ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PADA NY “H”GIII PII A0

Nama pengkaji : kasriani
Tanggal pengkajian : 14 – 10 - 2013

Biodata Isteri Suami

Nama : Ny H :Tn. G
Umur : 30 tahun : 30 tahun
Agama : Islam : Islam
Suku / Bangsa : Kaili / indonesia : Kaili / indonesia
Pendidikan : SMEA : STM
Pekerjaan : IRT : Swasta
Alamat : Tinggede : Tinggede
Data subyektif
Kunjungan saat ini : Kunjungan ulangan
Keluhan utama : Ibu mengatakan sering BAK
Riwayat perkawinan
Kawin : 1 kali
Umur menikah laki laki : 22 tahun
Perempuan : 19 tahun
1. Riwayat menstruasi :
Menarche umur : 11 tahun
Siklus : 28 hari
Teratur : ya
Lamanya haid : 5 – 7 hari
Sifat darah : khas
Bau : Amis
Flour albus : Tidak ada
Dismenorhoe : Kadang - kadang
HPM : 12 – 04 – 2013 HPL : 19 – 01 – 2013
2. Riwayat kehamilan ini
Riwayat ANC : teratur
ANC sejak umur kehamilan : 8 Minggu. ANC di : Bidan
Frekuensi : Trimester I : 3 kali
Trimester II : 2 kali
 Trimester III : 2 kali
Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan : 20 Minggu,pergerakan janin dalam
24 jam terakhir 5 kali
3. Keluhan yang dirasakan
Sering BAK
Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi : 3 kali sehari 7 – 8 gelas sehari
Macam : Nasi,ikan sayur,buah Air putih
Pola eliminasi BAB 10 – 11 x/hari
Frekuens i : 1 kali / hari 5 – 6 kali / hari
Warna : kuning jernih
: khas pesing
Konsisten : lunak cair

Pola aktifitas :
Kegiatan sehari – hari : Mengerjakan pekerjaan rumah setiap hari
Istrahat dan tidur : Cukup
Seksualitas : 1 kali / minggu
Personal hygyene :
Kebiasaan mandi : 2 Kali / hari
Kebiasaan membersihkan kelamin : setiap selesai BAB dan BAK
Kebiasaan mengganti pakaian dalam : setiap lembab dan basah
Imunisasi :
TT I Umur kehamilan : 12 minggu
TT II Umur kehamilan : 20 minggu
Riwayat persalinan dan kehamilan dan nifas yang lalu
Hamil sekarang GIII PII A0
Hamil Persalinan Nifas
ke Thn UK J persa Peno- Kompli Jenis BB Lakta Kompli
linan long Kasi kelamin si kasi

