PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Nurul Arifah Amir Tanggal Pengkajian : 31 mei 2017

NIM : C12113308 RS/Ruangan : RSIA Bahagia

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. M (34 th) Nama Suami : Tn.D (37 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar/ mandar, Indonesia
Status perkawinan : Kawin selama 4 tahun
Alamat : Royal Spring A no. 648

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 157 cm/ 47 kg
BB sebelum hamil : 40 kg
Masalah kesehatan khusus : Asma
Obat-obatan : Vitamin
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAK 6-7 x/hari; BAB 1x/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada
Kebiasaan waktu tidur : Klien tidak pernah tidur pagi, tidur siang 1-2
jam, malam sekitar 8 jam (22.00-06.00 WITA)

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status Obstetri : G2P1A0
HPHT : 26-08-2016 Taksiran partus : 02-06-2017
Jumlah anak di rumah :1
N Jenis kelamin Cara lahir BB Lahir Keadaan saat ini Umur
 o
1. Perempuan Spontan 2600 gram Baik 2 thn 9 bulan

Mengikuti kelas prenatal : Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 4 kali
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
Rencana KB : Ya
Makanan bayi sebelumnya : bubur
Pelajaran yang diinginkan saat ini
Klien meminta bidan untuk memberikan penjelasan mengenai jenis-jenis KB.
KB merupakan singkatan dari keluarga berencana, istilah ini digunakan untuk
pasangan yang ingin menjaga jarak kehamilan atau merasa tidak ingin hamil lagi
namun tidak ingin melakukan operasi tutup kandungan. Jenis- jenis KB terbagi atas
dua cara yaitu dengan alat/ bantuan seperti pil, suntik, susuk dan AKDR sedangkan
cara yang alami atau yangs erring digunakan klien adalah mengontrol masa subur
yakni metode pantang berkala ataupun dapat menggunakan metode coitus interuptus.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan keluarga terdekat
Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) : 30 mei 2017, 23.00 WITA
Pengeluaran pervaginam : 04.29 WITA
Keadaan kontraksi : 4 x dalam 10 menit dengan frekuensi 40 detik, kuat.
Denyut jantung janin : Frekuensi : 143x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur
Kenaikan BB selama hamil : 7 kg
Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 88x/mnt
S : 36.5oC P : 20x/mnt
Kepala dan leher : Normal, tidak tampak adanya benjolan, rambut tampak
bersih, dan kulit kepala bersih dan Palpasi tidak teraba
 adanya massa, tak teraba massa, tidak teraba pebesaran vena
jugularis
Jantung : Bentuk dada tampak simetris begitupun dengan ekspansi
dada
Paru-paru : Normal, terdengar suara S1 dan S2. Tidak terdengar suara
Tambahan. Vesikuler
Payudara : Massa (-), Payudara simetris dan membesar, tidak ada
pembengkakan, areola hitam dan bersih, puting tidak
menonjol, belum ada pengeluaran ASI
Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik)
TFU : 34 cm (terletak ± 2 jari di atas pusat dan ½ jarak antara
pusat ke prosesus xifoideus)
Kontraksi :Ya
Leopold I : Bokong
Leopold II : Kanan : punggung
Kiri : bagian kecil (kaki dan tangan)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Pigmentasi
Linea nigra : Linea nigra (+)
Striae : striae gravidum (-) berwarna coklat
Fungsi pencernaan : Normal
Ekstremitas : Edema (-)
Refleks : ++
Pemeriksaan dalam pertama : 03.40 oleh : Bidan
Hasil : Pembukaan 10 cm
Ketuban : Pecah
Laboratorium : Tidak ada
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ±3.000.000
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang dan bahagia
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
 Senang, karena istrinya hamil dengan kondisi yang sehat dan karena anak
laki-laki yang diidam-idamkan sudah lahir.
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Ibu dan keluarga tidak menunjukkan respon negatif pada kehamilan, ibu dan
keluarga tidak sabar menanti kehadiran anak kedua dan telah mempersiapkan
kebutuhan bayi sejak sebulan yang lalu.

