IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 1
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
Kota Probolinggo
KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT
dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Suatu tindakan yang dilakukan tenaga kesehatan untuk memastikan bahwa
identitas pasien adalah benar sebelum dilakukan tindakan.
Tujuan 1. Memastikan identitas pasien dengan benar selama pasien dirawat di rumah
sakit.
2. Menghindari kesalahan identifikasi pasien.
3. Menghindari kesalahan pemberian pelayanan pada pasien.
Kebijakan 1. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien.
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada ... tentang indentifikasi
pasien
3. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum dilakukan
tindakan invansif
Prosedur 1. Pastikan identitas pasien saat pertama kali masuk rumah sakit. Catat nama
dan nomer rekam medis digelang identitas pasien yang selanjutnya dapat
digunakan untuk memverifikasi identitas pasien.
2. Verifikasi identitas pasien sebelum memberikan pelayanan / prosedur
tindakan diantaranya :
a. Sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
b. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinik.
c. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
d. Sebelum memberikan tindakan – tindakan lain yang memerlukan
ketepatan identitas pasien.
3. Perkenalkan nama petugas sebelum melakukan tindakan
4. Verifikasi identitas pasien dengan menanyakan ulang nama dan nomer
rekam medis pasien serta menyesuaikan informasi tersebut dengan gelang
identitas pasien yang telah terpasang.
5. Tanyakan identitas pasien dengan mengajukan pertanyaan terbuka misalnya
“ Siapa nama anda?” ( bila pasien sadar)
6. Tanyakan kepada penjaga/wali/keluarga terdekatnya untuk memverifikasi
identitas pasien jika pasien tidak sadar, bisu, anak – anak,dll). Cocokkan
informasi tentang identitas yang disebutkan dengan gelang identitas yang
terpasang.
7. Bila identitas sudah sesuai maka lakukan tindakan sesuai yang
direncanakan
8. Bila terdapat ketidak sesuaian identitas, maka tindakan tidak boleh
dilakukan sebelum identitas diketahui secara pasti
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Intensif
4. Hemodialisa
5. Kamar Operasi/Instalasi Bedah Sentral (IBS)
6. Instalasi Laboratotium
7. Instalasi Radiologi
8. Instalasi Rawat Jalan
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01 1 dari 3
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
Kota Probolinggo
KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT
dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Proses pemasangan gelang identitas pada pergelangan tangan/kaki pasien
dengan mencantumkan nama dan nomor rekam medis pasien.
Tujuan Memastikan identitas pasien dengan benar selama pasien dirawat di rumah
sakit.
Kebijakan 1. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien.
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada ... tentang identifikasi
pasien.
3. Gelang identitas dipasang pada setiap pasien yang rawat inap, pasien IGD
yang dirawat lebih dari 2 jam, dan pasien yang mendapat tindakan
invansif.
Prosedur A.Persiapan
1. Gelang identitas
a. Warna biru muda (untuk pasien/bayi laki – laki)
b. Warna merah muda ( untuk pasien/bayi perempuan)
c. Warna merah (untuk pasien yang alergi terhadap obat tertentu)
d. Warna kuning atau kancing warna kuning (untuk pasien yang
mempunyai risiko jatuh)
2. Kartu identitas untuk bayi baru lahir
a. Kartu warna biru untuk bayi laki – laki
b. Kartu warna merah untuk bayi perempuan
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan
1. Yang bertanggung jawab memasang gelang identitas pasien adalah
petugas yang ada dipintu paling depan yaitu petugas IGD dan
bidan/perawat yang menerima bayi saat bayi dilahirkan.
2. Gelang dipasangkan pada seluruh pasien rawat inap, pasien IGD yang
dirawat lebih dari 2 jam, dan pasien memerlukan prosedur tertentu.
3. Siapkan gelang identitas sesuai kebutuhan.
4. Isi label gelang dengan identitas pasien 2 identitas yaitu nama (untuk
nama dengan satu suku kata agar dicantumkan nama orang tua) dan
nomor rekam medis sesuai berkas rekam medis pasien dengan
menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf balok.
Dilarang mengidentifikasi pasien dengan nomor kamar pasien atau
lokasi.
5. Sampaikan slam, perkenalkan diri, dan jelaskan tujuan pemasanga
gelang identitas, akibat bila gelang identitas tidak dipasang, serta
beritahukan kepada pasien supaya mengingatkan petugasbila petugas
lupa menanyakan identitas pasien saat akan memberikan suatu
prosedur.
