Kepada

YTH : Bagian Penunjang RS

Camatha Sahidya

Permintaan Perubahan Formulir

No FORMULIR BARU LAMA KETERANGAN

1 Formulir skrining pasien diluar RSCS 
2 Assesment pasien rawat inap 
3 Dokumentasi pemberian informasi 
4 Catatan perkembangan pasien terintegrasi (  Timbal Balik
CPPT)
5 Monitoring pemberian Transfusi darah 
6 Assesment pasien terminal 
7 Surat Pernyataan Penolakan/Tidak 
melanjutkan Pengobatan/perawatan
8 Assesment ulang nyeri/Pengkajian ulang 
nyeri
9 Penolakan tindakan resusitasi ( DNR ) 
10 Formulir Second opini 
11 Formulir Transfer Pasien  Rangkap 2 (pengganti SPRI)
12 Assesment Keperawatan Rawat Inap 
13 Triage Terintegrasi 
14 Pendaftaran pasien 
15 Lembar observasi Erly Warning Score (EWS)  Timbal Balik
> 16 tahun
16 Lembar observasi Erly Warning Score  Timbal Balik
(EWS)< 16 tahun
17 Assesment ulang resiko jatuh Humpty 
Dumpty untuk Pediatri
18 Assesment ulang resiko jatuh Morse Fall 
Scale (MFS) untuk dewasa
19 Assesment Rawat Jalan 
20 Assesment Medis Rawat Inap 
21 Assesment Keperawatan UGD 
22 Assesment Medis UGD 
23 Rujukan antar Rumah Sakit  Rangkap 2
24 Formulir pernyataan pemberian informasi 
penundaan pelayanan
25 Formulir Monitoring Pasien Rujukan 
26 Discharge Planning diganti discharge 
Summery
27 Formulir Resusitasi Jantung Paru  Timbal Balik

Manajer Pelayanan Medik Ketua Akreditasi