1 2003 33 mgg induksi dokter taa L 2800 baik taa

2 2008 40 mgg Normal bidan taa L 3200 baik taa
3 Hamil sekarang
Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Kb yang digunakan sebelum hamil : Suntik
Alasan berhenti KB : ingin punya anak lagi
Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah atau yang sedang di derita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah di derita keluarga : Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
d. Kebiasaan – kebiasaan :
Merokok : Tidak
Minum jamu – jamuan : Tidak
Minum – minuman : Tidak
Makanan minuman pantangan : Tidak ada
Perubahan pola makan : Tidak
Keadaan psikososial spiritual
Kelahiran ini : Sangat diinginkan
Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang : Ibu mengerti dengan keadaannya
sekarang ini
Penerimaan ibu dengan kehamilannya sekarang ini : sangat menerima
Ketaatan ibu dalam beribadah : ibu taat beribadah
Data obyektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Kompos mentis
c. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 110 / 70 mmhg
Nadi : 88 kali / menit
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu : 36,5 derajat selsius
d. TB : 165 cm
BB : Tidak diukur
LILA : 28 cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : Tidak ada
Cloasma gravidarum : Tidak ada
Mata : Sklera tidak kuning,conjungtiva tidak pucat
Mulut : Tidak ada kelaian
: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
f. Payudara :
Bentuk : Simetris
Areole mamae : Kehitaman
Puting susu : Menonjol
Colostrum : Ada
g. Abdomen
 Bentuk : cembung lembut
Bekas luka : Tidak ada
Strie gravidaraum : Ada
h. Palpasi :
Leopold I : 25 cm
Leopold I I : Puki
Leopold III : pres kep
Leopold IV : V_
TBJ : 1000 gram
DJJ : 150 – 154 kali permenit
i. Ekstremitas
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Refleks patela : +
Kuku : Tidak sianosis dan bersih
j. Genetalia luar
Tanda chadwik : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
k. Anus
Hemoroid : Tidak ada
2. Pemeriksaan penunjang : Hb 12,3 gram %
Lecosit 7600
Eritrosit 27100
ANALISA
a. Diagnosa kebidanan : G3 P2 A0 gravida 27 – 28 minggu
Masalah :
Kebutuhan :
b. Diagnosa potensial :
Masalah potensial :
c. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi pasien
Mandiri : Memberikan dukungan moril
Kolaborasi : Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat untuk mengatasi his
Merujuk : -
PENATALAKSANAAN
Tanggal : 20 – 10 - 2013
Hari : jumat
Jam : 14 00 Mengobservasi tanda – tanda vital ibu
Tensi : 120 / 80 mmhg
Nadi : 80 kali / menit
Suhu : 36,5 derajat selsius
Pernafasan : 20 kali / menit
14 20 Melakukan pemeriksaan palpasi abdomen dan pemeriksaan BJF
Leopold : 25 cm
Leopold II : Puki
Leopold III : Kep
Leopold IV : V_
BJF : 154 x/mnt
14 40 Menganjurkan ibu untuk datang ANC yang teratur
Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan
15 00 Memberikan konseling tentang penyebab sering BAK
Ibu mengerti dengan konseling yang diberikan
15 00 Memberikan konseling pada ibu tentang vulva hygiene
Ibu memahami konseling yang diberikan
15 30 Menganjurkan ibu untuk minum obat tablet FE dan vitamin secara teratur
dirumah
Ibu mendengarkan secara seksama anjuran yang diberikan
16 00 Menganjurkan ibu datang kembali periksa 2 minggu dari sekarang
Ibu mau mengikuti anjuran bidan
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
PADA NY I P4 A0 PARTUS MATURUS SPONTAN

Nama pengkaji : kASRIANI

Tanggal pengkajian : 21 – 10 – 2013

A. Data subyektif
Identitas / biodata
Nama : Ny. I Nama suami : Tn. S
Umur : 37 tahun Umur : 42 tahun
Suku / bangsa : Kaili / indonesia Suku / Bangsa : Kaili / indonesia
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : URT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln banteng Alamat : Jln banteng
Telp :- Telp :-

Riwayat perkawinan
Kawin : 1 kali
Umur menikah Suami : 22 tahun
Isteri : 19 tahun
Riwayat menstruasi :
Menarche : 11 Tahun
Siklus : 28 hari
Teratur : ya
Lamanya haid : 5 - 7 hari
Sifat darah : khas encer
Bau : amis
Flour albus : tidak ada
Dismenorhoe : Tidak ada
Banyaknya darah : 2 kali ganti softeks / hari
Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
P4 Ab0
Hamil Persalinan Nifas
ke Thn UK J Peno Kompli J kela BB Lakta Komp
Lahir persa long Kasi min Si Likasi
Linan
1 1995 6 bln Spotn Bidan Taa P - - -
2 1998 9 bln Sptn Dukun Taa P - baik -
3 2004 9 bln Spt Dukun Taa P - baik -
4 2013 9 bln Spt Dukun Taa P - baik -

Riwayat kontrasepsi
Jenis Mulai pakai Berhenti/ganti cara
Kontra
sepsi
Tgl Oleh Tmpt Kel Tgl Oleh Tmpt Alasan

Suntik Lupa Bidan Pkm Taa Lupa bidan Pkm -

Jenis persalinan : Spontan

Lama persalinan : 9,5 jam
Catatan waktu :
Kala I : 8 jam
Kala II : 1 jam
Dipimpin meneran : ½ jam
Kala III : 1/2 Jam
Ketuban pecah : Spontan
Komplikasi lain : Tidak ada
Partus lama : Tidak
Plasenta
Lahir spontan : Ya
Lengkap : Ya ukuran BB : 500 Gram
Kelainan : Tidak ada
Tali pusat : Panjang 30 cm
Kelainan : Tidak ada
Sisa plasenta : -
Perineum
Robekan tingkat : 2
Episiotomi : ya
Anestesi :-
Jahitan dengan : jelujur
Perdarahan : 350 cc
Kala I : 50 cc
Kala II : 100 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc
Tindakan lain : -
Bayi
Lahir : Normal
BB : 3000 gram
PB : 48 cm
Nilai apgar scoor : 8 / 9
Cacat bawaan : -
Masa gestasi :
Komplikasi
Kala I : Tidak ada
Kala II : Tidak ada
Kala III : Tidak ada