“selamat pagi/siang, bapak/ibu..., saya nama..., perawat IGD akann
memasangkan gelang pada bapak/ibu dengan tujuan : untuk
memastikan dengan benar identitas bapak/ibu selam dirawat di rumah
sakit ini. Gelang identitas ini harus tetap dipakai bapak/ibu selama
dirawat di rumah sakit ini dan bila bapak/ibu tidak memakai gelang
 identitas bisa berakibat salah identitas atau salah dalam memberikan
suatu prosedur pelayanan. Untuk itu dimohon supaya bapak/ibu
mengingatkan petugas bila ada yang lupa menanyakan ulang identitas
bapak/ibu saat akan melakukan suatu tindakan”. (bahas yang
digunakan disesuaikan dengan bahasa pasien)
6. Pasang gelang pada pergelangan tangan kanan pasien bila
memungkinkan, atau pada sisi lain sesuai dengan kondisi masing –
masing pasien sesuai panduan : (a. Tangan kanan b. tangan kiri c. Kai
kiri d. kaki kanan). Pasang gelang dengan cara merekatkan secara
melingkar.
7. Informasikan pada pasien bahwa petugas akan selalu melakukan
verifikasi identitas pasien dengan cara menanyakan ulang nama dan
nomer rekam medis pasien serta melihat glang identitas pasien
sebelum memberikan pelayanan/ prosedur tindakan diantaranya :
a. Sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
b. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinik
c. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
d. Sebelum memberikan tindakan – tindakan lain yang memerlukan
ketepatan identitas pasien
8. Khusus untuk pasien bayi baru lahir :
a. Sebelum gelang identitas dipasangkan, setelah bayi lahir
beritahukan dan tunjukkan tentyang jenis kelamin bayi pad
ibu/keluarganya. Atau bayi kiriman dari luar (rujukan), pasti jenis
kelamin bayi dan beritahukan pada keluarga bayi
b. Pasang gelang sesuai panduan
c. Kedua telapak kaki (kanan dan kiri) dilekatkan pada bantalan
stempel kemudain ditempelkan pada lembar idnetifikasi pada status
bayi
d. Tulis kartu identitas bayi (sesuaikan warna kartu dengan jenis
kelaminnya) dan tempelkan pada box bayi/incubator bayi.
9. Khusus untuk pasien yang alergi terhadap obat tertentu :
a. Isi label gelang warna merah dengan nam pasien dan nomer rekam
medis dan obat – obat yang menyebabkan alergi pada pasien
tersebut menggunakan tinta warna hitam
b. Jelskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas (alergi)
yaitu : untuk mencegah terulangnya timbul reaksi alergi terhadap
obat tertentu yang dialami pasien
c. Pasang gelang sesuai panduan (bersamaan dengan gelang identitas)
10. Untuk pasien dengan resiko jatuh, pemakian gelang warna kuning
sesuai dengan SOP pencegahan risiko pasien jatuh.
11. Informasikan pada pasien atau keluarga bahwa gelang identitas ini
harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Instensif
4. Hemodialisa
5. Instalasi Kamar Jenazah
6. Kamar Operasi/Instalasi Bedah Sentral (IBS)
7. Instalasi Laboratorium
8. Instalasi Radiologi
 PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN
No. Dokumen Tanggal terbit Halaman
1 dari 1
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
Kota Probolinggo
KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Proses melepas gelang identitas setelah pasien dinyatakan diperbolehkan
keluar dari rumah sakit
Tujuan Mencegah terjadinya penyalahgunaan gelang identitas
Kebijakan 1. Pemeriksaan No. 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada No. ... tentang
identifikasi pasien
Prosedur 1. Pastikan bahwa pasien sudah diperbolehkan pulang keluar dari rumah
sakit.
2. Serah terimakan pasien dengan keluarga
3. Beritahukan kepada pasien atau keluarga bahwa pasien sudah
diperbolehkan keluar dari rumah sakit maka gelang identitas tidak
diperlukan lagi dan petugas akan melepasnya
4. Lepas gelang pasien dengan cara menggunting gelang hingga terlepas
5. Potong – potong gelang menjadi beberapa bagian lalu buang ketempat
sampah medis.
6. Sampaikan terimakasih.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Instensif
4. Hemodialisa
5. Instalasi Kamar Jenasah
 PELEPASAN GELANG RISIKO PASIEN JATUH
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 dari 1
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
Kota Probolinggo
KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Proses melepas gelang risiko jatuh pada pasien yang sudah tidak berisiko
jatuh diperbolehkan pulang atau sudah tidak dirawat lagi di rumah sakit.
