FORMAT KUISIONER

PENDATAAN AKSES REFORM TAHUN 2015-2018

KABUPATEN ...............

Organisasi Perangkat Daereah (OPD) :

 PUPR  BUMD (.....................)  Pemberdayaan Masyarakat
 Koperasi & UKM  Keuangan
 Pertanian & Perkebunan  Perindustrian
 Kelautan &Perikanan  Perdagangan
Daftar Pertanyaan :
1. Bentuk Bantuan/Stimulan Yang Diberikan?
 Penyuluhan/ Sosialisasi  Fasilitas akses permodalan  Penyiapan sarana & prasarana
 Pendampingan  Fasilitas akses teknologi (sebutkan)
 Pelatihan, Bimbingan  Fasilitas akses pemasaran

2. Lokasi dimana dan tahun berapa?

3. Keluaran apa yang diharapkan dari Bantuan/Stimulan tersebut?

4. Kriteria yang digunakan untuk mendapatkan Program Bantuan/Stimulan?

5. Jenis Mata Pencaharian penerima (utama/sampingan/musiman)

6. Apakah program tersebut menjadi kegiatan rutin tahunan?

7. Apakah penerima program sebelumnya akan mendapat program lagi pada tahun berikutnya?
8. Apakah program tersebut sesuai dengan RPJMD dan Renstra Dinas?

9. Nama/ Daftar Kecamatan yang mendapat bantuan?

10. Nama/ Daftar Kelurahan/ desa yang mendapat bantuan?

11. Berapa Jumlah Penerima Stimulan?

12. Daftar Nama/ Kelompok Penerima Stimulan (subyek)?

13. Apabila penerima bantuan sebagai pemilik tanah, berapa Luas (Ha) Tanah/ area/ bidang yang
dimiliki?

14. Permasalahan apa saja yang dihadapi dalam pelaksanaan Program bantuan/ stimulan tersebut?

Keterangan:
Dimohon dapat melampirkan data-data pendukung