Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

 Risiko Infeksi  NOC  NIC

 Definisi  Immune Status  Infection Control
: Mengalami  Knowledge : Infection control (Kontrol infeksi)
peningkatan  Risk control  Bersihkan
resiko terserang lingkungan setelah
organisme dipakai pasien lain
patogenik  Pertahankan
 Kriteria Hasil: teknik isolasi
 Klien bebas dari tanda dan  Batasi pengunjung
gejala infeksi bila perlu
 Faktor Resiko :  Mendeskripsikan proses  Instruksikan pada
 Penyakit kronis. penularan penyakit, faktor yang pengunjung untuk
 Diabetes melitus mempengaruhi penularan serta mencuci tangan
 Obesitas penatalaksanaannya saat berkunjung
 dan setelah
Pengetahuan  Menunjukkan kemampuan
berkunjung
yang tidak cukup untuk mencegah timbulnya
untuk meninggalkan
infeksi
pasien
 menghindari  Jumlah leukosit dalam batas
 Gunakan sabun
pemanjanan normal
antimikrobia untuk
patogen.  · Menunjukkan perilaku
cuci tangan
 Pertahanan tubuh hidup sehat
primer yang tidak  Cuci tangan setiap
sebelum dan
adekuat.
sesudah tindakan
 Gangguan
keperawatan
peritalsis
 Gunakan baju,
 Kerusakan
sarung tangan
integritas kulit
sebagai alat
(pemasangan
pelindung
kateter intravena,
prosedur invasif)  Pertahankan
lingkungan aseptik
 Perubahan
selama
sekresi pH
pemasangan alat
 Penurunan kerja
 Ganti letak IV
siliaris
perifer dan line
 Pecah ketuban
central dan
dini
dressing sesuai
 Pecah ketuban dengan petunjuk
lama umum
 Merokok  Gunakan kateter
 Stasis cairan intermiten untuk
tubuh menurunkan
 Trauma jaringan infeksi kandung
(mis, trauma kencing
destruksi  Tingktkan intake
jaringan) nutrisi
 Ketidakadekuatan  Berikan terapi
pertahanan antibiotik bila perlu
sekunder  Infection
 Penurunan Protection
hemoglobin (proteksi terhadap
 Imunosupresi infeksi)
(mis, imunitas  Monitor tanda dan
didapat tidak gejala infeksi
adekuat, agen sistemik dan lokal
farmaseutikal  Monitor hitung
termasuk granulosit, WBC
imunosupresan,  Monitor
steroid, antibodi kerentangan
monoklonal, terhadap infeksi
imunomudulator)  Batasi pengunjung
 Supresi respon  Sering pengunjung
inflamasi terhadap penyakit
 Vaksinasi tidak menular
adekuat  Pertahankan
 Pemajanan teknik aspesis
terhadap patogen pada pasien yang
lingkungan beresiko
meningkat  Pertahankan
 Wabah teknik isolasi k/p
 Prosedur invasif  Berikan perawatan
 Malnutrisi kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara
menghindari
 infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 · Laporkan
kultur positif

