PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

Nama Fasyankes Pengirim : No. T

Nama Fasyankes Tujuan : No. T
Nama Pasien : No. T
NIK :
No. BPJS :

Jenis Kelamin : L P

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota :

Tanggal Mulai Berobat : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengo

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak dike

Bentuk OAT
KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif Negatif
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak

Tgl.
 (

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : No. Reg TB

Jenis Kelamin : L P Umur :

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) :

Tgl.

(
 TBC.09
INDONESIA/EDISI 2

TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

No. Telp/HP
No. Telp/HP
No. Telp/HP

Umur: tahun

at Pengobatan Sebelumnya:

bat (loss to follow up)

tidak diketahui

/dikirim:
dosis

dosis

Negatif Tidak Diketahui

Tidak Tidak Diketahui

 )

o. Reg TBC Kab/Kota:

tahun

Telp.