FORM PENILAIAN

KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

Nama Institusi : Alamat Institusi :

Nomor : Tanggal Penilaian :
Nama Pemeriksa :
Penilaian
No. Uraian Bobot
Ya Tidak
TenagaKerja
1. Menggunakan pakaian/ atribut sesuai dengan SOP (pakaian
sebaiknya seragam, bersih, rambut dipotong pendek atau
tertutup topi)
2. Tidak menggunakan sepatu berhak tinggi dan licin
3. Tidak berpenyakit seperti kulit, infeksi nafas, bisul, koreng,
batuk-batuk atau kalau luka terbuka harus segera ditutup
dengan plester tahan air
4. Mencuci tangan dengan bersih sebelum dan sesudah
menjamah makanan
5. Berperilaku sehat seperti tidak memegang rambut, hidung,
kuping, gigi/ mulut atau bagian tubuh lainnya saat
menjamah makanan
6. Kuku pendek, bersih , terhindar dari bersin dan sebagainya
7. Pakaian sebaiknya seragam, bersih, rambut dipotong pendek
atau tertutup topi
8. Berhenti bekerja atau melakukan pekerjaan yang ringan saat
merasa sakit
9. Adanya pelatihan dan evaluasi tenaga kerja dalam
mewujudkan kesehatan dan keselamatan kerja
10. Adanya pelatihan dan evaluasi tenaga kerja mengenai cara
penggunaan peralatan atau mesin yang ada
11. Menggunakan pelindung tangan saat memegang peralatan
yang panas atau dingin
12. Tidak menggunakan perhiasan saat bekerja
13. Adanya simulasi jika terjadi sesuatu hal yang tidak
diinginkan seperti kebakaran atau hal berbahaya lainnya
14. Menggunakan masker jika merasa sakit, agar tidak menulari
karyawan lain
15. Menjaga kebersihan pakaian kerja (mengganti pakaian
minimal 2 hari sekali atau mengganti jika sudah terlalu
kotor)
16. Menangani makanan matang dan es dengan alat pengaman

1
 seperti sarung tangan khusus / plastik yang bersih atau alat
lainnya
17. Tersedia SSOP bagi karyawan dan melakukan evaluasi
18. Alur kerja karyawan satu arah
19. Adanya pengaturan jam kerja, shift, tenaga kerja wanita,
tenaga kerja kaum muda, pengaturan jam lembur
Bangunan
20. Lantai tempat bekerja tidak licin atau rusak
21. Cahaya lampu cukup, tidak terlalu terang, tidak terlalu gelap
(± 10 fc )
22. Ventilasi atau sirkulasi udara cukup untuk menghindari
kelelahan karyawan
23. Ruang gerak karyawan memenuhi standart ( ± 2 m²)
24. Tersedia ruang kesehatan
25. Tersedia kamar mandi, WC yang dilengkapi dengan
wastafel dan tissue.
26. Tersedia ruang istirahat
27. Tersedia ruang merokok
28. Tersedia ruang menyusui
29. Adanya control terhadap temperature ruang dengan
memasang thermometer ruangan.
30. Adanya control terhadap polusi.
31. Pemasangan "Exhaust Fan" (perlindungan terhadap
kelembaban udara).
32. Sistim ventilasi dan pengaturan suhu udara dalam ruang
(lokasi udara masuk, ekstraksi udara, filtrasi, pembersihan
dan pemeliharaan secara berkala filter AC) minimal setahun
sekali, kontrol mikrobiologi serta distribusi udara untuk
pencegahan penyakit "Legionairre Diseases "
33. Perencanaan jendela sehubungan dengan pergantian udara
jika AC mati.
34. Pemasangan fan di dalam lift.
35. Mengembangkan lingkungan visual yang tepat untuk kerja
dengan kombinasi cahaya (agar tidak terlalu cepat terjadinya
kelelahan mata).
Sarana dan Prasana
36. Tersedia P3K
37. Tersedia tandu untuk mengangkat karyawan yang sakit
38. Tersedia alat pemadam kebakaran ( fire extinguishers )
39. Tersedia palu darurat

2
40. Tersedia sirine darurat bila terjadi kebakaran
41. Tersedia SOP untuk setiap penggunaan mesin-mesin khusus
42. Tersedia loker khusus bagi karyawan
43. Tersedia daftar nomor telephone darurat seperti rumah
sakit, kantor polisi, pemadam kebakaran dll
44. Tersedia peta ke tempat – tempat darurat terdekat seperti
rumah sakit, kantor polisi dll
45. Tersedia pintu dan jendela darurat
46. Tersedia tangga darurat jika lift tidak bias digunakan
47. Tersedia peta petunjuk pada setiap ruangan/unit
kerja/tempat yang strategis misalnya dekat lift dll, lampu
darurat menuju exit door
48. Tersedia stiker, poster "dilarang merokok”
49. Penggunaan lampu emergensi (emergency lamp) di setiap
tangga.
50. Secara periodik peralatan/penunjang kerja perlu di up grade.
51. Tersedia label yang jelas pada setiap wadah atau botol
bahan-bahan kimia berbahaya.

.........................., ...........................2019
Pemeriksa,

………………………………

Keterangan :
Kategori Baik = ≥ 80%