Tujuan Mencegah terjadinya penyalahgunaan gelang risiko jatuh.
Kebijakan 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada No. ... tentang
kebijakan manajemen risiko pasien jatuh
2. Memberikan pelayanan secara cepat, tepat dan profesional kepada pasien
di rumah sakit.
Prosedur 1. Asesmen ulang dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan
kondisi fisik atau status mental dan bila pasien mendapat pengobatan
yang meningkatkan risiko jatuh.
2. Gelang risiko jatuh berwarna kuning bisa dilepas bila dikategorikan
sedang sampai tidak berisiko jatuh dalam 2 kali assesmen harian risiko
jatuh dan pasien diperbolehkan pulang atau sudah tidak dirawat lagi
dirumah sakit
3. Sampaikan salam
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tujuan pelepasan gelang risiko jatuh
kepada pasien dan/atau keluarga
5. Lepas gelang risiko jatuh dengan cara menggunting gelang hingga
terlepas
6. Gelang digunting menjadi beberapa bagian kecil dan buang ditempat
sampah medis
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Seluruh Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Bedah Sentral
4. Instalasi Rawat Instensif
5. Ruang Hemodialisa
 KOMUNIKASI EFEKTIF :
KOMUNIKASI SECARA LISAN DAN MELALUI TELEPHON
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 dari 2
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
Kota Probolinggo
KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Proses penyampaian informasi yang tepat waktu, akurat, jelas dan mudah
dipahami yang dilakukan pada waktu :
1. Konsultasi dengan dokter melalui telephon
2. Penyampaian hasil pemeriksaan
Tujuan 1. Mengurangi tingkat kesalahan (kesalapahaman) sehingga semua pasien
mendapat terapi dan tindakan yang tepat, cepat dan akurat
2. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar tenaga kesehatan
Kebijakan 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada No. ... tentang
komunikasi lisan dan melalui telephon
2. Menggunakan teknik SBAR pada setiap komunikasi antar petugas
kesehatan dalam pelayanan terhadap pasien
Prosedur A.Persiapan
1. Status/berkas rekam medis pasien lengkap (laboratorium, USG,
Rontgen, dan lain – lain)
2. Hasil pemeriksaan kondisi pasien terakhir/terbaru saat ini (keadaan
umum, tanda – tanda vital, kesadaran, terapi, yang didapat/obat –
obatan, dan lain – lain)
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan
Pelaksanaan komunikasi secara lisan dan telephon menggunakan teknik
SBAR (Situation, Background, Assesment, dan Recommendation)
1. Situation (S)
a. Perkenalkan diri, peran dalam perawatan pasien dan dari ruangan
mana
b. Menjelaskan tujuan telephon/memulai percakapan
c. Laporkan nama pasien dan kondisi pasien yang paling spesifik,
misalnya :
1) Drainage dari tempat insisi... atau
2) Produksi selang dada... atau
3) Penurunan pengeluaran urine atau
4) Pasien gelisah
5) Tanda – tanda vital mengalami penurunan atau peningkatan
6) Trombosit... atau hb... dan lain - lain
2. Background (B)
a. Tanggal MRS, diagnosa medis saat MRS, dan keadaan saat MRS
b. Tindakan yang sudah dilakukan
c. Obat – obatan yang baru diberikan
d. Alergi
e. Cek adanya perubahan tanda – tanda vital
f. Hasil laboratorium dibandingkan dengan hasil sebelumnya (bila
ada)
g. Cantumkan informasi klinis yang lain (misalnya tingkat kesadaran,
suara nafas, warna kulit, urine output, dan lain - lain
3. Assesment (A)
 a. Berikan kesimpulan kondisi pasien saat ini
b. Jelaskan kemungkinan masalah yang terjadi
c. Lengkapi dengan tanda dan gejala yang spesifik
4. Recommendation (R)
a. Berikan rekomendasi intervensi yang akan dilakukan (pemberian
oksigen; pemeriksaan X-Ray, BGA, ECG atau pemeriksaan lain;
pindah ruang perawatan, konsultasi dengan dokter lain, dan lain –
lain)
b. Pastikan jam berapa dokter akan datang
5. Penerima perintah atau hasil pemeriksaan mencatat perintah secara
lengkap atau hasil pemeriksaan dalam catatan keperawatan/kebidanan
(rekam medis pasien)
6. Penerima perintah membacakan kembali (readback) perintah atau
hasil pemeriksaan yang sudah ditulis di rekam medis, eja bila obat
yang diperintahkan termasuk golongan obat NORUM (Nama Obat
Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike)
7. Pemberi perintah atau hasil pemeriksaan itu mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat
8. Diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (readback) bila
tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat
darurat IGD atau ICU/ICCU