Gangguan rasa NOC NIC

nyaman · Ansiety Anxiety Reduction
Definisi : Merasa · Fear level (penurunan
kurang senang, · Sleep Deprivation kecemasan)
lega, dan · Comfort, Readines for · Gunakan
sempurna dalam Enchanced pendekatan yang
dimensi fisik, menenangkan
psikospiritual, Kriteria Hasil : · Nyatakan
lingkungan, dan · Mampu mengontrol dengan jelas
social. kecemasan harapan terhadap
· Status lingkungan yang pelaku pasien
Batasan Karakteristik nyaman · Jelaskan semua
: · Mengontrol nyeri prosedur dan apa
· Ansietas · Kualitas tidur dan istirahat yang dirasakan
· Menangis adekuat selama prosedur
· Ganguan pola · Agresi pengendalian diri · Pahami
tidur · Respon terhadap prespektif pasien
· Takut pengobatan terhadap situasi
· Ketidakmampu · Control gejala stres
an untuk rileks · Status kenyamanan · Temani pasien
· Iritabilitas meningkat untuk memberikan
· Merintih · Dapat mengontrol ketakutan keamanan dan
· Melaporkan · Support social mengurangi takut
merasa dingin · Keinginan untuk hidup · Dorong
· Melaporkan keluarga untuk
merasa panas menemani anak
· Melaporkan · Lakukan
perasaan tidak back/neck rub
nyaman · Dengarkan
· Melaporkan dengan penuh
gejala distress perhatian
· Melaporkan · Identifikasi
rasa lapar tingkat kecemasan
· Melaporkan · Bantu pasien
rasa gatal mengenal situasi
· Melaporkan yang menimbulkan
kurang puas kecemasan
 dengan keadaan · Dorong pasien
· Melaporkan untuk
kurang senang mengungkapkan
dengan situasi perasaan,
tersebut ketakutan,
· Gelisah persepsi
· Berkeluh · Instruksikan
kesah pasien
menggunakan
Faktor Yang teknik relaksasi
Berhubungan : · Berikan obat
· Gejala terkait untuk mengurangi
penyakit kecemasan
· Sumber yang Environment
tidak adekuat Management
· Kurang Confort
pengendalian Pain Management
Iingkungan
· Kurang privasi
· Kurang kontrol
situasional
· Stimulasi
lingkungan yang
mengganggu
· Efek samping
terkait terapi
(mis.medikasi,
radiasi)

