Identitas Pasien

No. MR : 476361

Nama : Herman

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 54 tahun

Agama : Islam

Pembayaran/Status : BPJS

Ruangan : HCU, Bangal IP

Diagnosa : CKD stage V + Pneumonia

Mulai perawatan : 2 Juli 2017

Dokter yang Merawat : Dr. Hj. Desi Malinda, Sp.PD

Keluhan Utama

Sesak nafas yang semakin meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

- Sesak nafas yang semakin meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,

sesak tidak menciut, sesak nafas tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan makanan

- Batuk (+) sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, berdahak, sulit dikeluarkan

- mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati , demam (-), badan terasa lemas, Nafsu makan

menurun, sembab pada tungkai, BAB dan BAK (+) biasa

Riwayat Penyakit Terdahulu

- Stroke sejak 3 tahun yang lalu, Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Ada

Data Penunjang
Data Pemeriksaan Fisik

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 55 kg

Data Pemeriksaan Organ Vital

Tekanan Suhu
Nadi Pernafasan
Tanggal Darah (oC)
(x/menit) (x/menit)
(mmHg)
02/07 180/110 86 28 36,3

03/07 140/90 88 28 36,5

04/07 170/110 84 26 36,1

05/07 140/80 84 26 36,1

06/07 160/90 85 26 36,5

07/07 170/100 84 28 36,5

Data Laboratorium

a. Pemerikasaan pada tanggal 2 Juli 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

HGB 6,5 13 - 16 g/dl Rendah

RBC 2,25 (4,5 - 5,5) x 106/uL Rendah

HCT 20,3 40 - 48 % Rendah

MCV 90,2 80 – 100 Fl Normal

MCH 28,9 24 - 33 pg Normal

MCHC 32 32 - 36 g/dL Normal

WBC 9,02 (5 – 10) x 103 /uL Normal

EO 0,7 1-3% Rendah

NEUT 82,5 50 - 70 % Tinggi

LYMPH 9,5 20 - 40 % Rendah

 PLT 312 (150 – 400) x 103/uL Normal

Kalium 5,53 3,5 – 5,5 mEq/dL Tinggi

Natrium 141,4 135 – 147 mEq/dL Normal

Klorida 112,7 100 – 106 mEq/dL Normal

Gula darah
144
puasa 2 jpp

Ureum 250 20 -40 mg/dL Tinggi

Kreatinin 13,85 0,5 – 1,5 mg/dL Tinggi

(𝟏𝟒𝟎 − 𝟓𝟒) × 𝟓𝟓
𝑳𝑭𝑮 = = 𝟒, 𝟕𝟒
𝟕𝟐 𝒙 𝟏𝟑, 𝟖𝟓

b. Pemeriksaan pada tanggal 3 Juli 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

HGB 6,3 13 - 16 g/dl Rendah

RBC 2,14 (4,5 - 5,5) x 106/uL Rendah

HCT 19,6 40 - 48 % Rendah

MCV 91,6 80 – 100 Fl Normal

MCH 29,4 24 - 33 pg Normal

MCHC 32,1 32 - 36 g/dL Normal

WBC 9,15 (5 – 10) x 103 /uL Normal

EO 0,7 1-3% Rendah

NEUT 82,6 50 - 70 % Tinggi

LYMPH 10,3 20 - 40 % Rendah

PLT 303 (150 – 400) x 103/uL Rendah

LED 75 <10 mm/jam Tinggi

PT 10,6 9,5 – 11,7 sec Normal

APTT 47,6 28 – 42 sec Tinggi

 INR 0,98

Non
Anti HCV
Reaktif

HbsAg Negatif

Non
Anti HbsAg
Reaktif

SGOT 14 0 – 26 U/l. Normal

SGPT 25 7 – 32 U/I Normal

Kolesterol Total 155 150 – 250 mg/dL Normal

Trigliserida 101 <200 mg/dL Normal

HDL 34 35 – 55 mg/dL Rendah

LDL 100 150 – 190 mg/dL Rendah

Kalium 5,87 3,5 – 5,5 mEq/dL Tinggi

Natrium 139,7 135 – 147 mEq/dL Normal

Klorida 107,6 100 – 106 mEq/dL Tinggi

Gula darah
89 < 200 mg/dL
puasa 2 jpp

Protein Total 5,5 6 – 8 g/dL Rendah

Albumin 2,9 4 – 5,2 g /dL Rendah

Ureum 283 20 – 40 mg/dL Tinggi

Kreatinin 15,19 0,5 – 1,5 mg/dL Tinggi

Asam Urat 10,5 3 – 7 mg/dL Tinggi

 (𝟏𝟒𝟎 − 𝟓𝟒) × 𝟓𝟓
𝑳𝑭𝑮 = = 𝟒, 𝟑𝟐
𝟕𝟐 𝒙 𝟏𝟓, 𝟏𝟗

c. Pemeriksaan pada tanggal 5 Juli 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

HGB 9,5 13 - 16 g/dl Rendah

RBC 3,32 (4,5 - 5,5) x 106/uL Rendah

HCT 28,5 40 - 48 % Rendah

MCV 85,8 80 – 100 Fl Normal

MCH 28,6 24 - 33 pg Normal

MCHC 33,3 32 - 36 g/dL Normal

WBC 7,09 (5 – 10) x 103 /uL Normal

EO 0,8 1-3% Rendah

NEUT 76,3 50 - 70 % Tinggi

LYMPH 11,8 20 - 40 % Rendah

PLT 255 (150 – 400) x 103/uL Normal

Ureum 189 20 -40 mg/dL Tinggi

Kreatinin 10,82 0,5 – 1,5 mg/dL Tinggi

(𝟏𝟒𝟎 − 𝟓𝟒) × 𝟓𝟓
𝑳𝑭𝑮 = = 𝟔, 𝟎𝟕
𝟕𝟐 𝒙 𝟏𝟎, 𝟖𝟐

Pemeriksaan Penunjang

- USG

- EKG

- Rontgen

Diagnosa

CKD stage V + Anemia Sedang + Hipertensi Satge II

2.4 Terapi Farmakologi

R/ Asam Folat 3 x 1 tab

Bicnat 3 x 1 tab

Valsartan 1 x 80 mg

Inj. Lasix 3x2

Inj. Ceftriaxone 2x1

Inj. Ranitidin 2x1

RL : EAS 1:2

Kalitake 2x1

Amlodipin 1 x 5 mg

TANGGAL PEMBER
NO NAMA OBAT ATURAN PAKAI
02 03 04 05

1 Asam Folat 3 x 1 tab    

2 Bicnat 3 x 1 tab    

3 Valsartan 1 x 80 mg  1 x 160 mg  

4 Inj. Lasix 3x2    

5 Inj. Ceftriaxone 2x1    

6 Inj. Ranitidin 2x1    

7 RL : EAS 2:1    

8 Kalitake 2x1   

9 Amlodipin 1 x 5 mg   