Data obyektif
KU : Baik
Status emosional : Normal
Tanda tanda vital :
Tekanan darah : 130 / 90 mmhg
Denyut nadi : 100 kali / menit
Pernafasan : 20 kali permenit
Suhu : 36 derajat
Muka dan leher :
Kelopak mata : Merah muda
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak kuning
Mulut dan gigi : Bersih tidak ada karies dan sariawan
Lidah dan geraham : Bersih
Kelenjar tiroid ( Pembesaran ) : Tidak ada
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Dada
Dada : Simetris
Jantung : Bunyi murni
Paru – paru : Tidak ada kelainan
Payudara : Simetris kiri dan kanan
Pembesaran : Normal
Rasa nyeri : Tidak
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan : Tidak ada
Pengeluar Asi : Ada
Lain – lain : Tidak ada
Uterus
TFU : 1 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Pengeluaran lochia : Rubra
Warna : Merah
Jumlah : 30 cc
Bau : Amis
Konsistensi : Cair
Perineum : hacting jelujur
Kandung kemih : Kosong
Ekstremitas
Oedema : Tidak
Reflleks :+
Kemerahan : Tidak
Uji diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 11 g%

Analisis
Diagnosa kebidanan : P4 A0 partus maturus spontan
Masalah : Nyeri luka perineum
Diagnosa potensial : Kemungkinan terjadi infeksi
Masalah potensial : -
Kebutuhan berdasarkan kondisi pasien :
Mandiri : Memberikan HE penyebab nyeri luka perineum
Kolaborasi : Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
Merujuk :-
Penatalaksanaan
Tanggal : 21 – 10 – 2013
Hari : sabtu
Jam : 09 00 Melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital
Tensi : 130 / 90 mmhg
Nadi : 100 kali / menit
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu : 36,5 derajat
10 00 Mengajarkan kepada ibu cara perawatan perineum
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
10 20 Mengajarkan dan membantu ibu untuk mobilisasi dini
Ibu sudah mulai duduk dan jalan perlahan – lahan ke wc
12 10 Membantu ibu dalam pemenuhan nutrisi
Ibu makan satu porsi habis
13 00 Membantu ibu minum obat
Ibu minum obat asmef 500 ml dan cefadroxil 500 ml

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 22 – 10 - 2013

Hari : senin

Jam : 14 00

Data subyektif : - Ibu mengatakan nyeri pada perineum

Data obyektif :

- KU : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Tensi : 120 / 80 mmhg
- Nadi : 80 kali / menit
- Suhu : 36,5 derajat
- Pernafasan : 20 kali / menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik
- Lochia : Rubra
- Luka perineum : Kering
 - Lactasi : Ada
- Therapi : Asmef 500 ml 3 x 1 tablet / hari
Cefadroksil 500 ml 3 x 1 / tablet / hari

Analisis : Ny I P4 A0 partus maturus hari kedua dengan nyeri luka perineum

Penatalaksanaan :
Hari : 23 – 10 – 2013
Tanggal : selasa
Jam : 14 30 Mengobservasi tanda – tanda vital ibu
Tensi : 110 / 80 mmhg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,5 derajat
Pernafasan 18 kali / menit
14 40 Melakukan pemeriksaan abdomen
TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Pengeluaran lochia rubra
15 00 Melakukan perawatan luka perineum
Perineum ibu dalam keadaan di kompres betadine dan terawat bagus
18 00 Membantu pemenuhan nutrisi ibu
Ibu makan satu porsi habis
18 30 Membantu ibu minum obat
Asmef 500 ml 1 tablet dan cefadroksil 500 ml satu tablet
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI “ I “

Nama pengkaji : KASRIANI

Tanggal pengkajian : 18 – 10 –2013

Nama bayi : Ny I
Umur : 1 hari
Tanggal lahir : 18 – 10 – 2013
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 3000 gram
Panjang badan : 50 cm