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : 31 Mei 2017 Jam : 03.30
Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg N: 80 x/mnt
S : 36.5oC P: 20x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : terletak ± 2 jari di atas pusat dan ½ jarak antara pusat ke
prosesus xifoideus)
Leopold II : Kanan : punggung
Kiri : bagian kecil (kaki dan tangan)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
Hasil pemeriksaan dalam : Pukul 03.50
Pemeriksaan perineum : sudah menonjol
Dilakukan klisma : Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Perdarahan pervaginam : Tidak
Kontraksi uterus : 4 x dalam 10 menit, 40 detik
DJJ : 143/menit; kuat
Status janin : Hidup; Jumlah : 1; Presentase : Kepala
II. KALA PERSALINAN
KALA I
Mulai persalinan : 31/5/2017 pukul 03.50, Ɵ10 cm
Tanda dan gejala : HIS adekuat, keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir
bercampur darah, dilatasi serviks, ibu merasa nyeri perut
tembus ke belakang dan nampak meringis
Lama Kala I : ± 5 jam 29 menit (23.00-04.29 WITA)
Keadaan psikososial : Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang
merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah
tembus ke belakang, rasa ingin bab saat his datang Klien
selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya
apakah anaknya sehat.
Kebutuhan khusus klien : Relaksasi untuk mengotrol nyeri dan rasa cemas
Tindakan : mengingatkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan
keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur
miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan
banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga
persiapan melahirkan.
Pengobatan : Tidak ada
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
31 mei 2017
Ɵ10 cm, Hodge IV
03.50 4x dalam 10 menit (40 detik) 143x/menit
KALA II
Kala II dimulai : 31 Mei 2017 Jam : 04.29
TTV TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/mnt
S : 36.5oC P : 20 x/mnt
Lama kala II : 5 menit (04.29-04.34 WITA)
Keadaan psikososial : Klien nampak senang dengan kelahiran
bayinya. ibu merasakan nyeri pada perut dan vagina,
ibu tampak lemas.
Kebutuhan khusus klien : diberi minum berupa teh dan dukungan dan teknik
mengontol nyeri
Tindakan : Membantu mengeluarkan bayi dari rahim ibu dan
menganjurkan untuk melakukan teknik relaksasi dan
kolaborasi dalam persalinan
Perineum : Ruptur Tk II
Bonding ibu dan bayi : bayi diletakkan didekat ibu untuk melakukan skin to
skin dan IMD agar memperat batin antara ibu dan anak
TTV Bayi TD : - mmHg, N : 140 x/mnt
S : 37oC P : 40 x/mnt
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 04.29 WITA
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : menit I : 8 menit V : 10
BB/PB/lingkar kepala : BB : 3.600 gram; PB : 48 cm; LK : 30 cm
Karakteristik khusus bayi : Tidak ada
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Ya, masih menggunakan klem
Perawatan mata : Dibersihkan dengan kassa steril dan pemberian salep

KALA III
Mulai jam : 04.35
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/mnt
S : 36.5oC P : 22 x/mnt
Tanda dan gejala : Pengeluaran darah, tali pusat bertambah panjang dan uterus
terdorong ke atas.
Plasenta lahir jam : 04.35
Cara lahir plasenta : meregangkan tali pusat dan membiarkan plasenta keluar
dengan sendirinya, spontan.
Karakteristik plasenta : tampak licin, tali pusat memanjang, kotiledon lengkap
Diameter : ± 20 cm
Ketebalan : ± 2 cm
Panjang tali pusat : ± 50 cm
Insersio tali pusat : centralis
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : ±80 ccl
Karakteristik perdarahan : Merah, kental
Keadaan psikososial : Nampak klien masih fokus pada rasa nyeri
Kebutuhan khusus : Dukungan keluarga
Tindakan : Menganjurkan untuk tetap melakukan teknik napas dalam
dan kolaborasi pengeluaran plasenta serta ajarkan masage pada
fundus uteri.
Pengobatan : Santoocyn 1 amp/ IM

KALA IV
Mulai jam : 04.50 WITA
TTV : TD : 100/80 mmHg,
N : 84 x/mnt
S : 36.5oC
P : 22 x/mnt
TFU : 1 Jari
05.05 WITA
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36.5oC
P : 22x/menit
TFU : 1 Jari
05.20 WITA
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36.5oC
P : 22x/menit
TFU : 1 Jari

05.35 WITA
TD : 110/80 mmHg
 N : 84x/menit
S : 36.5oC
P : 22x/menit
TFU : 1 Jari
06.05 WITA
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
S : 36.5oC
P : 22x/menit
TFU : 1 Jari
06.35 WITA
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36.5oC
P : 22x/menit
TFU : 1 Jari

Kontraksi uterus : Adekuat

Perdarahan : ± 50 ml
Karakteristik : merah, cair
Tindakan : 1. Observasi TTV ibu
2. Observasi perdarahan dan kontraksi ibu
3. Perhatikan kebersihan klien
4. Anjurkan ibu untuk minum dan makan
5. Observasi keadaan umum ibu
6. Observasi keadaan bayi
7. Merapikan dan membersihkan alat
 KLARIFIKASI DATA
KALA DATA
PERSALINAN
KALA I DS :
 Klien mengatakan merasa nyeri pada perut tembus ke belakang
dan terasa ingin sekali BAB

