Pdf&rendition 1

;;
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

(STIK) MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
BPKM
(Buku Panduan Kerja Mahasiswa)
Mata Ajar
KETERAMPILAN DASAR KEPERAWATAN
KOORDINATOR
Ns. Ridha Mardiyani, M.Kep
Tim pengajar
Ns. Yenni Lukita, M.Pd
Ns. Tri Wahyuni, M.Kep
Program Studi Ners

Kelas Reguler B Semester 1 (Gasal)
2022/2023
Visi dan Misi
Program Studi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Pontianak
Visi
Merupakan Pusat Pendidikan Tenaga Keperawatan Professional, Islami
dan Kompetitif yang Bercirikan Keahlian Pengelolaan Trauma Akut dan
Kronik pada Tahun 2030
Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan berfokus pada mahasiswa dalam
rangka menghasilkan lulusan yang berakhlakul karimah, memiliki
kekokohan intelektual, berfikir kritis dan caring terutama pada
bidang pengelolaan trauma akut dan kronik
2. Menyelenggarakan penelitian yang berkualitas terutama pada
bidang pengelolaan trauma akut dan kronik
3. Menyelenggarakan pengabdian yang berkualitas kepada masyarakat
terutama pada bidang pengelolaan trauma akut dan kronik dengan
melibatkan peran serta masyarakat
P R OD I N E R S R E G B | S E ME S TE R I | 2 021 / 2 022
BPKM
(Buku Pedoman Kerja Mahasiswa)

 Koordinator MK : Keterampilan Dasar Keperawatan
Ns. Ridha Mardiyani,
M.Kep
TIM DOSEN :
S EM EST ER : I ( GAS AL )
1. NS. YENNI LUKITA, M.KEP
2. NS.TRI WAHYUNI, M.KEP K ODE M K :
2 S KS : 1 S KS TE OR I D AN 1 S KS PR AK T IKUM
DESKRIPSI MATA KULIAH :

Mata kuliah ini membahas tentang prosedur keperawatan yang menjadi dasar ilmiah dalam praktik
keperawatan yang mencakup pengukuran tanda vital, pengkajian keperawatan dan pemeriksaan fisik,
pengendalian infeksi dan prosedur pemberian medikasi. Pengalaman belajar meliputi pembelajaran
dikelas, laboratorium dan klinik.
Pengalaman belajar mata kuliah ini diberikan melalui pembelajaran di kelas dan di laboratorium
keperawatan. Proses pembelajaran difokuskan pada diskusi, ceramah dan praktikum laboratorium.
Kegiatan pembelajaran dirancang sehingga memungkinkan peserta didik dapat mengaplikasikan
pengetahuan dan keterampilan serta keaktifan seluruh mahasiswa diharapkan dapat dicapai melalui
pencapian kompetensi secara optimal. Mata kuliah ini terdiri dari 2 SKS: 1 SKS teori dan 1 SKS
praktikum laboratorium.
CAPAIAN PEMBELAJARAN :
Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran KDK mahasiswa mampu :
1. Mampu melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif yang mencakup pengukuran
tanda vital, pengkajian keperawatan dan pemeriksaan fisik.
2. Mampu mempersiapkan pasien yang akan melakukan pemeriksaan penunjang.
3. Menerapkan prinsip dan prosedur pengendalian infeksi dan patient safety.
4. Mendemonstrasikan prosedur intervensi dalam pemberian medikasi oral, parenteral, topikal dan
suppositori dengan menerapkan prinsip benar.
5. Mendemonstrasikan prosedur intervensi perawatan luka sederhana pada pasien simulasi.
DOA SEBELUM BELAJAR
‫ـي فَ ْه ًمـا‬ َ ‫ب ِزدْ نِ ْي ِع ْل ًم‬

ْ ِ‫ـاو ْر ُز ْقن‬ ِ ‫س ْولَ َر‬ ِ ْ ِ‫ضتُ بِاللاِ َربَا َوب‬
ُ ‫ال ْسالَ ِم ِد ْينَا َوبِ ُم َح َّمد نَبِيَا َو َر‬ ِ ‫َر‬
Rodlittu billahirobba, wabi islamidina, wabimuhammadin nabiyyaw warasulla ,robbi zidnii ilmaa warzuqnii fahmaa.
Artinya:
"Kami ridho Allah Swt sebagai Tuhanku, Islam sebagai agamaku, dan Nabi Muhammad sebagai Nabi dan Rasul, Ya
Allah, tambahkanlah kepadaku ilmu dan berikanlah aku pengertian yang baik"
َّ ‫ار ُز ْق ِن ْي فَ ْه ًما َوا ْجعَ ْل ِن ْي ِمنَ ال‬

َ‫صا ِل ِحيْن‬ ْ ‫ب ِزدْ ِني ِع ْل ًما َو‬
ِ ‫َر‬
Robbi zidnii 'ilman warzuqnii fahmaa, waj'alnii minash-shoolihiin
Artinya :
"Ya Allah, tambahkanlah aku ilmu dan berikanlah aku rizqi akan kepahaman,Dan jadikanlah aku termasuk golongan
orang-orang yang sholeh"
DOA SETELAH BELAJAR
ُ‫ار ُز ْقنَا ا ْجتِنَابَه‬

ْ ‫اطالً َو‬ ِ َ‫عهُ َوأ َ ِرنَا ْالب‬
ِ َ‫اط َل ب‬ ْ ‫اَللّٰ ُه َّم أ َ ِرنَا ْال َح َّق َحقًّا َو‬
َ ‫ار ُز ْقنَا ا ِتـبَا‬
Allahumma Arinal Haqqa Haqqan Warzuqnat tibaa'ahu. Wa Arinal baathila Baa-Thilan Warzuqnaj tinaabahu
Artinya:
"Ya Allah, tunjukkanlah kepada kami kebenaran, sehinggga kami dapat mengikutinya. Dan tunjukkanlah kepada
kami kejelekan sehingga kami dapat menjauhinya"
ُ ‫ت أَ ْست َ ْغ ِف ُر َك َوأَت ُ ْو‬

