TRIASE

No Kode :
Terbitan :

DAFTA No Revisi :
R TanggalTerbit :
UPTD TILIK
PUSKESMAS Halaman :1
SIDAMULYA

Unit :.........................................
Nama Petugas :................ ........................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................

Tidak
No LangkahKegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas mempersiapan Bahan dan Alat yang diperlukan di ruang
tindakan
2. Petugas menerima pasien
3. Petugas melakukan penilaian kesadaran, ventilasi, perfusi
kurang dari 60 detik
4. Petugas memberikan tanda sesuai dengan pengelompokan
triase
5. Petugas memprioritaskan pelayanan sesuai dengan urutan
prioritas: P1, P2, P3.
6. Petugas langsung memberikan penanganan pada pasien P1
ataupun merujuk ke RS apabila P1 memerlukan rujukan
7. Petugas memberikan tindakan medis pada pasien P2 apabila
memerlukan tindakan medis, apabila petugas terbatas
menunggu pasien P1 ditangani
8. Petugas memindahkan pasien kategori P3 ke pemeriksaan rawat
jalan.
Jumlah

CR : .................%( Jumlahya / Jumlah ya + tidak % )

Pelaksana/Auditor

(...............................)