1

YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : kelompok 1

NIM :

Tgl/ Jam : 20 oktober 2019 Tanggal MRS :20 oktober 2019

Ruangan : ICU Diagnosis Medis :obs DOC + susp stroke hemoragic +

oedema paru akut

Nama/Inisial : Tn. IBS No.RM : 123456

Jenis Kelamin : L Suku/ Bangsa : Indonesia

Umur : 63 Th Status Perkawinan :kawin

IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab :Tn. A

Pendidikan : SMA Hubungan : Anak

Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : Swasta

Alamat : Denpasar Alamat : Denpasar

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Allergi : keluarga px mengatakan Tn.IBS tidak memiliki riwayat alergi

dengan makanan, minuman maupun obat tertentu.

31
Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

32
 Jalan Nafas :  Paten ● Tidak Paten

Nafas :  Spontan ● Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing ● Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada: ● Simetris  Asimetris

Sesak Nafas : ● Ada  Tidak Ada

RR : ... ... x/mnt

Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal ●Dalam

Pola Nafas :  Teratur ●Tidak Teratur

Jenis : ●Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung  Ada ●Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada ●Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada ●Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

BREATHING

Batuk :  Ya ●Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …

●Tidak

Emfisema S/C :  Ada ●Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing ●Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

●Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
●Tidak ada

Penggunaan selang dada :  Ada ●Tidak Ada

Drainase :

Trakeostomi :  Ada ●Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

33
 Nadi : ●Teraba  Tidak teraba  N: 100x/mnt

Irama Jantung : s1 s2 tunggal

Tekanan Darah :88/43 mmHg

Pucat : ● Ya  Tidak

Sianosis :  Ya ●tidak

CRT :  < 2 detik ●> 2 detik

Akral :  Hangat ●Dingin  S: 35,6 C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc ●Tidak

Turgor :  Elastis ●Lambat

Diaphoresis:  Ya ●Tidak
BLOOD

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar ●tidak ada

JVP:-

CVP:-

Suara jantung: s1s2 tunggal

IVFD :  Ya ●Tidak, Jenis cairan: … …

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

34
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis ●Koma

GCS :  Eye 1  Verbal X  Motorik 1

Pupil : ●Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya:  Ada ●Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada ●Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (-)  Kernig (-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat ● Tidak

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

Ansietas :  Ada ●Tidak ada

Nyeri :  Ada ●Tidak ada

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

35
 Nyeri pinggang:  Ada ●Tidak

BAK : ●Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada ●Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: khas urine Darah :  Ada ●Tidak ada

Kateter : ●Ada  Tidak ada, Urine output: 300cc/24 jam

keterangan: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan: RESIKO INFEKSI

36
 Keluhan :  Mual  Muntah ●Sulit menelan

TB : 160 cm BB : 50kg

Nafsu makan :  Baik ●Menurun

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr

NGT: terpasang

Abdomen :  Distensi  Supel  ........

Bising usus:

BAB :  Teratur ●Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)

Stoma:

keterangan: … …
BOWEL

Masalah Keperawatan: RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI

37
 Deformitas :  Ya ●Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya ●Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya ●Tidak  Lokasi ... ...

(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Penetrasi :  Ya ●Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya ● Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya ●Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya ●Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :  0  1 ●2  3  4
3; Dibantu orang lain dan
Makan/minum :  0 ●1  2  3  4

Mandi :  0  1 ●2  3  4

Toileting :  0 ●1  2  3  4

Berpakaian :  0  1 ●2  3  4

Mobilisasi di tempat tidur :  0  1 ●2  3  4

Berpindah :  0  1 ●2 38
3 4
Masalah Keperawatan:GANGGUAN MOBILITAS FISIK

39
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Kepala : I = Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut putih

P = tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Mata : I = Simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera anikterik

Hidung : I = Tidak ada lesi, tidak ada sekret berlebih

P = tidak ada nyeri tekan

Mulut : I = mukosa bibir kering, tidak ada luka, tidak ada sianosis, Tidak ada stomatitis

Telinga : Bentuk simetris kanan kiri, tidak ada lesi, bersih tidak ada penumpukan serumen

Leher : I = tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada :

-Paru – paru : I = Ekspansi paru sama kanan dan kiri, Tidak ada lesi

P : ronchi
HEAD TO TOE

-Jantung : S1 S2 Tunggal

Abdomen dan Pinggang :

I = tidak ada luka , tidak ada distensi

P = tidak ada nyeri tekan

A = bising usus 11x/menit

P = timpani

Pelvis dan Perineum :-

Ekstremitas :

Atas : Tidak ada lesi, tidak ada deformitas, tidak ada oedem, pada tangan kanan terpasang infus,
turgor kulit lambat

Bawah : Tidak ada lesi, tidak ada deformitas, tidak ada oedem, turgor kulit lambat

40
 Masalah Keperawatan: DEFISIT PERAWATAN DIRI

:
PsikoSosialKultural

41
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

ECG SINUS TACIKARDIA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

………………………………………………………................................................................................................................................

42
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

OBAT INOTROPIK 1-2 mcg/kg BB INJEKSI MENGUBAH - HIPERTENSI

per menit TEKANAN
- NYERI DADA
KONTRAKSI
OTOT - MUNTAH
JANTUNG
- SAKIT KEPALA

- NAUSEA

- DETAK JANTUNG
TIDAK
BERATURAN

- RUAM ATAU
GATAL

- NYERI DADA
5 unit IM Mencegah
Vasopressin Injeksi - GANGGUAN
hilangnya
cairan dari NAPAS
tubuh dan - BENGKAK
meningkatkan
tekanan darah - MUAL
dengan
- TERASA
menyempitkan
MELAYANG
pembuluh
darah - KESEMUTAN

43
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : TN.IBS Dx. Medis :OBS DOC + SUSP STROKE HEMORAGIK+
ODEMA PARU AKUT

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif

1 DS : - pola napas tidak

efektif b/d penurunan
DO :
kesadaran d/d
-Px menggunakan alat bantu napas penggunaan alat bantu
(ventilator) napas (ventilator)

44
 -napas tidak spontan

-px mengalami dispnoe

DS : -
2 Gangguan mobilitas
DO : fisik b/d penurunan
kesadaran d/d px tidak
- px tidak sadar
mampu melakukan
- px tidak dapat melakukan ADL ADL

3
DS : - Defisit perawatan diri
b/d penurunan
DO :
kesadaran d/d
- Px tidak sadar ketidakmampuan
melakukan perawatan
- Aktifitas makan, mandi dan
diri secara mandiri
toileting dibantu penuh

DS : - Resiko infeksi b/d

4 prosedur tindakan
DO : invasif d/d px
terpasang kateter
- Px tidak sadar
urine
- Px terpasang kateter urine

45
46
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ...

Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

47
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis:

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

1
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S:

O:

A:

P:

2
3
4