SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No HP :

Hubungan dengan pasien :

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya peserta BPJS/Jasa Raharja, dan apabila pada saat

proses pembuatan surat jaminan dari BPJS/ Jasa Raharja atau yang disebut dengan SEP ( Surat

Eligibilitas Pasien ) dalam waktu 3 x 24 jam tidak dapat melengkapi berkas, maka saya bersedia

membayar seluruh biaya pengobatan dan perawatan pada Rumah Sakit Prima Inti Medika Aceh

Utara.

2. Apabila pasien pernah mendapatkan pelayanan rawat inap di Rumah Sakit yang lain sejak 1

minggu yang lalu maka saya siap membayar dengan Biaya Umum.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Aceh Utara, 20

Hormat saya,

(…………………………..)