KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH IKLAN SUSU FORMULA, STATUS PEKERJAAN,

PENDIDIKAN DAN PENGHASILAN KELUARGA TERHADAP PEMBERIAN
ASI EKSKLUSIF DI PUSKESMAS BULILI KOTA PALU

A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Nama Responden :
3. Tanggal Lahir :
4. Jumlah anak :
5. Usia Anak Terakhir :
6. Penolong Persalinan :
7. Pendidikan Ibu :
a. Tamat SD
b. Tamat SMP
c. Tamat SMA
d. Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan Ibu :
a. Tidak bekerja/IRT
b. Pegawai Negeri
c. Pegawai Swasta
d. Buruh
e. Lain-lain,.................
9. Penghasilan Keluarga :
a. >Rp2.415.435
b. <Rp2.415.435

B. Kuesioner Pengaruh Iklan Susu Formula

1. Apakah ibu mendapatkan informasi mengenai susu formula untuk bayi
dibawah usia 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu mendapatkan informasi dari petugas kesehatan mengenai
susu formula untuk bayi dibawah usia 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Saat ibu mendapatkan informasi tentang susu formula apakah efek
dari produk tersebut diberitahukan ?
a. Ya
b. Tidak
 4. Apakah ibu melihat iklan susu formula baik di media cetak maupun
media elektronik setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu tertarik dengan model bayi yang ditampilkan di iklan susu
formula ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu berpikir untuk mencoba memberikan susu formula setelah
melihat atau mendapatkan iklan susu formula untuk bayi dibawah 6
bulan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut Ibu, apakah ibu tertarik terhadap iklan susu formula untuk bayi
dibawah 6 bulan yang ibu lihat ?
a. Ya
b. Tidak
C. Kuesioner Sikap Ibu Terhadap Iklan Susu Formula
Berilah tanda () pada jawaban yang ibu pilih !
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

Jawaban
No Pertanyaan
SS S TS STS
Iklan susu formula membantu saya
1 dalam memilih nutrisi tambahan untuk
bayi saya.
2 Saya merasa susu formula memiliki
nutrisi yang penting bagi bayi saya.
3 Selain ASI, bayi saya juga membutuhkan
susu formula.
4 Susu formula diberikan pada bayi usia 0-
6 bulan.
5 Pemberian susu formula dapat
meningkatkan kecerdasan pada bayi.
6 Kandungan zat gizi pada susu formula
lebih baik dari pada ASI.
Ibu merasa lebih mudah memberikan
7 susu formula dibandingkan memberikan
ASI.
 Susu formula menunjang pertumbuhan
8
bayi.
ASI lebih praktis digunakan dari pada
9
susu formula.
Bayi yang diberikan susu formula
10 memiliki berat badan yang lebih
dibanding diberikan ASI eksklusif.
Memberikan susu formula pada bayi
11
dapat menyebabkan diare pada bayi

D. Kuesioner Pekerjaan
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ibu bekerja ?
2 Apakah ibu tetap memberikan ASI ketika
bekerja ?
3 Apakah ibu sudah mulai kembali bekerja
sebelum bayi anda berusia 6 bulan ?
4 Menurut ibu, apakah ibu yang bekerja di luar
rumah wajib memberikan susu formula bagi
bayinya ?
5 Apakah hal yang wajar jika ibu rumah tangga
tidak memberikan ASI kepada bayinya ?
6 Apakah ibu mengetahui persiapan agar tetap
memberikan ASI kepada bayinya sebelum
bekerja ?
7 Apakah ibu pekerja lebih memilih susu formula
disbanding ASI untuk memenuhi kebutuhan
bayinya ?
E. Pemberian ASI Eksklusif
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah setelah kelahiran ibu langsung
menyusui bayi dengan cairan yang pertama
ke luar berwarna kuning-kuningan dan kental
(kolostrum) ?
2 Apakah ibu memberikan makanan tambahan
selain ASI setelah bayi berumur dibawah 6
bulan ?
3 Apakah ibu membuang cairan yang berwarna
kekuning-kuningan dan kental (kolostrum)
pada awal menyusui ?
4 Apakah ASI lebih Praktis ?
5 Menurut ibu apakah susu formula lebih baik
diberikan kepada bayi dari pada ASI
eksklusif?
6 Apakah ASI lebih praktis ?
7 Apakah ibu mengetahui tentang menyusui
eksklusif ?
8 Apakah ibu masih memberikan ASI kepada
bayinya ?
9 Selain ASI apakah ibu juga memberikan susu
formula kepada balita ibu ?
10 Apakah ibu sering melihat atau mendengar
informasi tentang ASI eksklusif ?