‫ب ِإلَي َْك‬ َ ‫ِك أ َ ْش َهدُ أ َ ْن لَ ِإلهَ ِإلَّ أ َ ْن‬
َ ‫س ْب َحان ََك اللَّ ُه َّم َو ِب َح ْمد‬
ُ
Subhanaka Allahuma wabihamdika asyhadu alla ilaha illa anta astaghfiruka wa atubu ilaik.
Artinya:
“Maha suci Engkau ya Allah, dan segala puji bagi-Mu. Aku bersaksi bahwa tiada Tuhan melainkan Engkau. aku
mohon ampun dan bertaubat kepada-Mu.”.
(PUSAT STUDI AL-ISLAM DAN KEMUHAMADIYAHAN STIK MUHAMMADIYAH)

JADWAL PERKULIAHAN REGULER B
13.00 – 16.20 wib
No Hari/Tgl Capaian Pembelajaran Pokok Bahasan/Materi Metoda Dosen

1 Senin 1. Menjelaskan kontrak belajar dan 1. Kontrak Belajar
19/09/2022 silabus mata kuliah 2. Penjelasan silabus
2. Menjelaskan berbagai prosedur Ceramah Ridha Mardiyani
pengkajian keperawatan yang
mencakup pengukuran tanda vital
dan pemeriksaan fisik
2 Selasa, Mampu menjelaskan pasien yang 1. Persiapan pasien untuk Tri Wahyuni
20/09/2022 akan melakukan pemeriksaan pemeriksaan penunjang
penunjang 2. Prosedur persiapan
pemeriksaan penunjang Lecture
laboratorium dan diagnostik
3 Rabu, Menjelaskan prinsip dan prosedur 1. Pengukuran tanda vital Lecture Ridha M
21/09/2022 pengendalian infeksi dan patient 2. Pemeriksaan fisik
safety 3. Pengendalian infeksi dasar
4. Konsep patient safety Seminar

Kelompok 1
4 Kamis Mampu mendemonstrasikan 1. Pemeriksaan fisik dan Aktivitas Ridha

22/09/2022 berbagai prosedur pengkajian TTV Praktikum
keperawatan yang mencakup 2. Pengkajian keperawatan (Lab Skills)
pengukuran tanda vital, pengkajian (anamnesa dan
keperawatan dan pemeriksaan fisik pengumpulan data
sederhana pada pasien simulasi sekunder)
5 Jum’at Menjelaskan prosedur intervensi 1. Prinsip perawatan luka Lecture Tri Wahyuni
23/09/2022 perawatan luka sederhana pada Prosedur perawatan luka akut
pasien simulasi
6 Sabtu, Mampu mendemonstrasikan Perawatan luka akut Aktivitas Tri Wahyuni

24/09/2022 prosedur intervensi dalam Praktikum
pemberian medikasi topikal dan (Lab Skills)
prosedur intervensi perawatan luka
sederhana pada pasien simulasi
7 Minggu, UTS Tim

25/09/2022
8 Senin, 1. Menjelaskan prosedur pengkajian 1. Pengkajian keperawatan Seminar Tim
17/10/2022 keperawatan (anamnesa dan (SGD)
2. Menjelaskan konsep Infeksi pengumpulan data Diskusi
nosokomial handling sekunder) Kelompok 1 dan
2. Infeksi nosokomial 2
handling
9 Selasa Menjelaskan penerapan prinsip 3. Prinsip pemberian medikasi, Seminar (SGD) Tim
18/10/2022 benar pemberian medikasi prosedur pemberian medikasiDiskusi Kelompok
Menjelaskan prosedur intervensi oral dan Prosedur pemberian 3 dan 4
dalam pemberian medikasi oral, medikasi topikal
parenteral, topikal dan suppositori 4. Prosedur pemberian medikasi
dengan menerapkan prinsip parenteral dan Prosedur
pemberian obat dengan benar pemberian medikasi
suppositoria sesuai prinsip
pemberian medikasi
10 Rabu, Mampu mendemonstrasikan 1. Prosedur pemberian Aktivitas Tim
19/10/2022 prosedur intervensi dalam medikasi oral Praktikum
pemberian medikasi oral, dan 2. Prosedur pemberian (Lab Skills)
suppositori dengan menerapkan medikasi suppositoria
prinsip benar 3. Menerapkan prinsip dan
prosedur pengendalian
infeksi dan patient safety.
11 Kamis, Mampu mendemonstrasikan 1. Prosedur pemberian Aktivitas Tim

20/10/2022 prosedur intervensi dalam medikasi topical Praktikum
pemberian medikasi topikal dan 2. Prosedur pemberian (Lab Skills)
parenteral medikasi parenteral
12 Jum’at Ujian Praktikum (Lab Skills)

21/10/2022
13 Sabtu, Ujian Praktikum (Lab Skills)

22/10/2022 Tim
14 Minggu UAS TIM:

23/10/2022
14.00 – 15.40
wib
NOTES:
• Mahasiswa wajib memiliki referensi setiap pelaksanaan perkuliahan terutama saat

presentasi kelompok seminar.
• Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir setiap pertemuan perkuliahan.
• Bahan untuk seminar kelompok wajib dikonsultasikan minimal 1 kali dengan
masing-masing dosen yang mengampu dipertemuan tersebut.
• Setiap mahasiswa wajib melaksanakan protokol kesehatan selama pertemuan tatap
muka terbatas baik dikelas maupun di laboratorium.
• Mahasiswa wajib mengkonfirmasi dan menjadwalkan ulang kontrak belajar dosen
ybs bila terjadi perubahan jam pertemuan yang tidak masuk.
Evaluasi :
Uts Uas Tugas Ujian
Praktikum
25% 25% 20% 30%
Skor Penilaian :
NILAI <40 40- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85-
49 54 59 64 69 74 79 84 100
HURUF E D C- C C+ B- B B+ A- A
NILAI 0 1 1,75 2 2,5 2,75 3 3,5 3,75 4