DO:
 Klien memegang bagian pinggang yang sakit (melindungi area
yang sakit)
 Wajah nampak meringis
 Lokasi : bagian pinggang tembus ke belakang
 Kontraksi uterus : 4x dalam 10 menit 40
 Keluar lendir bercampur darah
 TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit
 dilakukan pemeriksaan dalam sebanyak 2 kali

KALA II DS :
 Klien mengatakan merasa nyeri pada perut tembus ke belakang
 Klien mengatakan sangat lelah mengejan
 DO :
 Klien memegang bagian pinggang dan perut yang sakit
(melindungi area yang sakit)
 Wajah klien nampak menahan nyeri dan nampak meringis menutup
mata sambil menggenggam erat tangan ibunya
 Klien nampak gelisah
 Kontraksi semakin intensif
 Klien tampak meringis dan
 Adanya dorongan kuat ibu untuk meneran
 Perineum menonjol
 Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
 Proses pengeluaran bayi kepala bayi sukar melewati vagina
sehingga terjadi peregangan
 TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit
 Klien tampak berkeringat dan napas pendek
 Klien tampak lemah dan letih seusai melahirkan
 Fokus menyempit
 Klien masih berusia 22 tahun

KALA III DS:

 Klien mengatakan masih merasa nyeri pada bagian perut
DO :
 Klien memegang bagian perut
 Wajah nampak meringis
 Fokus masih menyempit karena rasa nyeri yang masih dirasakan
 Keluar darah
 TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5oC
P : 22x/menit
KALA IV DS :
 Klien dan suami mengatakan merasa bahagia atas kelahiran anak
keduanya
DO :
 Klien dan suami nampak bahagia
 Klien memeluk anaknya
 Suami dan ibu klien menggendong bayinya
 Terjadinya transisi peran (Perubahan peran dan tanggung jawab)
 ANALISIS DATA
Inisial Pasien : Ny. S
Usia : 34 tahun

MASALAH
KALA DATA FOKUS
KEPERAWATAN
DS:
 Klien mengatakan merasa nyeri pada perut
tembus ke belakang dan terasa ingin sekali BAB
DO:
 Klien memegang bagian pinggang yang sakit
(melindungi area yang sakit)
 Wajah nampak meringis
 Klien nampak gelisah
 Lokasi : bagian pinggang tembus ke belakang
 Kontraksi uterus : 4x dalam 10 menit selama
KALA I

Nyeri akut
>40detik
 Keluar lendir bercampur darah
 TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit

Faktor risiko :
 Pemeriksaan dalam dilakukan sebanyak 2 kali
Risiko Infeksi
 Prosedur Invasif
KALA II

DS: Nyeri akut

 Klien mengatakan merasa nyeri pada perut
tembus ke belakang

DO:
 Klien memegang bagian pinggang dan perut yang
sakit (melindungi area yang sakit)
 Wajah klien nampak menahan nyeri dan nampak
meringis menutup mata sambil menggenggam
erat lengan bidan yang berada di sampingnya
 Klien nampak gelisah
 Kontraksi semakin intensif
 Klien tampak meringis
 Adanya dorongan kuat ibu untuk meneran
 Perineum menonjol
 vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
 Proses pengeluaran bayi kepala bayi sukar
melewati vagina sehingga terjadi peregangan
  TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit

DS :
 Klien mengatakan sangat lelah mengejan

DO: Keletihan
 Klien tampak berkeringat dan napas pendek
 Klien tampak lemah dan letih seusai melahirkan
 Fokus menyempit
DS :
 Klien mengatakan nyeri pada daerah perineum
setelah bayi lahir Kerusakan integritas
DO : kulit
 Menonjolnya perineum, tidak adekuatnya
sokongan mengakibatkan ruptur grade I
DS:
 Klien mengatakan masih merasa nyeri pada
bagian perut
DO:
KALA III

 Klien memegang bagian perut

 Wajah nampak meringis
 Fokus masih menyempit karena rasa nyeri yang Nyeri akut
masih dirasakan
 Keluar darah
 TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,5oC
P : 22x/menit

DS:
 Klien dan suami mengatakan merasa bahagia atas
KALA IV

kelahiran anak keduanya.

