FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Residen yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Nurul Asmi
Nomor Induk Mahasiswa : C055172005
Semester : VI Bulan ke :4
Mengajukan permohonan izin
Sejak tanggal : 15/10/2019, sampai dengan tanggal 17/10/2019
Lama masa izin : 3 Hari
Alasan permohonan izin : Mendampingi istri berobat
Komentar Penasehat Akademik :

Makassar, Oktober 2019

Pemohon

(Muhammad Nurul Asmi)

Mengetahui,

Penasehat Akademik Ketua Divisi/DPJP RS

(Dr. dr. Efendi Lukas, Sp.OG (K)) (Dr. dr. Efendi Lukas, Sp.OG (K))

Menyetujui,

Ketua Program Studi (KPS) Sekretaris Program Studi (SPS)

Departemen Obgin FK Unhas Departemen Obgin FK Unhas

(Dr. dr. Deviana Soraya Riu, SpOG.K) (Dr. dr. Nugraha Utama Pelupessy, SpOG.K)
NIP. 19680904 200003 2 001 NIP. 19740624 200604 1 009