POINT
REFERENSI :
Daniels. 2010. Nursing Fundamental: Caring & Clinical Decision Making. New York.
Delmar Cengage Learning
Derrickson B. 2013. Essentials of Anotomy Physiology. Singapore. John Willey
&Sons,Inc.
Douglas G., Nicol F., Robertson C., Rudijanto A. (2014). Pemeriksaan Klinis
Macleod (dengan 28 online video). Edisi Bahasa Indonesia 13. Churchill
Livingstone: Elsevier (Singapore) Pte. Ltd.
Kozier, Barbara. 2008. Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice. 8th ed.
New Jersey. Pearson Education
Kozier, B., Erb, G.,Berwan, A.J., & Burke,K. (2008). Fundamentals of
Nursing:Concepts, Process, and Practice. New Jersey: Prentice Hall
Health.
Lynn, P (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3rd ed. Wolter
Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins.Philadelphia.
Mosby. (2014). Mosby’s Nursing Video Skills DVD Package: Basic, intermediate and
advanced. 4th Edition. Mosby:Elsevier Inc.
Perry A.G., Potter P.A., Ostendorf W. (2014). Clinical Nursing Skills and Techniques. 8th
edition. Mosby: Elsevier Inc.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan (3-vol set) . Edisi
BahasaIndonesia 7.Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.
Potter, P.A.,Perry, A.G., Stockert P., Hall A. (2014). Essentials for Nursing Practice.
8thEd. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Rebeiro G., Jack L., Scully N., Wilson D., Novieastari E., Supartini Y. (2015).
Keperawatan Dasar: Manual Keterampilan Klinis. Edisi Indonesia.
Elsevier(Singapore) Pte Ltd.
Waugh A., Grant A., Nurachmah E., Angriani R. (2011). Dasar-dasar Anatomi
danFisiologi Ross dan Wilson. Edisi Indonesia 10. Elsevier (Singapore)
Pte Ltd.
Waugh A., Grant A. (2014). Buku Kerja Anatomi dan Fisiologi Ross and Wilson.
Edisi Bahasa Indonesia 3. Churchill Livingstone: Elsevier (Singapore)
Pte.Ltd
Tambahan Referensi:
Tutiany, lindawati, dan Paula. (2017). Buku Ajar Keperawatan: Manajemen
Keselamatan Pasien. Pusdik SDM Kesehatan Kemenkes RI.
NAMA KELOMPOK SEMINAR
MODUL
BAB I
SOP PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Tujuan Instruksional Khusus

