - Clopidegrel75 Mg RR:20x/mnt
- Diet M II T:37,8

A: Perfusi Jaringan
Serebral Tidak
Efektif
:Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif
:Defisit
Perawatan Diri
P:Intervensi
Dilanjutkan

10/10 1 14.00- - Memantau TTV S:-

/19 20.00 - Memberikan O:kesadaran
Kompres Dingin somnolen
2 - Memberikan Diet M II GCS : E2, V1,M4
- IVFD R Sol 20 Gtt/I TD:120/70mmHg
4 - Inj. Citicoline HR:130x/mnt
500mg/12 Jam RR:19x/mnt
T:38

A: Perfusi Jaringan
Serebral Tidak
Efektif

30
 :Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif
:Defisit
Perawatan Diri
P:Intervensi
Dilanjutkan

11/10 1 20.00- - Melakukan S:-

/2019 08.00 Pemantauan Ttv O:kesadaran
2 - Mengukur somnolen
Kesimetrisan Pupil GCS : E2, V1,M4
3 - Mengauskultasi TD:130/80mmHg
4 suara Nafas HR:120x/mnt
- Melakukan Suction RR:21x/mnt
- Memberikan Rom Pasif T:36,5
- Mengkaji Output Urine
- Memberikan Diet M Ii A: Perfusi Jaringan
- Ivfd R Sol 20 Gtt/I Serebral Tidak
Efektif
:Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif
:Defisit
Perawatan Diri
P:Intervensi
Dilanjutkan

12/10 1 20.00- - Melakukan S:-

/2019 08.00 Pemantauan Ttv O:kesadaran
2 - Mengukur somnolen
Kesimetrisan Pupil GCS : E2, V1,M4

31
3 - Mengauskultasi TD:154/86mmHg
suara Nafas HR:120x/mnt
4 - Melakukan Suction RR:24x/mnt
- Memberikan Rom Pasif T:37
- Mengkaji Output Urine
- Memberikan Diet M Ii A: Perfusi Jaringan
- Ivfd R Sol 20 Gtt/I Serebral Tidak
Efektif
:Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif
:Defisit
Perawatan Diri
:Hambatan
Mobilitas Fisik
P:Intervensi
Dilanjutkan

32
 DAFTAR PUSTAKA

Marilynn E, Doengoes. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3. Jakarta: EGC.

Setiono,Wiwing.2014.LaporanPendahuluanStrokeNonHemoragik.

http://lpkeperawatan.blogspot.com/. Akses :7 Maret 2015

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta: EGC.

33