Nyeri akut NOC NIC

· Pain Level, Pain Management
Definisi · Pain control · Lakukan
: Pengalaman · Comfort level pengkajian nyeri
sensori dan secara
emosional yang Kriteria Hasil : komprehensif
tidak · Mampu mengontrol nyeri termasuk lokasi,
menyenangkan (tahu penyebab nyeri, mampu karakteristik,
yang muncul menggunakan tehnik durasi frekuensi,
akibat kerusakan nonfarmakologi untuk kualitas dan faktor
jaringan yang mengurangi nyeri, mencari presipitasi
aktual atau bantuan) · Observasi
potensial atau · Melaporkan bahwa nyeri reaksi nonverbal
digambarkan berkurang dengan dan
 dalam hal menggunakan manajemen nyeri ketidaknyamanan
kerusakan · Mampu mengenali nyeri · Gunakan
sedemikian rupa (skala, intensitas, frekuensi dan teknik komunikasi
(International tanda nyeri) terapeutik untuk
Association for · Menyatakan rasa mengetahui
the study of Pain): nyaman setelah nyeri berkurang pengalaman nyeri
awitan yang tiba- pasien
tiba atau lambat · Kaji kultur
dan intensitas yang
ringan hingga mempengaruhi
berat dengan respon nyeri
akhir yang dapat · Evaluasi
diantisipasi atau pengalaman nyeri
diprediksi dan masa lampau
berlangsung <6 · Evaluasi
bulan.="" bersama pasien
span=""> dan tim kesehatan
lain tentang
Batasan Karakteristik ketidakefektifan
: kontrol nyeri masa
· Perubahan Iampau
selera makan · Bantu
· Perubahan pasierl dan
tekanan darah keluarga untuk
· Perubahan mencari dan
frekwensi jantung menemukan
· Perubahan dukungan
frekwensi · Kontrol
pernapasan lingkungan yang
· Laporan dapat
isyarat mempengaruhi
· Diaforesis nyeri seperti suhu
· Perilaku ruangan,
distraksi pencahayaan dan
(mis,berjaIan kebisingan
mondar-mandir · Kurangi
mencari orang faktor presipitasi
lain dan atau nyeri
aktivitas lain, · Pilih dan
aktivitas yang lakukan
berulang) penanganan nyeri
· Mengekspr (farmakologi, non
esikan perilaku farmakologi dan
 (mis, gelisah, inter personal)
merengek, · Kaji tipe dan
menangis) sumber nyeri untuk
· Masker menentukan
wajah (mis, mata intervensi
kurang · Ajarkan
bercahaya, tentang teknik non
tampak kacau, farmakologi
gerakan mata · Berikan
berpencar atau anaIgetik untuk
tetap pada satu mengurangi nyeri
fokus meringis) · Evaluasi
· Sikap keefektifan kontrol
melindungi area nyeri
nyeri · Tingkatkan
· Fokus istirahat
menyempit (mis, · Kolaborasik
gangguan an dengan dokter
persepsi nyeri, jika ada keluhan
hambatan proses dan tindakan nyeri
berfikir, tidak berhasil
penurunan · Monitor
interaksi dengan penerimaan pasien
orang dan tentang
lingkungan) manajemen nyeri
· Indikasi Analgesic
nyeri yang dapat Administration
diamati · Tentukan
· Perubahan lokasi,
posisi untuk karakteristik,
menghindari nyeri kualitas, dan
· Sikap derajat nyeri
tubuh melindungi sebelum
· Dilatasi pemberian obat
pupil · Cek
· Melaporkan instruksi dokter
nyeri secara tentang jenis obat,
verbal dosis, dan
· Gangguan frekuensi
tidur · Cek riwayat
alergi
Faktor Yang · Pilih
Berhubungan : analgesik yang
 · Agen diperlukan atau
cedera (mis, kombinasi dari
biologis, zat analgesik ketika
kimia, fisik, pemberian lebih
psikologis) dari satu
· Tentukan
pilihan analgesik
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
· Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
dan dosis optimal
· Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
· Monitor vital
sign sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali
· Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
· Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan ❖ Fluid balance 1. Pertahankan
dengan: ❖ Hydration catatan intake dan
- Kehilangan ❖ Nutritional Status : output yang akurat
volume cairan Food and Fluid Intake 2. Monitor status
secara aktif hidrasi (
Setelah dilakukan tindakan
- Kegagalan kelembaban
keperawatan selama….. defisit
mekanisme membran mukosa,
volume cairan teratasi dengan
pengaturan kriteria hasil: nadi adekuat,
DS : tekanan darah
Haus ❖ Mempertahankan ortostatik ), jika
urine output sesuai dengan usia diperlukan
DO: dan BB, BJ urine normal, 3. Monitor hasil
- Penurunan ❖ Tekanan darah, nadi,suhu tubuh lab yang sesuai
turgor kulit/lidah dalam batas normal dengan retensi
- Membran Tidak ada tanda tandadehidrasi, cairan (BUN , Hmt
mukosa/kulit Elastisitas turgor , osmolalitas urin,
kering kulit baik,membran mukosa albumin, total
- Peningkatan lembab, tidak ada rasa haus protein)
denyut nadi, yang berlebihan 4. Monitor vital
penurunan ❖ Orientasi terhadap sign setiap
tekanan darah, 15menit – 1jam
waktu dan tempat baik
penurunan 5. Kolaborasi
❖ Jumlah dan irama pernapasan
volume/tekanan pemberian
dalam batas normal
nadi cairan IV
❖ Elektrolit, Hb, Hmt
- Pengisian 6. Monitor
vena menurun dalam batas normal status nutrisi
- Perubahan ❖ pH urin dalam batasnormal 7. Berikan
status mental ❖ Intake oral dan intraven cairan oral
- Konsentrasi a adekuat 8. Berikan
urin meningkat penggantian
- Temperatur nasogatrik sesuai
tubuhmeningkat output (50 –
- Kehilangan 100cc/jam)
berat 9. Dorong
badansecara tiba- keluarga untuk
tiba membantu
- Penurunan pasien makan
urineoutput 10. Kolaborasi
- dokter jika tanda
HMT mening cairan
kat berlebih muncul m
- Kelemahan eburuk
11. Atur
kemungkinan tranf
usi
12. Persiapan
untuk tranfusi
13. Pasang
kateter jika perlu
14. Monitor intake
dan urin output
setiap 8 jam