Mahasiswa diharapkan mampu mendemontrasikan :
1. Prosedur pengkajian keperawatan yang mencakup pengukuran tanda vital.
2. Prosedur pemeriksaan fisik (head to toe).
3. Prosedur komunikasi dan sikap terapeutik selama melakukan pemeriksaan fisik.
No Prosedur Skor
Ya Tidak
1 PERSIAPAN ALAT
a. Stetoskop
b. Jam tangan
c. Kasa / kapas
d. Pen light
e. Optalmoskop
f. Otoskop
g. Spekulum vagina
h. Garpu tala
i. Snellen card
j. Spatel lidah
k. Kaca laring
l. Handscoon
m. Bengkok
n. Timbangan berat badan
o. Reflek hammer
PERSIAPAN KLIEN
• Informed consent
• Menjaga privasi
• Komunikasi terapeutik
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala
- Inspeksi:
a. Bentuk kepala (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil,
simetris / tidak)
b. Posisi kepala terhadap tubuh (tegak lurus dan digaris
tengah tubuh / tidak)
c. Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, berbau /
tidak, ada ketombe / tidak, ada kutu / tidak)
d. Rambut pasien
e. Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)
f. Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)
g. Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau
menggunakan cat rambut)
h. Bau rambut (berbau / tidak). Bila berbau apa
penyebabnya.
i. Wajah pasien a. Warna kulit wajah (pucat, kemerahan,
kebiruan)
j. Struktur wajah (simetris / tidak, ada luka / tidak, ada ruam
dan pembengkakan / tidak, ada kesan sembab / tidak, ada
kelumpuhan otot-otot fasialis / tidak)
- Palpasi
a. Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)
b. Raba dan rasakan (ada / tidak) : nyeri tekan, benjolan,
tumor
c. Palpasi apakah ubun-ubun sudah menutup / belum
b. Pemeriksaan Mata:
- Inspeksi
• Inspeksi Kelopak Mata:
a) Menganjurkan klien untuk menatap lurus ke depan
b) Membandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi
posisi dan warna kelopak mata
c) Menganjurkan klien memejamkan matanya
d) Mengamati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata
serta pada pinggir kelopak mata dan mencatat setiap
kelainan
e) Mengamati pertumbuhan rambut pada kelopak mata
dan posisi bulu mata
f) Untuk menginspeksi kelopak mata bawah minta
klien untuk membuka mata. Perhatikan frekuensi
refleks berkedip mata.
- Inspeksi Konjungtiva dan Sklera
a) Menganjurkan klien untuk melihat lurus ke depan
b) Menarik kelopak mata bagian bawah ke bawah
dengan menggunakan ibu jari.
c) Menggunakan sarung tangan jika ada sekret di tepi
kelopak mata
d) Mengamati keadaan konjungtivaa dan kantung
konjungtiva bagian bawah. Catat bila ada infeksi,
pus atau warnanya tidak normal/anemis
e) Bila diperlukan amati konjungtiva bagian atas
dengan yaitu membuka atau membalik kelopak mata
atas dengan pemeriksa berdiri di belakang klien
f) Mengamati warna sklera waktu membuka
konjungtiva.
• Inspeksi Kornea:
a) Berdiri di sisi klien, dengan menggunakan cahaya
tak langsung, inspeksi kejernihan dan tekstur kornea
b) Uji sensitifitas kornea dengan menyentuh gulungan
kapas steril untuk melihat reaksi berkedip.
• Inspeksi Pupil
a) Mengatur cahaya kamar menjadi kuraang tenang
b) Memegang kepala dan dagu klien agar tidak
bergerak-gerak
c) Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil dan
reaksi terhadaap cahaya.
d) Menguji reflek pupil terhadap cahaya
e) Pupil klien disinari cahaya dari samping
f) Amati mengecilnya pupil yang sedang disinari
g) Lakukan pada pupil lainnya
h) Memeriksa reflek akomodasi
i) Anjurkan klien menatap benda yang jauh
j) Menatap objek yang diletakkan 10 cm di depan
hidung
k) Mengamati perubahan pupil
• Inspeksi Pergerakan Bola Mata
a) Menganjurkan klien melihat ke depan
b) Mengamati bola mata, jika nistagmus catat
c) Apakah kedua bola mata lurus atau salah satu
deviasi
d) Meluruskan jari telunjuk dan mendekatkan ke klien
dengan jarak 15-30 cm
e) Instruksikan klien mengikuti pergerakan jari
telunjuk
f) Jaga jari tetap pada lapang pandang normal
• Inspeksi Medan Penglihatan
a) Pemeriksa berdiri di depan kira-kira 60 cm
b) Mata yang tidak diperiksa ditutup
c) Instruksikan klien menatap lurus ke depan dan
memfokuskan dalam satu titik
d) Menggerakkan jari sepanjang 1 lengan dari luar
lapang pandang klien
e) Minta klien mengatakan jika melihat jari tersebut
f) Perlahan tarik jari mendekat dan tepat ditengah
antara klien dan perawat.
g) Mengkaji mata sebelahnya
• Pengkajian Ketajaman Penglihatan
a) Pastikan cahaya ruang cukup terang
b) Minta klien membaca surat kabar dengan keras
c) Jika klien berkaca mata, anjurkan untuk dipakai
d) Perhatikan jarak klien memegang lembaran koran
dengan matanya
e) Jika masih kesulitan lanjutkan dengan tahap:
f) Menyiapkan kartu Snellen/kartu E
g) Atur klien dengan jarak 5-6 meter dari kartu
h) Atur klien menutup mata kiri
i) Periksa mata kanan dengan disuruh membaca huruf
yang paling besar menuju yang paling kecil
j) Lakukan pada mata sebelah kiri dengan menutup
mata kiri.
• Pemeriksaan Penglihatan Warna
a) Siapkan kartu Ichihara
b) Pastikan ruangan cukup penerangan
c) Instruksikan klien untuk menyebutkan gambar dan
angka yang terdapat dalam kartu
- Palpasi
a) Anjurkan klien memejamkan mata
b) Melakukan palpasi mata kanan dan kiri dengan jari
telunjuk
c) Dengan menekan-nekan, menilai konsistensi dan
nyeri tekan
c. Pemeriksaan Hidung
- Inspeksi:
a) Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkokan / tidak)
b) Lubang hidung, kalau perlu gunakan spekulum hidung
dan sumber cahaya yang kuat yang diarahkan dengan
lampu kepala : ― Ada sekret / tidak ― Ada sumbatan /
tidak 6 ― Ada inflamasi / tidak ― Selaput lendir : kering
/ basah / lembab
- Palpasi
a) Palpasi hidung dengan lembut, batang dan jaringan lunak
hidung dan adakah massa atau nyeri tekan
b) Letakkan jari pada sisi arkus nasal dan palpasi lembut dari
pangkal ke ujung hidung
c) Menekan hidung secara ringan untuk mengevaluasikan
hidung dan amati lubang hidung
d. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
a) Bantu klien duduk jika mungkin
b) Posisi perawat menghadap telinga yang akan dikaji
c) Mengatur pencahayaan
d) Inspeksi telinga terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk,
hygiene, adanya lesi atau kesimetrisan.
e) Periksa adanya peradangan, perdarahan dan pada liang
telinga
f) Periksa Pendengaran:
- Pemeriksaan menggunakan Arloji/Jam Tangan
a) Atur suasana tenang
b) Pegang arloji dekat telinga klien
c) Menyuruh klien apakah mendengar detak arloji
d) Pindahkan arloji perlahan menjauhi telinga dan suruh
klien mendengarkan
- Pemeriksaan Garpu Tala
a) Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan pada
tangan atau buku jari
b) Letakkan tangkai garpu tala pada processus mastoideus
klien
c) Anjurkan klien memberitahu jika tidak merasakan getaran
d) Kemudian dengan cepat tempatkan garpu tala pada depan
lubang telinga
e) Instruksikan klien apa masih mendengar suara atau tidak
Dengan Cara :
Pemeriksaan Rinne:
- Pemeriksaan Rinne merupakan pemeriksaan
pendengaran menggunakan garpu tala untuk
membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran
melalui tulang pada telinga yang diperiksa. Vibrasikan
garpu tala, letakkan garpu tala pada mastoid kanan
pasien, anjurkan pasien untuk memberi tahu sewaktu
tidak merasakan getaran lagi. Angkat garpu tala dan
pegang di depan telinga kanan pasien, anjurkan pasien
untuk memberi tahu apakah masih mendengar suara
getaran atau tidak. Normalnya suara getaran masih dapat
didengar karena konduksi udara lebih baik daripada
konduksi tulang.
Pemeriksaan Weber:
- Pemeriksaan Weber merupakan pemeriksaan
membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan
telinga kanan. Vibrasikan garpu tala, letakkan garpu tala
di tengah-tengah puncak kepala pasien. Tanya pasien
tentang telinga yang mendengar suara getaran lebih
keras. Normalnya kedua telinga dapat mendengar secara
seimbang sehingga getaran dirasakan ditengah-tengah
kepala.
Pemeriksaan Schwabach:
- Pemeriksaan Schwabach merupakan pemeriksaan
membandingkan hantaran tulang orang diperiksa
dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. Syarat
utama dilakukannya pemeriksaan ini adalah pemeriksa
harus dipastikan terlebih dahulu memiliki pendengaran
yang normal. Dalam persiapan pasien, instruksikan pada
pasien untuk memberikan isyarat ketika dia tidak
merasakan getaran dari garpu tala. Vibrasikan Garpu
tala, letakkan tangkai garpu tala pada Processus
Mastoideus O. P. sampai pasien tidak merasakan
getaran lagi. Setelah pasien tidak merasakan getaran,
segera pindahkan garpu tala ke area Processus
Mastoideus O. P. pemeriksa yang memiliki
pendengaran normal. Bila pemeriksa masih dapat
mendengar/ merasakan getaran, maka pemeriksaan
Schwabach memendek. Bila pemeriksa tidak
mendengar maka pemeriksaan diulang dengan cara
sebaliknya. Ketika dilakukan pemeriksaan sebaliknya,
bila pasien masih merasakan getaran, maka pemeriksaan
Schwabach mengalami perpanjangan.
Palpasi
a) Lakukan palpasi dengan jari telunjuk dan jempol
b) Bandingkan telinga kiri dan kanan
e. Pemeriksaan kulit dan kuku

