Anak Lampiran I-d : Keputusan Kepala Badan

Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iskandar Fitrayogi, S.Pd

NIP : 198403152019031006
Gol ruang : III/a
Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 15 Maret 1984
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pasirtalaga I RT 006 RW 002 Desa Pasirtalaga Kecamatan
Telagasari Kabupaten Karawang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah diterima sebagai CPNS
Pemerintah Provinsi Jawa Barat Tahun 2019 sebagai Guru Ahli Pertama di SMKN Purwasari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Karawang, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

Iskandar Fitrayogi, S.Pd

NB. Ditulis dengan huruf balok dan tinta hitam

Lampiran ll
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K .26-30/V.23-4199
Tanggal : 27 Februari 2014
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori ll bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Muara Bulian , 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(…………………………………………)

NB. Ditulis dengan huruf balok dan tinta hitam

Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4199
Tanggal : 27 Februari 2014
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SINWAN, SH
Jabatan : Wakil Bupati Batang Hari
Instansi : Pemerintah Kabupaten Batang Hari

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori ll:

Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Muara Bulian , 2014

Yang membuat pernyataan,

WAKIL BUPATI KABUPATEN BATANG HARI

Materai
Rp. 6.000

(…………………………………………)

ANAK LAMPIRAN I-k

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ................... sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan ................., .........................

kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,
...........................**) .................................. *)
Materai
(.............................) Rp. 6.000 (.........................)
NIP. ............ NIP. .............

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurangkurangnya pejabat struktural eselon II.