ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

DI RUANG NURI RSD IDAMAN BANJARBARU

Tanggal 21 Oktober – 26 Oktober 2019

Oleh:
Ainun Kamilah, S.Kep
NIM. 1930913320013

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Ainun Kamilah, S.Kep

NIM : 1930913320013

JUDUL LP : - Laporan Pendahuluan Cedera Kepala Ringan (CKR)

- Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Cedera Kepala
Ringan (CKR) di Ruang Nuri RSD Idaman Banjarbaru
- Resume Pasien di Ruang Nuri RSD Idaman Banjarbaru

Banjarbaru, 26 Oktober 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Rismia Agustina, Ns., M.Kep Siti Mariam, S.Kep., Ns

NIP. 19840812 201404 2 001 NIP. 19790719 200604 2 022
 Cedera Kepala Ringan (CKR)

Pengertian Klasifikasi Etiologi

Cedera kepala ringan (CKR) adalah
cedera kepala yang ditandai dengan
GCS 14 – 15, dapat terjadi kehilangan
kesadaran, amnesia tetapi kurang dari
30 menit, tidak ada fraktur tengkorak,
tidak ada kontusio serebral, hemotoma.
1. Cedera kepala terbuka: ditandai dengan pecahnya 1. Kecelakaan lalu lintas
tengkorak atau luka penetrasi, kerusakan otak dapat 2. Terjatuh dari ketinggian
terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk ke 3. Pukulan atau trauma tumpul pada
dalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak. kepala
2. Cedera kepala tertutup: terjadi karena benturan kranial 4. Benturan langsung pada kepala
pada jaringan otak tetapi tidak sampai terjadi pecahnya 5. Kecelakaan kerja
tengkorak.

Manifestasi Klinik
Pemeriksaan Penunjang
1. Pingsan sesaat
2. Timbul nyeri dan pusing setelah 1. CT Scan : Untuk mendeteksi
sadar perdarahan intrakranial
3. Muntah, akibat peningkatan TIK 2. MRI : untuk melihat kelainan yang
4. Tidak terdapat kelainan tidak tampak pada CT Scan
neurologis Penatalaksanaan 3. Pemeriksaan GCS : Untuk mengetahui
tingkat kesadaran dan klasifikasi dari
5. Pernafasan secara progresif 1. Pemeriksaan fisik cedera kepala
menjadi abnormal 2. Perawatan luka
6. Ingatan dan konsentrasi menurun 3. Meredakan rasa nyeri
4. Istirahat baring dengan mobilisasi bertahap sesuai
dengan kondisi pasien Komplikasi
Skala koma Glasgow 5. Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk
menilai kemungkinan hematoma intrakranial, nyeri 1. Peningkatan TIK
1. Cedera Kepala Ringan : 14-15 kepala, muntah, kesadaran menurun, dan gejala 2. Hematoma (Subdural dan ekstradural)
2. Cedera Kepala Sedang : 9-13 lateralisasi (pupil anisokor, refleksi patologis positif). 3. Infeksi
3. Cedera Kepala Berat : 3-8 Jika dicurigai ada hematoma dilakukan CT Scan 4. Kejang
 Pathway Cedera Kepala Ringan (CKR)

Kecelakaan, terjatuh, pukulan, benturan

Cedera Kepala

Cedera Kepala Terbuka Cedera Kepala Tertutup

Kerusakan sel otak

Trauma jaringan
Nyeri
Kontusio dan laserasi
Akut
Pendarahan Akses masuk
kuman patogen Gangguan autoregulasi

Perubahan sirkulasi Risiko Penurunan aliran darah ke

cairan cerebrospinal Infeksi otak

TIK meningkat Hipoksia

Penurunan Muntah Risiko

kesadaran Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak
Akumulasi
cairan

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas
 Asuhan Keperawatan Pasien
Cedera Kepala Ringan (CKR)
Pengkajian Diagnosis Keperawatan
1. Identitas 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik (kecelakaan,
2. Keluhan Utama benturan)
2. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak dengan faktor risiko
3. Riwayat Penyakit
cedera otak
4. Pemeriksaan laboratorium
3. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan sekresi
5. Pemeriksaan Fisik yang tertahan
6. Pemeriksaan Radiologi 4. Risiko Infeksi dengan faktor risiko terpajan pada wabah