a. Pemeriksaan kulit
Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat,
sianosis, dan ikterik. Normal: kulit tidak ada
ikterik/pucat/sianosis
Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan,
turgor kulit, dan edema. Normal: lembab, turgor baik/elastic,
tidak ada edema. setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
b. Pemeriksaan kuku
Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku Normal: bersih,
bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing
finger), tidak ikterik/sianosis.
Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refill ( pengisian kapiler
). Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik. Setelah
diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
f. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi
a. Bibir pasien : sianosis / tidak, kering / basah, ada luka /
tidak, sumbing / tidak
b. Gusi dan gigi. Anjurkan pasien untuk membuka mulut : ―
Normal / tidak (apa kelainannya) ― Sisa – sisa makanan
(ada / tidak) ― Ada caries / tidak (jelaskan lebarnya,
keadaanya, sejak kapan) ― Ada karang gigi / tidak
(jelaskan banyaknya, lokasinya) ― Ada perdarahan / tidak
― Ada abses / tidak (jelaskan penyebabnya, lokasinya)
c. Lidah : normal / tidak, kebersihan (bercak putih / bersih /
kotor), warna merata / tidak • Rongga mulut. Kalau perlu
tekan dengan menggunakan spatel lidah yang telah dibalut
dengan kasa : ― Bau nafas (berbau / tidak) ― Ada
peradangan / tidak, Ada luka / tidak ― Perhatikan Uvula
(simetris / tidak), Tonsil (radang / tidak, besar / tidak),
Selaput lendir (kering / basah), Ada benda asing / tidak
d. Untuk inspeksi faring anjurkan klien mengangkat kepala
sedikit ke belakang dan membuka mulut
e. Tekan lidah ke bawah dengan tong spatel sewaktu klien
berkata “ah”. Amati faring terhadap kesimetrisan ovula.
Periksa tonsil meradang atau tidak.
Palpasi:
a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
b. Menganjurkan klien untuk membuka mulut, pemeriksa
memakai sarung tangan
c. Memegang pipi diantara ibu jari dan tangan. Lakukan
palpasi secara sistematis dan kaji adanya tumor,
pembengkakan atau adanya nyeri
d. Melakukan palpasi dasar mulut dengan cara klien disuruh
mengatakan “el” lalu dengan telunjuk tangan kanan lakukan
palpasi dasar mulut secara sistematis, sedangkan ibu jari
menekan bawah dagu untuk mempermudah palpasi.
Melakukan palpasi lidah dengan cara klien disuruh
menjulurkan lidah dan lidah dipegang dengaan kaassa steril
menggunakan taangan kiri. Lakukan palpasi lidah terutama
bagian belakang dan batas-batas lidah menggunakan jari
telunjuk kanan
g. Pemeriksaan Leher
Inspeksi:
a. Bentuk leher (simetris / tidak). Periksa (ada / tidak) : lesi,
peradangan, massa
b. Periksa kemampuan pergerakan leher secara antefleksi-
dorsifleksi, rotasi kanan-kiri, lateral fleksi kanan-kiri
c. Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak.
Palpasi:
a. Letakkan tangan pemeriksa pada leher pasien, palpasi pada
fossa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah,
pasien diminta untuk menelan. Bila teraba kelenjar tiroid,
tentukan menurut bentuk, ukuran, konsistensi, dan
permukaannya.
b. Ada pembesaran kelenjar limfe / tidak (terutama pada
leher, submandibula, dan sekitar telinga)
c. Ada pembesaran vena jugularis / tidak. Nilai normal
Jugular Venous Pressure (JVP) adalah 2 – 5 cmHg
d. Kaji kemampuan menelan pasien dengan kepala sedikit
mendongak
e. Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya
Gambar Pemeriksaan Fisik pada Leher:
h. Pemeriksaan Thorax
1. Inspeksi:
a) Posisi pasien duduk
b) Perhatikan secara keseluruhan : ― Bentuk thorax :
normal / ada kelainan ― Ukuran dinding dada,
kesimetrisan ― Keadaan kulit, ada luka atau tidak ―
Klavikula, fossa supra dan infraklavikula, lokasi costa
dan intercosta pada kedua sisi ― Ada bendungan vena
atau tidak ― Pemeriksaan dari belakang perhatikan
bentuk atau jalannya vertebra, bentuk scapula
c) Amati pernafasan pasien ― Frekuensi pernafasan, dan
gangguan frekuensi pernafasan :
- Takipnea : frekuensi pernafasan yang jumlahnya
meningkat di atas frekuensi pernafasan normal
- Bradipnea : frekuensi pernafasan yang jumlahnya
menurun di bawah frekuensi pernafasan normal
- Ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan
(tanda sesak nafas) : Retraksi intercosta, Retraksi
suprasternal, pernafasan cuping hidung(pada bayi)
- Adanya nyeri dada
- Adanya batuk atau tidak. Suara batuk produktif atau
kering. Sputum mengandung darah / tidak
d) Amati adanya gangguan irama pernafasan :
- Pernafasan Cheyne-Stokes : siklus pernafasan yang
amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik
kemudian semakin menurun dan berhenti. Lalu
pernafasan dimulai lagi dengan siklus yang baru
- Pernafasan Biot : Pernafasan yang amplitudonya
rata dan disertai apnea
- Pernafasan Kussmaul : Pernafasan yang jumlah dan
kedalamannya meningkat dan sering melebihi
20x/menit.
2. Palpasi
a. Posisi pasien terlentang:
- Untuk memeriksa gerakan diafragma dan sensasi

