SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : RAFFIE DEAN ANANTA

Badge : NB4939
Perusahaan : PT. Newmont Nusa Tenggara

Mengerti bahwa manfaat rawat inap saya/istri saya / anak saya RAFFIE DEAN ANANTA sesuai
dengan peraturan perusahaan selama di RS TMC Tasik sejak (13 Oktober 2013) adalah kelas VIP.
Dan atas permintaan saya sendiri saya memilih untuk tinggal di VVIP sampai keluar Rumah Sakit
tanggal ( tanggal keluar RS - ). Untuk perhitungan selisih biaya antara VIP dan VVIP akan
menjadi tanggung jawab saya melalui pemotongan gaji dan akan saya selesaikan dengan pihak
HRD PT. Newmont Nusa Tenggara.

Perhitungan adalah sebagai berikut:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapa
pun juga.

Hormat saya,

( )
NB4939

Tembusan:
 LIPPO Insurance
 HRD PT. Newmont Nusa Tenggara