RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

BANDA ACEH

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA
BANDA ACEH

NOMOR …… TAHUN 2018

TENTANG

KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA BANDA ACEH

DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

BANDA ACEH
Menimbang :

a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh diperlukan koordinasi antar unit
pelayanan;
b. bahwa agar koordinasi antar unit pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-
Zahra Banda Aceh dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai landasan bagi penyelenggarakan
seluruh aktivitas pelayanan di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Campaka Az-Zahra Banda
Aceh;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan
dengan keputusan direktur Rumah Sakit Cempaka Az-Zahra Banda Aceh
Mengingat :
1. Undang- Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang pembentukan kotamadya daerah
tingkat II kota denpasar (lemaga Negara republik Indonesia tahun 1992 nomor 9,
tambahan lembaran Negara republic Indonesia nomor 3465) ;
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran (lembaran
negara republik indonesia tahun 2004 noor 116);
3. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintah daerah (lembaran
Negara republic Indonesia tahun 125, tambahan lembaran Negara republic
Indonesia nomor 4437) sebaimana beberapa kali diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 12 tahun 2008 tentang perubahan kedua atas undang-undang no
mor 32 tahun 2004 tentang pemerintahan daerah (Lembaran Negara republik
Indonesia tahun 2008 nomor 59, tambahan lembaran Negara republik Indonesia
nomor 4844);
 4. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan (lembaran Negara
republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, tambahan lembaran Negara republic
Indonesia nomor 5063);
5. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( lembaran Negara
republic Indonesia tahun 2009 nmor 153, tambahan lembaran Negara republic
Indonesia nomor 5072);
6. Peraturan pemerintahan nomor 23 tahun 2005 tentang pengelolaan keuangan
badan layanan umum (lembaran Negara republic Indonesia tahun 2005 nomor 48,
tambahan lembaran Negara republic Indonesia nomor 4502);
7. Keputusan presiden republic Indonesia nomor 40 tahun 2001 tentang pedoman
kelembagaan dan pengelolaan rumah sakit daerah;
8. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman tekhnis
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah;
9. Keputusan menteri kesehatan republic Indonesia tanggal, nomor 582 /
menkes/sk/vI/1997 tentang pola tarif rumah sakit pemerintah;
10. Peraturan menteri kesehatan republic Indonesia nomor 012 tahun 2012 tentang
akreditas rumah sakit;
11. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 1691/
menkes/per/vIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit
12. Keputusan menteri kesehatan nomor 129/menkes/sk/II/ 2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit;
13. Peraturan daerah kota denpasar nomor 8 tahun 2008 tentang organisasi dan tata
kerja lembaga teknis daerah kota denpasar (Lembaran daerah kota denpasar tahun
2008 nomor 8 );
14. Peraturan walikota denpasar nomor 33 tahun 2012 tentang tata kelola rumah sakit
umum daerah kota denpasar ( berita daerah kota denpasar tahun 2012 nomor 33);
15. Keputusan walikota denpasar nomor 96 tahun 2008 tentang penetapan badan
pelayanan rumah sakit umum daerah kota denpasar sebagai layanan umum
daerah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATU : Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Pada Rumah
Sakit Ibu Dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh;
KEDUA : Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaran Program Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda
Aceh;
KETIGA : Kepala Unit Penjamin Mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
Banda Aceh;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Banda Aceh
Pada tanggal ……………. 2018
Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra Banda Aceh,

Dr. Iziddin Fadhil

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA
AZ-ZAHRA BANDA ACEH
TANGGAL : ……………. 2018
NOMOR : ……. TAHUN 2018
TENTANG : KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN PADA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA
BANDA ACEH

Kebijakan Dalam Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra Banda Aceh, adalah bahwa :
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku seluruh rumah sakit.
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga menangani system di rumah sakit,
peranan rancang sisitem, rancang ulang, koordinasi dari kegiatan pengukuran dan
pengendaliaan secara sistematik dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan PMKP ditetapkan oleh pimpinan RS dan seluruh
elemen RS terkait berdasarkan high risk, high volume, high cost dan problem prone.
5. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah sakit yang
menghasilkan akumulasi data dan informasi, akan dianalisis sebagai bahan evaluasi
pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang diperlukan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
6. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatn pasien harus
disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular malalui saluran komunikasi
yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan tahunan).
7. Secara staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikutinpelatihan secara
rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam program baik secara ekstem
maupun intern rumah sakit.
8. Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang di evaluasi
berdasarkan kriteria kejadian yang selama ini dimonitoring dengan risiko tinggi (high risk),
volume tinggi (high volume) dan biaya tinggi (high cost).
9. Analisis, validasi dan pelaporan data mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
sistematis, dengan cara:
a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara
sistematis,
b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi sebelum dilakukan
entri dan analisis data.
 c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan
rumah sakit, RSIACA banda aceh melaksanan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali.
d. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain
apabila ada, dan dengan standar-standar nasional dan baseline data. RSIACA banda Aceh
melaksanakan perbandingan standar nasional (SPM).
e. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada
lembaga tata kelola/ dewan pengawasan setiap bulan
f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum
melaksanakan pelaporan dan publikasi

10. Rumah sakit menggunakn proses internal untuk melakukan validasi data, untuk menjamin
bahwa data yang didapat adalah valid, penyahihan/validasi data dilakukan ketika:
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting);
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain;
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada,
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke
format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
perubahan protocol penelitian, penerapan practice guidelines ( pedoman praktik ) baru,
atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis)
g. Untuk data mutu yang telah masuk JCI library of Measurement tidak dilakukan validasi
data.
11. Program peningkatan Mutu dan keselamatan pasien akan dikomunikasikan secara terus
menerus dan berkesinambungan, dengan cara:
a. Mensosialisasikan dan mengedukasukan ke seluruh dstaf melalui pembekalan orientasi,
pelatihan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan-pertemuan kecil di unit pelayanan,
pertemuan karyawan, pertemuan antar direktorat pelayanan dan keselamatan pasien,
pertemuan-pertemuan kecil di unit pelayanan, pertemuan karyawan, pertemuan antar
direktorat pelayanan dan dalam setiap wawancara dan penilaian kompetensi.
b. Publikasikan data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselematan pasien akan
disampaikan keseluruh unit pelayanan atau melalui media cetak dan media sosial jika
diperlukan.
c. Manajemen rumah sakit member dukungan sumber daya (sumber daya manusia dan
teknologi infirmasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien dalam pengumpulan data klinis.
 Direktur
Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Cempaka Az-Zahra Banda Aceh

dr.Iziddin Fadhil