rasa nyeri dada
- Letakan kedua telapak tangan pemeriksa dengan
merenggangkan jari-jari pada dinding dada depan
bagian bawah pasien. Kedua ujung ibu jari
pemeriksa bertemu di ujung costa depan bagian
bawah
- Pasien diminta bernapas dalam dan kuat
- Gerakan diafragma normal bila costa depan
bagian bawah terangkat pada waktu inspirasi
- Tentukan daerah asal nyeri (jika ada). Dengan
menggunakan ujung ibu jari tangan kanan
tekanlah dengan perlahan costa atau ICS dari luar
menuju tempat asal nyeri
- Rasa nyeri akan bertambah akibat tekanan ibu jari.
Nyeri dapat disebabkan fraktur tulang iga, fibrosis
otot antar iga, pleuritis local dan iritasi akar syaraf
b. Palpasi posisi costa
- Lakukan palpasi dengan memakai jari telunjuk
dan jari tengah tangan kanan
- Palpasi mulai dari fossa suprasternalis ke bawah
sepanjang sternum
- Carilah bagian yang paling menonjol (angulus
lodovisi) kira- kira 5 cm dibawah fossa
suprasternalis yaitu sudut pertemuan antara
manubrium sterni dan korpus sterni dimana ujung
costa kedua melekat.
- Dari angulus lodovisi, tentukan pula letak costa
pertama kearah superior dan untuk costa ketiga
dan seterusnya kearah inferior.
c. Palpasi Vertebra.
- Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha
atau dipinggang sambil menundukkan kepala dan
pemeriksa dibelakang pasien.
- Pemeriksa melakukan palpasi dengan jari tangan
kedua dan ketiga sepanjang tulang belakang
bagian atas (leher bawah)
- Rasakanlah bagian yang paling menonjol pada
leher bagian bawah (prosesus spinosus servikalis
ketujuh)
- Dari prosesus servikalis spinosus ketujuh (C7),
kearah superior yaitu prosesus spinosus servikalis
keenam dan seterusnya. Bila kearah inferior yaitu
prosesus spinosus thorakalis pertama, kedua dan
seterusnya.
d. Palpasi getaran suara paru (Traktil / Vokal Fremitus)
- Posisi pasien duduk dan pemeriksa dibelakang
pasien
- Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa pada
punggung pasien
- Untuk menilai getaran suara (VOKAL
FREMITUS), Minta pasien mengucapkan kata-
kata seperti “1-2-3” atau “tujuh puluh tujuh”
berulang- ulang.
- Perhatikan intensitas getaran suara sambil telapak
tangan digeser ke bawah, bandingkan getarannya
dan bandingkan kanan dan kiri. Jika lebih bergetar
: terjadi pemadatan dinding dada, jika getaran
kurang : pneumothorax.
- Normal getaran kedua sisi sama, kecuali apeks
kanan karena letaknya dekat dengan bronkus
3. Perkusi
Perkusi paru-paru
- Posisi pasien terlentang. Lakukan perkusi paru-paru
anterior. Perkusi mulai dari supraklavikula ke bawah
pada setiap spasium intercosta sampai batas atas
abdomen. Bandingkan sisi kanan dan kiri
- Posisi pasien duduk. Mintalah pasien untuk mengangkat
kedua lengan untuk melakukan perkusi aksila dari atas
kebawah di kanan dan kiri
- Lakukan perkusi paru-paru posterior. Perkusi mulai dari
supraskapula ke bawah sampai batas atas abdomen.
Bandingkan sisi kanan dan kiri
- Batas paru Atas : Supraskapularis (seluas 3-4 jari di
pundak) Bawah : Setinggi vertebra torakal X di garis
skapula Kiri : ICS VII – VIII Kanan : ICS IV – V 12
- Suara perkusi:
a. Paru-paru normal: resonan (“dug dug dug”)
b. Tumor paru: pekak/dullness (“bleg bleg bleg”) →
bagian padat lebih banyak dari bagian udara
c. Pneumothoraks: hiperresonan (“deng deng deng”)
→ udara lebih banyak dari padat
d. Daerah yang berongga: timpani (“dang dang dang”)
e. Jaringan padat (jantung, hati): pekak/datar
4. Auskultasi
a. Posisi pasien duduk.
Pemeriksa menghadap ke pasien:
- Auskultasi paru-paru
- Minta pasien bernafas secara normal dan mulai
auskultasi dengan pertama kali meletakkan
diafragma stetoskop pada trakea, dengar bunyi
nafas secara teliti, serta bandingkan sisi kanan dan
kiri
- Dengarkan suara nafas :
a. Bronchial / tubular : pada trachea/leher
b. Bronco Vesikuler : pada daerah percabangan
bronkus trachea ( sekitar sternum)
c. Vesikuler : pada semua lapang paru
- Dengarkan ada tidaknya suara tambahan nafas :
a. Rales : bunyi merintik halus, tidak hilang
setelah klien disuruh batuk
b. Ronchi : nada rendah, sangat kasar, akibat dari
terkumpulnya mucus pada trachea/bronkus
besar. Terdengar pada fase inspirasi dan
ekspirasi. Suara menghilang setelah klien batuk
c. Wheezing : bunyi ngiiikkkk…..ngiiikkkk.
terjadi karena eksudat lengket tertiup aliran
udara atau penyempitan bronkus. Terdengar
pada fase inspirasi dan ekspirasi
d. Pleural friction rub : bunyi yang terdengar
“kering” seperti suara gosokan amplas pada
kayu
- Pemeriksaan PRECORDIUM
1. Inspeksi dan Palpasi:
a. Posisi telentang dengan kepala diangkat 30-40
derajat
b. Letakkan tangan pada ruang intercostae II (area
aorta dan pulmonal), lalu amati ada tidaknya
pulsasi. Normalnya tidak ada
c. Geser tangan ke ruang intercostae V parasternal
sinister (area ventrikel kanan/tricuspid). Amati
adanya pulsasi, normalnya tidak ada
d. Dari area tricuspid, geser tangan ke area
midclavicula sinister (area apical/point of
maximal impulse)
e. Tentukan letak ictus cordis di ICS V garis
midklavikula kiri. Untuk mempertajam getaran
gunakan jari ke-2 dan ke-3 tangan kanan
f. Ictus cordis disebabkan karena denyutan
dinding thorax karena pukulan pada ventrikel
kiri, normalnya berada ICS V midclavicula
sinister sebesar 1 cm.
2. Perkusi
a. Untuk memeriksa batas jantung:
- ICS II (area aorta pada sebelah kanan dan
pulmonal pada sebelah kiri)
- ICS V Mid Sternalis kiri (area katup
trikuspid atau ventrikel kanan)
- ICS V Mid Clavikula kiri (area katup
mitral)
- Untuk mengetahui batas, ukuran dan
bentuk jantung secara kasar. Batas-batas
jantung normal adalah : Batas atas : ICS II
Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas
Kiri : ICS V Midclavikula Kiri Batas
Kanan: ICS IV MidSternalis Kanan
3. Auskultasi
a. Dengarkan BJ I pada : ― ICS V garis
midsternalis kiri (area katup trikuspid) ― ICS
V garis midklavicula kiri (area katup mitral):
terdengar LUB lebih keras akibat penutupan
katub mitral dan trikuspid
b. Dengarkan BJ II pada : ― ICS II garis sternalis
kanan (area katup aorta) ― ICS II garis
sternalis kiri (area katup pulmonal): terdengar
DUB akibat penutupan katup aorta dan
pulmonal.
c. Dengarkan adanya suara tambahan (BJ III)
pada fase sistolik-diastolik, BJ IIIterdengar
setelah BJ II dengan jarak cukup jauh tapi tidak
melebihi separuh dari fase diastolic
d. BJ III normal pada anak dan dewasa muda
e. BJ III pada decompensasi kiri disebut Gallop
Rhythm, yaitu suara yang timbul akibat getaran
derasnya pengisian diastolic dari atrium kiri ke
ventrikel kiri yang sudah membesar
f. Dengarkan adanya Murmur (bising jantung),
yaitu suara tambahan pada fase sistolik,
diastolic, maupun keduanya yang disebabkan
karena adanya fibrasi/getaran dalam jantung
atau pembuluh darah besar yang disebabkan
karena arus turbulensi darah. Derajat murmur :
― I : hampir tidak terdengar ― II : Lemah ―
III : Agak keras ― IV : Keras ― V : sangat
keras ― VI : masih terdengar jelas ketika
stetoskop diangkat sedikit
- Pemeriksaan aksila dan payudara

