Jl. Cabe Raya No.100 Kel. Pondok Cabe Udik RT 05 RW 005 Kec.

Pamulang Kota Tangerang Selatan

Telp 021 7426366/ 021 74711292 email: tigamandiri2000@yahoo.co.id

Tangerang Selatan,
Nomor Surat :
Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Permintaan Alat dan Kepala Dinas Pemberdayaan
Obat Kontrasepsi Masyarakat Pemberdayaan
Perempuan Perlindungan Anak
dan Keluarga Berencana
Kota Tangerang Selatan
Di Tempat

Dengan Hormat,
Bersama Dengan ini kami mengajukan permintaan Alat dan Obat Kontrasepsi untuk
memenuhi kebutuhan dan memperlancar operasional pelaksanaan pelayanan KB pada
Puskesmas/RS/Klinik ……………….., dengan rincian sebagai berikut:

No. Nama Barang Banyaknya dan Satuan

Demikian surat permintaan Alat dan Obat Kontrasepsi ini kami sampaikan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pimpinan Fasilitas Kesehatan
Puseksmas/RS/Klinik ………..

(………………………………..)
NIP. ……………………………
Jl. Cabe Raya No.100 Kel. Pondok Cabe Udik RT 05 RW 005 Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan
Telp 021 7426366/ 021 74711292 email: tigamandiri2000@yahoo.co.id

Tangerang Selatan,
Nomor Surat :
Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Alokon Kepala Dinas Pemberdayaan
Kedaluwarsa Masyarakat Pemberdayaan
Perempuan Perlindungan Anak
dan Keluarga Berencana
Kota Tangerang Selatan
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sesuai dengan Surat Bukti Barang Keluar tanggal …………… dengan Nomor: ………….. ,
kami segera melakukan konfimasi dan penegcekan. Berdasarkan kroscek yang kami
lakukan beberapa Alat dan Obat Kontrasepsi yang sudah kedaluwarsa yaitu terdiri dari:

Banyaknya Tanggal
Nama Harga Total No
No. dan Keterangan
Barang Satuan Harga Produksi Expired Batch
Satuan

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pimpinan Fasilitas Kesehatan
Puseksmas/RS/Klinik ………..

(………………………………..)
NIP. ……………………………