9. Setelah dokter datang, segera mintakan paraf/tanda tangan sebagai
bukti konfirmasi atas perintah yang sudah diberikan.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Seluruh Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Instensif
4. Hemodialisa
5. Instalasi Laboratorium
6. Instalasi Radiologi
 KOMUNIKASI EFEKTIF :
HAND OVER ANTAR RUANGAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 dari 2
PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
Kota Probolinggo
KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Proses penyampaian informasi yang tepat waktu, akurat, jelas, dan mudah
dipahami yang dilakukan pada saat memindahkan pasien ke ruang
perawatan yang baru
Tujuan 1. Mengurangi tingkat kesalahan (kesalahpahaman) sehingga semua pasien
mendapat terapi dan tindakan yang tepat, cepat, dan akurat
2. Meningkatkan teknik SBAR pada setiap komunikasi antar petugas
kesehatan dalam pelayanan terhadap pasien
Kebijakan 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada No. ... tentang
komunikasi efektif
2. Menggunakan teknik SBAR pada setiap komunikasi antar petugas
kesehatan dalam pelayanan terhadap pasien
Prosedur A.Persiapan
1. Status/berkas rekam medis pasien lengkap (laboratorium, USG,
Rontgen, dan lain – lain)
2. Hasil pemeriksaan kondisi pasien terakhir/terbaru saat ini (keadaan
umum, tanda – tanda vital, kesadaran, terapi yang didapat/obat –
obatan, dan lain – lain)
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan
1. Sebelum serah terima pasien dari dinas pagi – dinas sore, dinas sore-
dinas malam, dan dinas malam – dinas pagi :
a. Dapatkan pengkajian kondisi pasien terkini
b. Kumpulkan data – data yang diperlukan yang berhubungan dengan
kondisi pasien yang akan dilaporkan
c. Pastikan diagnosa medis pasien dengan prioritas masalah
keperawatan yang harus dilanjutkan
d. Baca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil
pengkajian perawat shift sebelumnya.
e. Siapkan medical record pasien termasuk rencana perawatan
harian.
f. Pastikan dengan benar bahwa psaien tersebut akan dipindah
keruangan yang lain.
g. Berikan informasi secara lengkap kepada perawat ruangan yang
dituju melalui telephon mengenai pasien yang akan dipindah
(nama, usia, diagnosa medis, diagnosa keperawatan, dan kondisi
pasien terkini)
h. Pastikan ruangan yang dituju sudah siap
2. Antar pasien keruangan lain dan serah terimakan pasien keperawat
yang bertanggung jawab
3. Serah terima dilakukan di depan pasien dengan tetap memperhatikan
privasi pasien. Bila ada hal yang privasi serah terima dilakukan di
nurse station.
4. Situation (S)
a. Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan
 serta dokter yang merawat
b. Diagnosa medis
c. Masalah keperawatan
5. Background (B)
a. Tanggal MRS, diagnosa medis saat MRS, dan keadaan saat MRS
b. Tindakan medis dan tindakn keperawatan yang sudah dilakukan
c. Obat – obatan yang baru diberikan
d. Alergi
e. Cek adanya perubahan tanda – tanda vital
f. Hasil laboratorium dibandingkan dengan hasil sebelumnya
g. Cantumkan informasi klinis yang lain (misalnya tingkat kesadaran,
suara nafas, warna kulit, urine output, dan lain – lain)
6. Assesment (A)
a. Berikan kesimpulan kondisi pasien saat ini
b. Jelaskan kemungkinan masalah yang terjadi
c. Lengkap dengan tanda dan gejala yang spesifik
7. Recommendation (R)
Berikan recommendation intervensi keperawatan dan tindakan lain
yang perlu dilanjutkan termasuk discharge planning serta edukasi
pasien dan keluarga
8. Tanyakan pada perawat penerima pasien apakah ada pertanyaan atau
suatu hal yang kurang jelas
9. Perawat penerima mengklarifikasi dan memvalidasi data kepada
pasien atau keluarga
10. Serah terima pasien dilakukan tidak lebih dari 5 menit
11. Bila serah terima pasien sudah selesai, maka kedua pihak
menandatangani format timbang terima pasien antar ruangan
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Seluruh Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Intensif
4. Hemodialisa
 KOMUNIKASI EFEKTIF :
HAND OVER ANTAR SHIFT/ TIMBANG TERIMA
No. Dokumen : No. Revisi Halaman
1 dari 2
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
Kota Probolinggo
KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Proses penyampaian informasi tentang pasien Yag dilakukan setiap
pergantian jam dinas yang dilakukan secara berkesinambungan
Tujuan 1. Mengurangi tingkat kesalahan (kesalahpahaman) sehingga semua pasien
mendapat terapi dan tindakan yang tepat, cepat, dan akurat.