DO:
 Klien dan suami nampak bahagia Peningkatan kesiapan
 Klien memeluk anaknya proses keluarga
 Suami dan mertua klien menggendong bayinya
 Terjadinya transisi peran (Perubahan peran dan
tanggung jawab)
 PKDM KASUS

Peningkatan kadar ekstrogen& kadar

KALA I oksitosin, penuruanan kadar progesterone
dan adanya peregangan otot-otot rahim

Selaput ketuban telah Kontraksi uterus His semakin

pecah
meningkat
KALA II KALA IV
Vt berulang Dilatasi penipisan pada serviks Dilatasi maksimal

Kepala janin kedalam panggul,

Kontaminasi Nyeri pada perut bagian bawah rabas vagina ↑, Blood show, Respon psikologis
mikroorganisme hingga ke daerah punggung ruptur selaput ketuban Yaing in : persi
Taking in
Pelepasan mediator Yaing in :
Risiko infeksi Peningkatan
nyeri Vulva persi
kebutuhan
energy untuk membuka
Merangsang nosireseptor nyeri Peningkatan
mengeran kesiapan proses
perineum
Medulla spinalis Keletihan keluarga
menonjol

Nyeri Sokongan kelahiran bayi

KALA III
perineum
yang tidak Kontraksi uterus
Nyeri adekuat
Plasenta terlepas
Kerusakan Ruptur dari meometrium Nyeri
perineum trauma mekanis dan terdorong keluar
integritas kulit

rupture
rupture
rupture
rupture
rupture
perineum
perineum
perineum
perineum
perineum
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 KALA I
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera/ trauma mekanik
b. Risiko infeksi
 KALA II
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera/ trauma mekanik
b. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (tekanan)
 KALA III
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera/ trauma mekanik
 KALA IV
a. Peningkatan kesiapan proses keluarga berhubungan dengan transisi tanggung jawab

B. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

KALA Diagnosa Keperawatan NOC (Tujuan & Kriteria Hasil) NIC (Intervensi)

KALA I Nyeri akut berhubungan dengan agen NOC : NIC :

cedera/ trauma mekanik, ditandai
dengan :
DS:
 Klien mengatakan merasa nyeri
pada perut tembus ke belakang
dan terasa ingin sekali BAB
DO :
 Klien memegang bagian
pinggang yang sakit
(melindungi area yang sakit)
 Wajah nampak meringis
 Klien nampak gelisah
 Lokasi : bagian pinggang
tembus ke belakang
Pain control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
klien menunjukkan
Kriteria hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri
2) Melaporkan nyeri berkurang
3) Klien dapat mengenal lamanya (onset) nyeri
4) Klien dapat menggambarkan faktor penyebab
5) Klien dapat menggunakan faktor non farmakologis
6) Klien menggunakan analgesic sesuai instruksi
Pain level
Kriteria hasil:
1) Melaporkan nyeri berkurang
2) Klien tidak tampak mengeluh dan menangis
Pain Management:
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor prespitasi
 Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
 Kurangi faktor prespitasi nyeri
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi
  Kontraksi uterus : 4x dalam 3) Ekspresi wajah klien tidak menunjukkan nyeri nyeri
10 menit selama >40detik 4) Klien tidak gelisah  Evaluasi keektifkan kontrol nyeri
 Keluar lendIr bercampur  Tingkatkan istirahat
darah Kolaborasikan dengan dokter jika
 TD : 110/80 mmHg keluhan nyeri tidak berhasil
N : 80x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit
KALA I Risiko Infeksi,faktor risiko ditandai NOC : NIC
dengan :
Knowledge : infection control Infection kontrol :
 Pemeriksaan dalam
dilakukan sebanyak 2 kali Risk control  cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Prosedur Invasif tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
 pertahankan lingkungan aseptic
klien dapat menunjukkan kriteria hasil :  tingkatkan intake nutrisi dan cairan
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  berikan perawatan kulit pada area yang
2) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah epidema
timbulnya infeksi  inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
3) Menunjukkan perilaku hidup sehat tanda reeda
 ajarkan cara menghindari infeksi
 ajarkan pasien dan kelaurga tanda dan gejala
infeksi
 dorong istirahat

KALA II Nyeri akut berhubungan dengan agen NOC : NIC:

cedera/ trauma mekanik, ditandai Pain control
Pain Management:
dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
 Lakukan pengkajian nyeri secara
DS : klien menunjukkan
komprehensif termasuk lokasi,
 Klien mengatakan merasa Kriteria hasil :
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
nyeri pada perut tembus ke 1)Mampu mengontrol nyeri
dan faktor prespitasi
belakang 2) Melaporkan nyeri berkurang
 Observasi reaksi non verbal dari
 DO : 3) Klien dapat mengenal lamanya (onset) nyeri ketidaknyamanan
 Klien memegang bagian 4) Klien dapat menggambarkan faktor penyebab  Gunakan teknik komunikasi
pinggang dan perut yang 5) Klien dapat menggunakan faktor non farmakologis terapeutik untuk mengetahui pengalaman
6) Klien menggunakan analgesic sesuai instruksi nyeri pasien
sakit (melindungi area yang
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
sakit) Pain level
 Wajah klien nampak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
Kriteria hasil: dan menemukan dukungan
menahan nyeri dan nampak 5) Melaporkan nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
meringis menutup mata 6) Klien tidak tampak mengeluh dan menangis  Berikan analgetik untuk mengurangi
sambil menggenggam erat 7) Ekspresi wajah klien tidak menunjukkan nyeri nyeri
lengan bidan yang berada di  Evaluasi keektifkan kontrol nyeri
sampingnya  Tingkatkan istirahat
 Klien nampak gelisah  Kolaborasikan dengan dokter jika
 Kontraksi semakin intensif keluhan nyeri tidak berhasil
 Klien tampak meringis
 Adanya dorongan kuat ibu
untuk meneran
 Perineum menonjol
 vulva-vagina dan sfingter
ani membuka.
 Proses pengeluaran bayi
kepala bayi sukar melewati
vagina sehingga terjadi
peregangan
 TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit

KALA II Keletihan berhubungan dengan NOC: NIC :

kelesuan fisiologis, ditandai Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
 dengan : 1x24 jam diharapkan tidak keletihan/ kelelahan  Kaji tingkat keletihan dan
DS : menghilang dengan kriteria hasil: perhatikan aktivitas istirahat segera sebelum
 Klien mengatakan sangat 1. Berpartisipasi secara aktif dalam awitan persalinan
lelah mengejan  Anjurkan istirahat/ relaksasi
aktivitas mengejan
DO :
2. Relaks/tenang diantara kontraksi
 Klien tampak berkeringat
dan napas pendek  Anjurkan pengguaan teknik
 Klien tampak lemah dan relaksasi
letih seusai melahirkan  Pantau turunnya janin,
 Fokus menyempit presentasi dan posisi

KALA II Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

berhubungan dengan faktor Wound healing :
Wound care
mekanik, ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
DS : jam diharapkan tidak keletihan/ kelelahan  Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Klien mengatakan nyeri menghilang dengan kriteria hasil: pakaian longgar
pada daerah perineum 1. Perfusi jaringan normal  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
setelah bayi lahir 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi  Mobilisasi dan aktivitas klien
DO : 3. Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor tanda reeda
 Menonjolnya perineum, proses perbaikan kulit  Cegah kontaminasi feses dan urin
tidak adekuatnya sokongan 4. Menunjukkan/ menjelaskan terjadinya
mengakibatkan ruptur proses penyembuhan luka
grade I

KALA III Nyeri akut berhubungan dengan NOC : NIC :

agen cedera/ trauma mekanik, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Pain Management:
Ditandai dengan : 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria  Lakukan pengkajian nyeri
DS : hasil: secara komprehensif termasuk lokasi,
 Klien mengatakan masih
 Mengungkapkan penurunan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
merasa nyeri pada bagian
dan faktor prespitasi
perut
DO :  Observasi reaksi non verbal dari
  Klien memegang bagian ketidaknyamanan
perut  Gunakan teknik komunikasi
 Wajah nampak meringis terapeutik untuk mengetahui pengalaman
 Fokus masih menyempit nyeri pasien
karena rasa nyeri yang  Ajarkan tentang teknik non
masih dirasakan farmakologi
 Keluar darah  Berikan analgetik untuk
 TD : 120/80 mmHg mengurangi nyeri
N : 86x/menit  Evaluasi keektifkan kontrol
S : 36,5oC nyeri
P : 22x/menit  Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika keluhan nyeri tidak berhasil

KALA IV Peningkatan kesiapan proses NOC : NIC :