Nyeri Akut Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

NOC: NOC:
Kontrol Nyeri Perfusi Jaringan: Serebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan tindakan pribadi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jamdiharapkan kecukupan
untuk mengontrol nyeri dapat dikenali dengan kriteria hasil: aliran darah melalui pembuluh darah otak untuk mempertahankan fungsi otak
1. Mampu mengenali nyeri (faktor predisposisi, intensitas, lokasi, skala, waktu) terpenuhi dengan kriteria hasil:
2. Mampu engontrol nyeri 1. Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan intrakranial
2. Tidak terjadi kejang
Tingkat Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan keparahan dari Status Neurologi
nyeri yang diamati atau dilaporkan berkurang dengan kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
1. Melaporkan nyeri berkurang kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk menerima, memproses, dan
2. Klien dapat menyampaikan bahwa nyeri berkurang dengan teknik manajemen nyeri menanggapi stimulus internal dan eksternal optimal dengan kriteria hasil:
3. Klien dapat beristirahat 1. Tekanan darah sistol dan diastol dalam rentang normal
2. Pupil isokor dan reaktif
NIC:
Manajemen Nyeri NIC:
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, Monitor Neurologi
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyaman terutama pada 2. Monitor tingkat kesadaran dan GCS
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif 3. Monitor tanda-tanda vital tiap 60 menit
3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap 4. Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
ketidaknyamanan (misalnya suhu ruangan, pencahayaan, suara bising) 5. Monitor refleks kornea dan refleks pupil
4. Ajarkan teknik manajemen nyeri non farmakologi (teknik relaksasi) 6. Catat adanya keluhan sakit kepala
5. Evaluasi keefektifan manajemen nyeri
6. Tingkatkan istirahat Peningkatan Perfusi Serebral
1. Minimalkan pergerakan kepala
Pemberian Analgesik 2. Posisikan kepala klien dengan derajat head up 15-30 derajat
1. Lakukan pengecekan tentang instruksi yang diberikan dokter mengenai jenis obat, 3. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi (manitol, antihipertensi, calcium
dosis dan frekuensi channel blocker dan antifibrinolotik)
2. Pantau tanda-tanda vital klien, baik sebelum dan sesudah diberikan analgesik 4. Monitor efek samping pemberian terapi
3. Evaluasi keefektifan pemberian analgesik
 NOC DAN NIC
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
NOC:
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan
saluran trakeobronkial terbuka dan lancar untuk pertukaran gas dengan
kriteria hasil:
1. Mampu mengeluarkan sekret berlebih (mendemonstrasikan batuk
efektif)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (tidak ada suara napas abnormal)
3. Batuk berkurang
4. Akumulasi sputummenjadi lebih berkurang
NIC:
Monitor Pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
3. Monitor pola nafas
4. Anjurkan suara nafas
5. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
6. Buka jalan nafas dengan menggunakan meneuver chin lift
7. Berikan bantuan terapi nafas (seperti nebulizer)
Manajemen Jalan Napas
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
3. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara napas tambahan
4. Kelola pemberian bronkodilator jika diperlukan
Risiko Infeksi
NOC:
Kontrol Risiko
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
masalah risiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi (panas, pus, dan
kemerahan)
2. Suhu tubuh klien dalam rentang normal (36,5-37,50C)
3. Jumlah leukosit klien dalam rentang normal (4,0-10,5 rinu/uL)
NIC:
Kontrol Infeksi
1. Perawat mempertahankan teknik aseptif
2. Perawat menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk membatasi
pengunjung
3. Perawat melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dan
menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
4. Perawat memberikan terapi antibiotik sesuai indikasi
5. Perawat melakukan observasi tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
6. Perawat mempertahankan teknik isolasi
7. Perawat melakukan inspeksi pada kulit dan membran mukosa klien
terhadap adanya tanda kemerahan, panas, dan drainase
8. Perawat memonitor suhu badan pada klien setiap 1 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Bulechek, G., et al. 2018. Nursing Intervention Classification (NIC): Seventh Edition. St.
Louise, Misouri: Mosby, Inc.

Herdman. T.H. NANDA International Nursing Diagnosis: Definitions and Classification

2018 – 2020. Jakarta: EGC.

Moorhead Sue , Jonson Marion , L.Mass dkk. 2008 Nursing Outcomes Classification (NOC).
United states of America: Mosby .

Price, Sylvia Anderson, Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.

Rosjidi, CH dan Nurhidayat, S. 2009. Buku Ajar Perawatan Cedera Kepala dan Stroke.
Yogyakarta: Ardana Media