2. Menjamin bahwa informasi keseluruhan tentang pasien telah diberikan
secara akurat
3. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar tenaga kesehatan
4. Terjalinnya kerja sama antar tim kesehatan
Kebijakan 1. Keputuasn Direktur Rumah Sakit Dharma Husada No. ... tentang
komunikasi efektif
2. Menggunakan teknik SBAR pada setiap komunikasi antar petugas
kesehatan dalam pelayanan terhadap pasien
3. Setiap pergantian jam dinas harus dilakukan timbang terima (serah
terima pasien) kepada tim perawat yang dinas selanjutnya.
Prosedur A.Persiapan
1. Status/berkas rekam medis pasien lengkap (laboratorium, USG,
Rontgen, dan hasil – hasil)
2. Hasil pemeriksaan kondisi pasien terkait/terbaru saat ini (keadaan
umum, tanda – tanda vital, kesadaran, terapi yang didapat/obat-
obatan, dan lain – lain)
3. Buku laporan timbang terima
4. Alat tulis
B. Pelaksanaan
1. Sebelum serah terima pasien dinas pagi-dinas sore, dinas sore-dinas
malam, dan dinas malam – dinas pagi :
a. Dapatkan pengkajian kondisi pasien terkini
b. Kumpulkan data – data yang diperlukan yang berhubungan dengan
kondisi pasien yang akan dilaporkan
c. Pastikan diagnosa medis pasien dan prioritas masalah keperawatan
yang harus dilanjutkan
d. Baca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil
pengkajian perawat shift sebelumnya
e. Siapkan medical record pasien termasuk rencana perawatan harian
f. Dokumentasikan hal – hal penting dalam buku laporan timbang
terima
2. Serah terima pasien dimulai bila terdapat minimal 2 perawat dinas
selanjutnya sudah datang
3. Serah terima dilakukan di kantor (nurse station), masing – masing
pasien maksimal 2 menit berupa laporan tertulis dan lisan.
4. Situation (S)
a. Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan
serta dokter yang merawat
b. Diagnosa medis
c. Masalah keperawatan
 5. Background (B)
a. Tanggal MRS, diagnosa medis saat MRS, dan keadaan saat MRS
b. Tindakan medis dan tindakan keperawatan yang sudah dilakukan
c. Obat – obatan yang baru diberikan
d. Alergi
e. Cek adanya perubahan tanda – tanda vital
f. Hasil laboratorium dibandingkan dengan hasil sebelumnya (bila
ada)
g. Cantumkan informasi klinis yang lain (misalnya tingkat kesadaran,
suara nafas, warna kulit, urine output, dan lain – lain)
6. Assesment (A)
a. Berikan kesimpulan kondisi pasien saat ini
b. Jelaskan kemungkinan masalah yang terjadi
c. Lengkapi dengan tanda dan gejala yang spesifik
7. Recommendation (R)
Berikan rekomendasi intervensi keperawatan yang perlu dilanjutkan
termasuk discharge planning serta edukasi pasien dan keluarga
8. Tanyakan pada tim perawat dinas selanjutnya apakah ada pertanyaan
atau suatu hal yang kurang jelas
9. Dilanjutkan bersama – sama melihat ketempat pasien.
Penanggungjawab dinas selanjutnya apakah ada pertanyaan atau suatu
hal yang kurang jelas
10. Bila serah terima pasien sudah selesai, maka kedua pihak
menandatangani laporan timbang terima
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Seluruh Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Intensif
4. Hemodialisa
 KEAMANAN OBAT UNTUK KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 dari 2
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
KESELAMATAN Kota Probolinggo
PASIEN
RUMAH SAKIT
dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Keamanan obat – obatan yang perlu diwaspadai untuk keselamatan pasien
Tujuan 1. Meningkatkan keamanan dalam pemberian obat
2. Mengurangi resiko kesalahan/kejadian tidak diinginkan
3. Keselamatan pasien
Kebijakan 1. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Darma Husada No. ... tentang
keamanan obat dan keselamatan pasien.