keluarga, ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 1. Fasilitasi interaksi antara
DS : jam diharapkan tanda kesiapan menjadi orang tua
 Klien dan suami klien/pasangan dan bayi baru lahir sesegera
dengan kriteria hasil: mungkin setelah melahirkan
mengatakan merasa bahagia
atas kelahiran anak 1. Mendemonstrasikan perilaku yang menandakan 2. Berikan kesempatan pada klien
keduanya. kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam dan suami klien untuk menggendong bayi
DO : proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik
dengan segera setelah kelahiran bila kondisi
 Klien dan suami nampak stabil
bayi stabil
bahagia
 Klien memeluk anaknya
 Suami dan mertua klien
menggendong bayinya
3. Tunda pemberian salep mata
 Terjadinya transisi peran
sampai klien/pasangan dan bayi telah
(Perubahan peran dan
berinteraksi.
tanggung jawab)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal Diagnosa Implementasi SOAP
Keperawatan
KALA I Nyeri akut 03.50
Rabu, 31 Mei berhubungan dengan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Pasien mengeluh nyeri pada bagian
2017 agen cedera/ trauma komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, pinggang tembus ke belakang
mekanik durasi, frekuensi, kualitas dan faktor O :
presipitasi  Posisi tubuh tampak tidak rileks
 P : peningkatan hormone estrogen dan  Pembukaan lengkap 10 cm
oksitosin, penurunan hormone  Klien memegang bagian pinggang
porgesteron dan perut yang sakit (melindungi
 Q : seperti pinggang mau lepas area yang sakit)
 R : pinggang tembus ke belakang  Wajah klien nampak menahan
 S : Skala 8 nyeri dan nampak meringis
 T : Nyeri muncul 4x dalam 10 menit menutup mata sambil
selama >40detik menggenggam erat lengan bidan
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari yang berada di sampingnya
ketidaknyamanan  Klien nampak gelisah
 Wajah klien tampak gelisah dan  Kontraksi semakin intensif
meringis  Klien tampak meringis
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari  Adanya dorongan kuat ibu untuk
dan menemukan dukungan meneran
 Perineum menonjol
 Klien merasa lebih nyaman karena
 vulva-vagina dan sfingter ani
dukungan dari suami
membuka.
4. Mengontrol lingkungan yang dapat
 Proses pengeluaran bayi kepala
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 pencahayaan dan kebisingan bayi sukar melewati vagina
 Lingkungan nyaman sehingga terjadi peregangan
5. Mengurangi faktor presipitasi nyeri  TD : 120/70 mmHg
 Anjurkan untuk tidak banyak bergerak N : 88x/menit
S : 36,5oC
saat terasa nyeri
 P : 20x/menit
6. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Nyeri skala 8
menentukan intervensi  Vital sign :
 Nyeri pada bagian pinggang tembus ke TD : 110/80 mmHg
belakang N : 80x/menit
7. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: S : 36,5oc
relaksasi napas dalam, distraksi, kompres P : 20x/meni
hangat Karakteristik Nyeri :
 P : peningkatan hormone estrogen
 Klien mampu melakukan teknik
dan oksitosin, penurunan hormone
relaksasi napas dalam dengan benar
porgesteron
8. Meningkatkan istirahat
 Q : seperti pinggang mau lepas
 Istirahat cukup  R : pinggang tembus ke belakang
10. Memberikan informasi tentang nyeri seperti  S : Skala 8
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan  T : Nyeri muncul 4x dalam 10
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan menit selama >40detik
dari prosedur A: Masalah nyeri belum teratasi
 Klien tampak lebih nyaman setelah P: pertahankan intervensi
dijelaskan
11. Memonitor vital sign
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
 S : 36,5oc
P : 20x/menit

Risiko infeksi  Menganjurkan cuci tangan setiap sebelum S: Klien mengatakan merasa nyeri pada
dan sesudah tindakan keperawatan perut tembus ke belakang dan terasa
 klien memahami penjelasan ingin sekali BAB
mengenai pentingnya cuci tangan O:
 mempertahankan lingkungan aseptic  Teknik aseptic tetap dipertahankan
 lingkungan klien bersih  Tidak ada tanda-tanda infeksi
A: Risiko infeksi belum bisa dinilai
 meningkatkan intake nutrisi dan cairan
P:Pertahankan intervensi
 intake nutrisi dan cairan adekuat
1. Cuci tangan sebelum dan selesai
 memberikan perawatan kulit pada area yang
tindakan
luka/epidema
2. Gunakan teknik aseptik
 klien tampak nyaman saat
3. Lakukan vt sesuai indikasi
dilakukannya perawatan luka post
heacting
 inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap tanda reeda
 tidak ada tanda reeda selain darah
yang lokia
 mengajarkan cara menghindari infeksi
 klien memahami cara menghindari
infeksi
 mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
  keluarga dank lien memahami tanda
dan gejala infeksi
 mendorong klien untuk istirahat
 istirahat baik