1. Inspeksi:
a. Ukuran payudara, bentuk, kesimetrisan, dan adakah
pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris
dengan ukuran kecil, sedang atau besar.
b. Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
c. Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil
lebih gelap.
d. Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus,
pembengkakan
e. Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan
clavikula
2. Palpasi
a. Adakah nyeri, adakah nyeri tekan, dan kekenyalan
b. Adakah benjolan massa atau tidak
6. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
a. Permukaan perut
Perhatikan kulit perut : apakah tegang, licin, tipis (bila
ada pembesaran organ dalam perut) atau kasar, keriput
(bila mengalami distensi). Apakah terdapat luka jahit
atau luka bakar. Perhatikan warna kulit perut : apakah
kuning / tidak (pada pasien ikterus), apakah tampak
pelebaran pembuluh darah vena / tidak ― Perhatikan
adanya striae (tanda peregangan pada ibu hamil)
b. Bentuk perut
Perhatikan : kesimetrisan (baik pada orang yang
gemuk/kurus). Pembesaran perut secara simetris
disebabkan penimbunan cairan di rongga peritonium,
penimbunan udara di dalam usus dan orang terlampau
gemuk. Pembesaran perut asimetris ditemukan pada
kehamilan, tumor di dalam rongga perut, tumor
ovarium atau kandung kencing. Pembesaran setempat
: dijumpai pada pembesaran hepar, limpa, ginjal,
kandung empedu, dan tumor pada organ-organ
tersebut
c. Gerakan dinding perut
Minta pasien untuk nafas dalam dan perhatikan
gerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi. Normal
perut mengempis pada ekspirasi dan mengembang
pada inspirasi. Pada kelumpuhan diafragma terdapat
gerakan dinding perut yang berlawanan. Amati adanya
gerakan peristaltik. Pada orang yang sangat kurus
kadang peristaltik normal terlihat
2. Auskultasi
a. Sumber suara abdomen : suara dari struktur vaskuler,
dan peristaltik usus
b. Dengarkan di setiap kuadran dengan stetoskop selama
1 menit dan perhatikan : intensitas, frekuensi, dan
nada. Normal frekuensi peristaltik 5-35 x/menit
c. Dengarkan suara vaskuler dari : aorta (di epigastrium),
arteri hepatika (di hipokondrium kanan), arteri renalis
: di hipokondrium kiri
3. Perkusi
a. Dengan perkusi abdomen dapat ditentukan :
pembesaran organ, adanya udara bebas, cairan bebas
di dalam rongga perut
b. Perhatikan bunyi dan resistensinya:
- Lakukan pada tiap kuadran untuk memperkirakan
distribusi suara timpani dan redup,
- Biasanya suara timpani yang dominan karena
adanya gas pada saluran pencernaan,
- Cairan dan feses memberikan suara redup,
- Perkusi di daerah epigastrium dan hipokondrium
kiri menimbulkan timpani.
c. Perkusi Hepar:
- Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan,
mulai dari bawah umbilikus (di daerah suara
timpani) ke atas, sampai terdengar suara pekak
yang merupakan batas bawah hepar
- Lakukan perkusi dari daerah paru ke bawah untuk
menentukan batas atas hepar yaitu dari
perpindahan suara resonan sampai pekak
d. Perkusi Limpa
Pekak limpa seringkali ditemukan diantara ICS 9 dan
ICS 11 di garis aksila anterior kiri.
e. Perkusi Renal
Area costovertebra. Normal tidak terdengar bunyi, dan
dullness bila ada massa.
4. Palpasi
a. Tahap awal palpasi dengan menggunakan satu tangan
- Letakkan tangan kanan di atas perut, telapak
tangan dan jari-jari menekan dinding perut dengan
tekanan ringan. Dengan perlahan, rasakan di tiap
kuadran
- Rasakan : adanya ketegangan otot atau tidak, nyeri
tekan atau tidak
- Tahap berikutnya lakukan palpasi dalam untuk
memeriksa massa di abdomen
- Rasakan konsistensinya : apakah padat keras
(seperti tulang), padat kenyal (seperti meraba
hidung), lunak (seperti pangkal pertemuan jempol
dan telunjuk), atau kista (ditekan mudah
berpindah seperti balon berisi air, berisi cairan
- Jika dirasakan adanya massa, maka ukuran massa
ditentukan dengan meteran / jangka sorong
panjang, lebar, tebal (kalau tidak ada peralatan,
bisa dengan ukuran jari penderita)
b. Palpasi Hepar
- Letakkan tangan kiri pemeriksa di belakang
pasien, menyangga costa ke 11 dan costa ke 12
sebelah kanan pasien dengan posisi sejajar.
Anjurkan pasien menekuk kakinya. Pasien dalam
keadaan rileks
- Tempatkan tangan kanan pemeriksa pada
abdomen pasien sebelah kanan bawah, dengan
ujung jari ditempatkan di batas bawah daerah
redup hepar. Dengan posisi jari tangan mengarah
ke atas.
- Anjurkan pasien menarik nafas. Pada akhir
inspirasi, lakukan perabaan pada hepar dengan
cara : tangan naik mengikuti irama nafas dan
gembungan perut kemudian tekan secara lembut
dan dalam. Normal hepar tidak teraba
c. Palpasi Limpa
- Palpasi lien dimulai dari hipogastrium ke
hipokondrium kiri
- Dengan teknik palpasi bimanual : letakkan telapak
tangan kanan pemeriksa di daerah hipokondrium
kiri pasien, dengan jari-jari mengarah ke samping
atas. Tangan kiri pemeriksa diletakkan dipinggang
kiri pasien. Dengan tangan kanan pemeriksa
menekan sambil menggerakkan tangan itu sedikit
demi sedikit ke bawah tulang-tulang iga. Pasien
diminta menarik nafas dalam, dan penekanan
dilakukan pada puncak inspirasi. Tangan kiri
pemeriksa merupakan landasan bagi tekanan yang
dilakukan oleh tangan kanan
- Dengan palpasi bimanual ini kita memeriksa tepi,
konsistensi dan permukaan lien yang membesar.
Normal limpa tidak teraba. Hati-hati terjadi
rupture lien
d. Palpasi Ginjal
- Dengan teknik bimanual : tangan kiri mengangkat
ginjal ke anterior pada area lumbal posterior,
tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae,
kemudian lakukan palpasi dan deskripsikan
adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran. Normal
ginjal tidak teraba. Palpasi pada ginjal ada 2 cara
yaitu:
1) Palpasi dangkal
a) Menggunakan telapak tangan kanan

