KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

NOMOR : ………………………………………..

TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT IBU

DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

MENIMBANG: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra, maka
diperlukan adanya kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a perlu menetapkan dalam
suatu keputusan.

MENGINGAT: 1. Undang-undang Nomor……………………..tentang rumah sakit;

2. Undang-undang Nomor ……………………tentang praktik

kedokteran;

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No……………………………

Tentang

Pemberian operasional rumah sakit kepada yayasan Ibu dan anak cempak
az-zahra

Utama untuk menyelenggarakan rumah sakit ibu dan anak cempaka

Az-zahra
1. Keputusan ketua Yayasan Ibu dan anak cempaka az-zahra utama
nomor…………………..tentang struktur organisasi dan tata kerja
rumah sakit ibu dan anak cempaka az-zahra;
2. Keputusan ketua yayasan ibu dan anak cempaka az-zahra nomor
…………………….tentang pengangkatan direktur rumah sakit ibu
dan anak cempaka az-zahra;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
KESATU : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
CEMPAKA AZ-ZAHRA
KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
KETIGA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dimaksudkan
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
 Ditetapkan : Banda aceh

Pada Tanggal :………………2018

DIREKTUR RSIACA

dr.Iziddin Fadhil

Lampiran : keputusan direktur

RSIACA
Nomor :…………………
Tanggal :……………………….

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATN PASIEN DI RUMAH

SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA
Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan diseluruh unit rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditidak lanjut dan evaluasi bersama unit terkait rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak
terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan kelematan pasien

Kebijakan khusus
1. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui lima area
yaitu rawat jalan, rawat inap, instalasi gawat darurat, kamar bedah dan sasaran
keselamatan pasien
2. Jenos indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator
pelayanan terdiri atas : indikator area klinis, indikator area manajerial, indikator area
sasaran keselamatn pasien, indikator JCI library of measure
3. Pelaksanaan indikator mutu : penyusunan, jenis indikator, kamus profil indikator,
sosialisasi indikator, trial indikator, implementasi indikator mutu, validasi, pencatatan
dan pelaporan analisis data, rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi
dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi ) indikator mutu dan pelaporan ke director.
4. Manajemen tata kelola mutu dan kesematan pasien dilaksanakan oleh komite mutu
dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan dan SPO
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5. Direktur menyetujui rencana mutu dan keselamtan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indikator, Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program/ sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah:
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medic, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek keperawatan klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan protocol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien rumah sakit ibu dan anak cempaka az-zahra dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah menuju keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan
standar yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden,
KPC,KNC,KTD,KTC DAN, sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya
Root Cause Analysis (RCA) dan Failure mode Effect analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
19. Model dari pertahanan peningkatan mutu dan keselamatan pasien us diagram 5 siklus:
design, measure, assess, improve dan redesign
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam
bidang pengumpulan data.
21. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi support.
22. Review dokumen tahunan / (PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahunnya.
23. Approval berupa peran direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektrolik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamphlet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA (Plan, Do, Study dan Action)

Direktur RSIACA

dr.Iziddin Fadhil