3. Keamanan dan keselamatan pasien lebih diutamakan.
4. Pemberian obat-obatan merupakan bagian dari rencana pengobatan
pasien, maka harus dipastikan keselamatan pasien.
Prosedur A.IDENTIFIKASI
1. Identifikasi setiap obat dengan teliti meliputi jenis kemasan, bentuk,
sediaan dan jenis golongannya.
2. Penulisan nama obat dengan huruf yang jelas, pengucapan dengan
lafal yang benar dan jelas.
3. Obat yang masuk dalam daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
meliputi : (daftar nama obat terlampir)
a. Golongan narkotika/psikotropika
b. Golongan obat NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
c. Golongan obat elektrolit konsentrat.

B. PEMBERIAN LABEL
1. Pemberian label pada setiap jenis obat “High Alert” dengan
menggunakan label warna tertentu.
2. Pemberian label “High Alert” untuk obat-obat yang perlu diwaspadai
adalah :
a. Golongan Narkotik/psikotropika
b. Golongan obat NORUM
c. Golongan obat elektrolit konsentrat
3. Pemberian label dengan warna tertentu disesuaikan dengan jenis
golongan :
a. Golongan Narkotika/Psikotropika (sedatif) dengan warna dasar
merah
b. Golongan Norum dengan warna dasar hijau
c. Golongan Electrolit konsentrat dengan warna dasar kuning

C. LOKASI
Obat yang masuk dalam daftar obat – obatan yang perlu diwaspadai
hanya boleh, ada di unit yang memerlukan tindakan cepat pada keadaan
gawat darurat/emergensi seperti IRD, ICU, ICCU, OK, NICU dan
ruangan lain yang dianggap perlu (daftar obat terlampir)
D.PENYIMPANAN
Cara pemyimpanan obat yang masuk dalam daftar obat –obat yang perlu
diwaspadai adalah :
 1. Untuk golongan narkotika/psikotropika disimpan di dalam kotak
kecil, dalam keadaan terkunci dan ditempatkan dalam lemari obat
atau disimpan dalam lemari obat dengan kunci ganda
2. Untuk golongan obat NORUM, ditempatkan tidak berdekatan satu
dan yang lain, diberi label yang jelas
3. Untuk golongan obat elektrolit konsentrat disimpan didalam almari
obat serta ditempatkan dalam kotak – kotak kecil sesuai dengan jenis
obat dan diberi label yang jelas
Unit terkait 1. Instalasi Farmasi
2. Seluruh Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Darurat
4. Instalasi Rawat Instensif
5. Instalasi Rawat Jalan
6. Instalasi Bedah Sentral
7. Instalasi Hemodialisa (HD)
 HAND RUB
No. Dokumen No. Revisi Halam
1/1
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
Kota Probolinggo
KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Tindakan memberikan tangan dengan menggunakan antiseptik berbasis
alkohol 70% yang dilakukan oleh seluruh tenaga rumah sakit beserta pasien
dan keluarga pasien pada waktu tertentu
Tujuan 1. Meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit
2. Mencegah penyebab penyakit dari pasien kepada petugas, dari pasien
kepada pasien dan dari petugas kepada petugas
Kebijakan 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada No. ... tentang
kebijakan mencuci tangan
2. Seluruh petugas di rumah sakit baik medis, paramedis maupun tenaga
lain harus mencuci tangan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Prosedur 1. Ambil antiseptik berbasis alkohol 70% sebanyak genggaman tangan
2. Lakukan enam langkah hand rub sesuai ketentuan WHO :
1) Gosokkan telapak tangan dengan telapak tangan
2) Letakkan telapak tangan kanan di atas punggung tangan kiri dan
telapak tangan kiri di atas punggung tangan kanan dan gosok
bergantian
3) Letakkan telapak tangan kanan dengan telapak tangan kiri dan jari
saling terkait. Lakukan gerakan saling menggosok
4) Letakkan punggung jari pada telapak tangan satunya dengan jari
saling mengunci. Lakukan gerakan saling menggosok
5) Gosok jempol kanan dengan gerakan memutar oleh telapak tangan
kiri, dan lakukan sebaliknya
6) Letakkan jari kiri menguncup, gosok memutar ke kanan dan kiri pada
telapak tangan kanan dan lakukan sebaliknya.