Riwayat kesehatan
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda – tanda vital :
Pernafasan : 48 kali permenit
Nadi : 130 kali permenit
Suhu : 36,5 derajat selsius
a. Riwayat penyakit kesehatan sekarang
Keluhan utama : -
Diagnosa medis :BBL Normal Tindakan oprasi : -
Obat – obat yang sudah diberikan : salep trombopob
b. Prenatal care
Ibu melaksanakan ANC : Teratur ( 4x )
Penyakit selama hamil : Tidak ada
Imunisasi selama hamil : 2 kali
c. Natal
Bayi lahir ditolong oleh : Bidan
Jenis persalinan : Normal
Keadaan waktu lahir : Normal
Apgar scoor : 8/9
Berat badan : 3000 gram
Usia kehamilan : 41 minggu
Cairan kketuban : jernih
Pemeriksaan fisik
Berat badan : 3000 gram
Panjang badan : 50 cm
Status aktifitas : baik
Kepala
Lingkar kepala : 33 cm
Caput succedaneum : Tidak ada
Chepal hematoma : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
Mata
Bentuk simetris : Ya
Conjung tiva anemis : Tidak
Sclera ictrus : Tidak
Hidung
Bentuk utuh : Ya
Secret : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Telinga
Posisi : simetris
Pinna tulang rawaan elastis : Ya
Perdarahan telinga : T idak ada
Mulut
Bibir warna : Merah
Rooting refleks : Baik
Refleks mengisap : Baik
Refleks menelan : Baik
Palatum : Ada
Kelaianan lain : Tidak ada
Dada
Lingkar dada : 32 cm
Bentuk simetris : Ya
Pergerakan dada simetris : Ya
Pola nafas : frekuensi : 40 kali permenit
Dangkal : -
Dalam :-
Abdomen
Bentuk : Normal
Bising usus : Ada
Hepar : Normal
Limfe : Normal
Retensi / aspiran lambung : Tidak ada
Kelainan lain :-
Punggung Normal
Masalah : Tidak ada
Urogenitalia
Perempuan : ya
BAK : Ada
Sekret vagina : -
Anus
BAB : Ada
Konsistensi : lunak
Frekuensi : 1 kali
Kelainan lain : Tidak ada
Ekstermitas Atas
Jari tangan kanan lengkap : Ya
Jari tangan kiri lengkap : Ya
Kelembaban : Baik
Kelainan lain : Tidak ada
Ekstremitas Bawah
Jari kaki kanan : Lengkap
Jari kaki kiri : Lengkap
Kelembaban : Normal
Kelainan lain : Tidak ada
Kulit
Bersih : Ya
Warna : Merah
Turgor : Baik
Pucat : Tidak
Tekstur kulit : lentur
Kelainan lain : Tidak ada
Data psikologis orang tua
Sangat gembira dengan kelahiran bayinya

Analisa : -

- Diagnosa kebidanan :Bayi baru lahir normal

- Masalah : -
- Diagnosa potensial : -
- Masalah potensial : -
 - Kebutuhan tindakan segera : - Mandiri : -
Kolaborasi : -
Pelaksanaan
Selasa 18 – 10 – 2013
Jam 14 30 Mengobservasi tanda – tanda vital bayi
Suhu : 36,5 derajat
Nadi : 110 kali permenit
Pernafasan : 40 kali permenit
Jam 15 00 Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus rapat dan baik
Bayi dalam keadaan hangat dengan suhu 36,5 derajat
Jam 15 00 Melakukan IMD pada bayi
Bayi telah IMD
Jam : 15 30 Mengoleskan salep mata pada bayi
Telah diberikan salep mata oksitetrasiklin pada bayi
Jam : 15 30 Memberikan suntikan vit K 0,1 cc dan menyuntikan imunisasi HB0 pada bayi
Bayi telah selesai disuntik vit K dan HB0
Catatan perkembangan
Data subyektif : -

Data obyektif :

- Pernafasan : 50 kali / mnt

- Nadi : 110 x / menit
- Suhu : 37 derajat

Analisa : Bayi baru lahir normal

Penatalaksanaan
Tanggal 19 – 10 – 2013
Jam 08 00 Mengobservasi tanda – tanda vital bayi
Suhu : 37 derajat
Nadi : 110 kali permenit
Pernafasan : 50 kali permenit

Jam 09 00 Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus kain yang hangat
Bayi dalam keadaan hangat dengan suhu 37 derajat
Jam 09 00 Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayi setiap 3 jam atau
menurut kehendak bayi
Bayi minum ASI 60 cc habis