KALA II
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi S OAP
keperawatan
KALA II Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Pasien mengeluh nyeri pada bagian
Rabu, 31 mei berhubungan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, pinggang tembus ke belakang
2017 dengan agen durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi O:
cedera/ trauma  P : perineum menonjol, peningkatan  Klien memegang bagian pinggang dan
mekanik, hormone estrogen dan oksitosin, penurunan perut yang sakit (melindungi area yang
hormone porgesteron sakit)
 Q : seperti pinggang mau lepas  Wajah klien nampak menahan nyeri dan
 R : pinggang tembus ke belakang nampak meringis menutup mata sambil
 S : Skala 8 menggenggam erat lengan bidan yang
 T : Nyeri muncul terus menerus berada di sampingnya
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Kontraksi semakin intensif
ketidaknyamanan  Klien tampak meringis
 Wajah klien tampak gelisah dan meringis  Adanya dorongan kuat ibu untuk
saat mengeran meneran
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari  Perineum menonjol
dan menemukan dukungan  vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
 Klien merasa lebih nyaman karena  Proses pengeluaran bayi kepala bayi
 dukungan dari suami sukar melewati vagina sehingga terjadi
4. Mengontrol lingkungan yang dapat peregangan
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,  TD : 120/70 mmHg
pencahayaan dan kebisingan N : 88x/menit
S : 36,5oC
 Lingkungan nyaman
 P : 20x/menit
5. Mengurangi faktor presipitasi nyeri
 Nyeri skala 8
 Anjurkan untuk tidak banyak bergerak saat  Vital sign :
terasa nyeri TD : 110/80 mmHg
6. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk N : 80x/menit
menentukan intervensi S : 36,5oc
 Nyeri pada bagian pinggang tembus ke P : 20x/meni
belakang Karakteristik Nyeri :
 P : perineum menonjol, peningkatan
7. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi:
hormone estrogen dan oksitosin,
relaksasi napas dalam, distraksi, kompres hangat
penurunan hormone porgesteron
 Klien mampu melakukan teknik relaksasi
 Q : seperti pinggang mau lepas
napas dalam dengan benar  R : pinggang tembus ke belakang
8. Meningkatkan istirahat  S : Skala 8
 Istirahat cukup  T : Nyeri muncul terus menerus
10. Memberikan informasi tentang nyeri seperti A: Masalah nyeri belum teratasi
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan P: pertahankan intervensi
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
 Klien tampak lebih nyaman setelah
dijelaskan
11. Memonitor vital sign
  TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,5oC
P : 20x/menit
12. Kolaborasi dalam pengeluaran bayi
 Membantu ibu dalam proses pengeluaran
bayi, bayi lahir pada pukul 04.29 wita

Rabu, 31 Mei Keletihan 1. Mengkaji tingkat keletihan dan perhatikan S: Klien mengatakan sangat lelah mengejan dan
2017 berhubungan aktivitas istirahat segera sebelum awitan kurang istirahat sejakdini hari
dengan kelesuan persalinan. O:
fisiologis  klien mengatakan sangat lelah mengejan dan  Klien tampak berkeringat dan napas
kurang istirahat sejak pukul 03.00 pendek
2. Menganjurkan istirahat/ relaksasi diantara  Klien tampak lemah dan letih seusai
kontraksi melahirkan
 Klien melakukan nafas dalam diantara  Fokus menyempit
kontraksi A: keletihan
3. Menganjurkan penggunaan teknik relaksasi
P:Pertahankan intervensi
 Klien mampu melakukan teknik relaksasi
1. Anjurkan istirahat
napas dalam
2. Anjurkan teknik relaksasi
4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi
 Presentasi janin kepala

Rabu, 31 mei Kerusakan  Menganjurkan pasien untuk menggunakan S: Klien mengatakan nyeri pada perineum
2017 integritas kulit pakaian longgar O:
berhubungan  klien menggunakan pakaian yang longgar  Rupture grade pada perineum
 dengan faktor  Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering A: masalah belum teratasi
mekanik  Klien belum menjaga kebersihan P:Pertahankan intervensi
 Mobilisasi dan aktivitas klien
 Klien belum mampu melakukan mobilisasi
akibat nyeri
 Monitor tanda reeda
 Terdapat edema akibat ruptur
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Eliminasi urin melalui kateter urin

KALA III
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi SOAP
KALA III Nyeri akut  Mengobservasi reaksi verbal dan non verbal pada S: klien mengatakanrasa nyerinya berkurang
Rabu, 31 mei berhubungan dengan respon nyeri O:
2017 trauma mekanik/agen  Klien mengatakan nyeri pada bagian perut  klien nampak senang dan bahagia
cedera bawah dan jalan lahir  klien berinteraksi dengan keluarga
 Membantu dengan penggunaan teknik relaksasi  Plasenta keluar dengan normal dan
pernapasan saat pengeluaran plasenta lengkap
Hasil:  Klien tampak lebih tenang
 Klien mampu melakukan teknik relaksasi  Klien mampu menggunakan teknik
napas dalam dan lebih tenang relaksasi
 Plasenta keluar dengan normal dan lengkap A: Nyeri terkontrol
 Mengganti pakaian dan linen basah P:Pertahankan intervensi
 Linen yang kotor diganti dengan 1. anjurkan tenknik relaksasi
menggunakan alas sarung bersih
  Memberikan selimut penghangat
Hari/Tanggal Diagnosa keperawatan
Rabu, 31 mei Peningkatan kesiapan
2017 proses keluarga
berhubungan dengan
transisi tanggung jawab
 Klien diberikan sarung untuk
menghangatkan badan
Implementasi SOAP
1. Memfasilitasi interaksi antara klien/pasangan
dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah S : Klien mengatakan ia sangat bahagia dengan
melahirkan kelahiran anak kedua
 Klien melakukan skin to skin dan diletakkan di O:
dekat payudara ibu untuk melakukan IMD.  Klien tampak terharu dan melupakan
Bonding and attachment dilakukan untuk rasa nyeri
meningkatkan ikatan batin  Klien tidak berhenti tersenyum saat
2. Memberikan kesempatan pada klien dan suami memeluk bayinya
klien untuk menggendong bayi dengan segera A : Peningkatan kesiapan proses keluarga
setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil P : lanjutkan intervensi
 Suami klien menggendong bayinya dan 1. Observasi intake nutrisi dan
mengadzani anaknya. dan klien tersenyum cairan
menatapnya 2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Menunda pemberian salep mata sampai
klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi.
 setelah bonding and attachment klien/suami dan
bayinya dilanjutkan untuk pemberian salep mata
KALA IV
 RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggal lahir bayi : 31 Mei 2017