3. Seluruh rangkaian kegiatan dilakukan dalam waktu 20-30 detik
Unit terkait Seluruh unit pelayanan
 MANAJEMEN RISIKO PASIEN JATUH
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 dari 3
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
KESELAMATN Kota Probolinggo
PASIEN
RUMAH SAKIT
dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Usaha yang dilakukan oleh rumah sakit untuk mencegah dan mengurangi
suatu kejadian yang tidak sengaja pada seseorang saat istirahat yang
mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak
disengaja dengan atau tanpa mencederai dirinya karena suatu kondisi
adanya penyakit seperti stroke, pingsan, dan lainnya
Tujuan 1. Mengurangi risiko pasien jatuh
2. Mengidentifikasikan pasien yang mempunyai risiko jatuh
3. Optimalisasi penggunaan pengkajian jatuh untuk menentukan kategori
risiko jatuh
4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko
jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan kepuasan
pasien, serta menurunkan biaya kesehatan
Kebijakan 1. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada Kota Probolinggo No.
... tentang manajemen risiko pasien jatuh
3. Memberikan pelayanan secara cepat, tepat dan profesional kepada
masyarakat
Prosedur 1. Assesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale Assement untuk
pasien usia dewasa (>14 tahun) dan Humpty Dumpty Fall Scale untuk
pasien usia anak.
2. Yang harus dinilai risiko jatuh adalah :
a. Semua pasien baru masuk di ruang perawatan (rawat inap)
b. Pasien yang akan dipindahkan dari satu unit ke unit lainnya
c. Pasien yang mengalami perubahan status mental
d. Pasien setelah jatuh
e. Selama waktu reguler tertentu (harian)
3. Hasil pengukuran ditindaklanjuti sesuai kategori risiko jatuh
Morse Fall Scale Assesment
Level Risiko Skore Rencana Perawatan
Tidak Berisiko 0 – 24 Tidak ada
Risiko Rendah 25 – 44 Intervensi
pencegahan jatuh
standar
Risiko Tinggi 45 dan lebih Intervensi
pencegahan jatuh
risiko tinggi

Humpty Dumpty Fall Scale

Level Risiko Skore Rencana Perawatan
Risiko rendah 6 – 11 Intervensi
pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi >12 Intervensi
pencegahan jatuh
risiko tinggi
4. Hasil penilaian risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale Assesment
untuk pasien dewasa (>14 tahun ) dan Humpty Dumpty Full Scale untuk
pasien usia anak yang menunjukkan risiko tinggi harus dipasang gelang
risiko jatuh berwarna kuning
5. Intervensi pencegahan pasien jatuh untuk semua pasien (standar), yaitu :
a. Lakukan orientasi pasien terhadap kamar inap, penggunaan tempat
tidur, toilet dan lain – lain.
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
c. Benda – benda pribadi berada dalam jangkauan (telephon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
d. Pencahayaan yang adekuat terutama pada malam hari
e. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
f. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas hambatan dan tidak licin
g. Berikan lingkungan yang aman (bersihkan benda penghalang dari
jalur berjalan pasien)
h. Menggunakan sendal anti selip (bila tersedia)
i. Pantau efek obat – obatan yang meningkatkan risiko jatuh
j. Instruksikan pasien untuk meminta bantuan sebelum keluar dari
tempat tidur
k. Anjurkan ke kamar mandi secara rutin, bantu jika diperlukan
l. Bantu edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
m. Intervensi tambahan disesuaikan dengan kebutuhan pasien
6. Intervensi pencegahan pasien jatuh dengan resiko tinggi, protocol standar
ditambah dengan tindakan berikutnya, yaitu :
a. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
bila memungkinkan
b. Tingkatkan pengawasan dan bantu aktivitas pasien sesuai kebutuhan
c. Cek pasien sesuai kondisi pasien
d. Instruksikan pasien untuk tidak bangun dari tempat tidur tanpa
bantuan
e. Ulangi informasi tentang pembatasan aktivitas dan pentingnya
keselamatan pada pasien dan keluarga
f. Untuk pasien usia anak letakkan pasien pada bed yang sesuai dengan
tahap perkembangan anak (bila tersedia)
g. Jaga pintu ruangan perawatan tetap terbuka, kecuali ruang isolasi
h. Pindahkan semua peralatan yang tidak digunakan dari ruang
perawatan