Tanggal pengkajian : 31 Mei 2017

A. PROSES KELAHIRAN BAYI

Ny. S masuk ke RSIA Bahagia pada tanggal 31 Mei 2017 Pukul 03.30
WITA dengan G2P1AO dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak
tadi malam, terdapat pengeluaran lendir. Pemeriksaan dalam (VT) dilakukan
oleh bidan Jam 03.50 WITA dengan hasil: vulva/vagina: tak ada kelainan,
pembukaan lengkap 10 cm, ketuban (-),porsio lunak, presentase kepala,
penurunan Hodge IV, kesan panggul normal dengan HIS 4x dalam 10 menit,
40 detik, dan DJJ 148x/menit. Pemeriksaan Leopold diperoleh TFU 34 cm,
punggung kanan dan bagian terbawah kepala belum masuk pintu atas panggul
dan DJJ diperoleh 148x/menit. Hasil pengukuran TTV ibu : 110/80 mmHg ,
N 80 x/menit, S: 36,5°C P 20 x/menit.
Jam 04.00 WITA pembukaan telah lengkap, persalinan disiapkan dan
dipimpin oleh bidan. 04.29 WITA, bayi lahir secara normal dan spontan
dengan jenis kelamin laki-laki.
Satu menit pertama setelah lahir dilakukan penilaian APGAR Skor
dengan hasil total skor 8, dan menit kelima dengan hasil total skor 10 yang
berarti keadaan umum bayi baik, setelah bayi dilahirkan, juga dilakukan
perawatan tali pusat yaitu tali pusat di klem lalu dipotong. Kemudian plasenta
terpotong, bayi diletakkan di atas perut ibu untuk meakukan bonding dan
attachment dengan skin to skin dan plasenta lahir 04.35 WITA dengan
diameter ±20 cm. kemudian diletakkan dekat payudara ibu untuk melakukan
IMD sementara salah satu bidan mensuction hidung dan mulut bayi dari
lendir. Beberapa menit kemudian IMD berhasil kemudian mata bayi
dibersihkan dengan kasa dan diberikan salep mata serta di suntik vitamin K
pada paha sebelah kiri . Bersamaan dengan itu, juga dilakukan pemeriksaan
adanya kelainan kongenital dan pada bayi Ny.S dan tidak ditemukan adanya
kelainan kongenital.
Kesimpulan, kondisi bayi lahir baik. Selanjutnya dilakukan pengikatan
tali pusat dan bonding ibu dengan bayi selama 30 menit. perawatan tali pusat
dan pemeriksaan terhadap kelengkapan anggota badan bayi dengan hasil
lengkap, lubang anus ada. Berat badan bayi 3600 gram, panjang badan 48 cm,
 dan lingkar kepala 30 cm, Nadi 130x/mnt, suhu 37,2oC, pernapasan 40
x/menit.

B. PERAWATAN BAYI YANG DILAKUKAN

a. Setelah lahir dan dilakukan pemotongan tali pusat:
b. Memantau keadaan umum bayi sesaat setelah lahir
Anak lahir dengan APGAR Score 8/10
c. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya
d. Mendekatkan bayi di dekat ibu guna melakukan IMD
Hasil :bayi diletakkan di perut ibu dan ibu memeluk bayinya.
e. Menimbang berat badan bayi dan mengukur panjang bayi
Hasil : BB: 3600 gram, PB: 48 cm, Lingkar kepala: 30 cm
Pencegahan hipotermi yaitu memakaikan pakaian, sarung tangan dan
kaki, menyelimutinya dengan sarung, dan menutup kepala bayi.
f. Memakaikan baju dan menyelimuti bayi dengan kain hangat
g. Melakukan penyuntikan Vit. K pada paha kiri bayi dan pemberian salep
mata chlorampenicol
h. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya.
Hasil : bayi berhasil mendapatkan puting susu ibunya, IMD
i. Kemudian melakukan penyuntikan HB0 pada paha kanan bayi setelah
sejam pemberian vit.K