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang mengalami perubahahan
kondisi fisik atau status mental dan bila pasien mendapat pengobatan
yang meningkatkan risiko jatuh
8. Bila intervensi pencegahan jatuh sudah dilaksanakan dan tidak berhasil,
gunakan penunggu pasien. Restrain boleh digunakan dengan pengawasan
ketat
9. Manajemen/prosedur pasien jatuh
a. Assesmen pasien setelah jatuh : meliputi waktu jatuh, deskripsi
kejadian jatuh, keterangan keluarga, vital sign, pengobatan sekarang,
cedera, kemungkinan penyebab jatuh (kondisi lingkungan atau faktor
lain)
b. Dokumentasi dan tindak lanjut
- Laporan kejadian harus lengkap dicatat dalam catatan keperawatan
dan mengisi formulir laporan insiden untuk diteruskan ke tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
 - Hasil assesmen setelah jatuh harus ada di catatan perkembangan
pasien (rekam medis pasien)
- Evaluasi oleh dokter untuk memastikan tidak ada cidera serius
- Melibatkan penanganan interdisipliner untuk meninjau ulang
intervensi pencegahan jatuh dan memodifikasi rencana perawatan
- Komunikasikan ke seluruh shift jaga jika pasien tersebut telah jatuh
dan kemungkinan berisiko jatuh lagi
10. Untuk pasien jatuh tanpa kehilangan kesadaran dan tidak ada cidera
(termasuk minor, hematom dn laserasi)
a. Tanpa cidera kepala
- Cek vital sign
- Jika diabetes melitus, cek gula darah
- 48 jam pertama setelah jatuh : observasi vital sign tiap 8 jam,
kemungkinan cidera yang tak tampak setelah jatuh, perubahan status
mental
- Seluruh kejadian jatuh harus dilaporkan pada dokter jaga dan kepala
ruangan pada saat itu
b. Cidera kepala ringan
Protokol seperti diatas, ditambah pemeriksaan persarafan tiap 2 jam
pada 12 jam pertama, tiap 3 jam pada 24 jam berikutnya, dan 4 jam
pada 24 jam berikutnya. Bila ada perubahan segera laporkan pada
dokter utama atau dokter jaga saat itu
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Seluruh Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Bedah Sentral (IBS)
4. Instalasi Rawat Intensif
5. Ruang Hemodialisa
 PEMASANGAN GELANG RISIKO PASIEN JATUH
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 dari 1
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan
TETAP Direktur Rumah Sakit Dharma Husada
KESELAMATAN Kota Probolinggo
PASIEN
RUMAH SAKIT
dr. Rosid Achmad, Sp.PK.
Pengertian Memasang gelang identitas yang berwarna kuning sebagai tanda bahwa
pasien berisiko jatuh
Tujuan 1. Menandai pasien yang mempunyai risiko jatuh
2. Optimalisasi manajemen risiko pasien jatuh untuk mengurangi/mencegah
kejadian jatuh
3. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko
jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan
kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan
Kebijakan 1. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Dharma Husada No. ... tentang
kebijakan manajemen risiko pasien jatuh
3. Memberikan pelayanan secara cepat, tepat, dan profesional kepada
pasien di rumah sakit
Prosedur 1. Pasien dinilai jatuh menggunakan Morse Fall Scale Assesment untuk
pasien dewasa (>14 tahun) dan Humpty Dumpty Fall Scale untuk pasien
usia anak
2. Hasil penilaian resiko jayuh menggunakan Morse Fall Scale Assesment
untuk pasien usia dewasa (>14 tahun) dan Humpty Dumpty Fall Scale
untuk pasien usia anak yang menunjukkan risiko tinggi harus dipasang
gelang risiko jatuh berwarna kuning
3. Gelang risiko jatuh berwarna kuning atau kancing berwarna kuning tidak
perlu ditulis identitas
4. Sampaikan salam
5. Perkenalkan diri dan jelaskan tujuan pemasangan gelang risiko jatuh
kepada pasien dan atau keluarga, yaitu untuk menandai pasien dengan
risiko jatuh dan tidak diperbolehkan dilepas selama dalam perawatan
kecuali sudah tidak berisiko jatuh
6. Pemasangan gelang risiko jatuh bersamaan dengan gelang identitas.
Pasangkan gelang risiko jatuh dengan cara merekatkan secara melingkar
pada pergelangan tangan atau kalau tidak memungkinkan bisa dilekatkan
pada bagian tubuh atau baju yang mudah terlihat
7. Ucapkan terimakasih atas kerjasamanya
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Seluruh Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Bedah Sentral (IBS)
4. Instalasi Rawat Inap