(palmar) atau ujung jari-jari tangan, tidak
boleh menggunakan jari-jari yang terpisah.
b) Jari –jari harus menyatu.Tangan bergerak
dari satu sisi ke sisi lain secara urut
sehingga tidak ada bagian yang terlewat.
c) Palpasi dengan menggunakan tangan yang
hangat, sebab bila terlalu dingin dapat
menyebabkan spasme otot volunter yang
disebut “guarding”
d) Ajak pasien untuk bercakap-cakap untuk
menghilangkan kekakuan otot akibat rasa
takut atau gelisah.
e) Posisi pasien terlentang dimana sendi
panggul dan lutut dalam posisi fleksi.
f) Digunakan untuk memeriksa denyutan,
rasa sakit, spasme otot, kekakuan otot,
tekstur permukaan kulit, temperatur, dan
massa (ukuran, lokasi, konsistensi, dan
batas lesi).
2) Palpasi Dalam
a) Digunakan untuk menentukan ukuran
organ dan juga massa tumor/jaringan.
b) Telapak tangan diletakkan di abdomen
kemudian tekan dengan lembut tetapi kuat.
c) Pasien diminta bernafas dalam melalui
mulut dan lengan pasien berada disamping
tubuh.
d) Pemeriksa menggunakan jari telunjuk, jari
tengah dan jari manis yang saling menyatu,
secara perlahan dan bertahap palpasi organ
atau massa abdomen seluruh lapang
abdomen (atas, bawah, kanan, kiri) .
e) Digunakan untuk memeriksa massa pada
abdomen yang letaknya dalam atau lesi
pada organ gastrointestinal .
Gambar: Deep slipping palpation

f) Menggunakan 2 tangan dimana satu
tangan diletakkan pada abdomen, tangan
yang lain diletakkan pada posterior organ
supaya organ tersebut terfiksasi atau
elevasi .
g) Digunakan untuk memeriksa lesi pada
liver, limpa, ginjal, atau massa abdomen.
Gambar: Bimanual Palpation

h) Pemeriksa menggunakan ibu jari atau 2-3
jari secara bersamaan melakukan palpasi
secara bertahap kemudian ditingkatkan
tekanannya.
i) Digunakan untuk mengidentifikasi lesi
organ dalam dan mengetahui lokalisasi
nyeri abdomen, seperti pada inflamasi
vesika urinaria atau apendisitis.
j) Pada saat jari dilepas secara cepat dari
palpasi mengakibatkan rebound
ternderness yaitu suatu nyeri karena
palpasi dalam dan pelan yang kemudian
dilepas secara cepat, hal ini
mengindikasikan iritasi peritoneal.
Gambar: Deep press palpation dan

rebound tenderness
e. Palpasi pada titik Mc.Burney
Palpasi dan Perkusi untuk Melihat Cairan Acites :
1) Atur posisi telentang
2) Letakkan pinggir lateral tangan pada abdomen
(linea alba)
3) Tangan pemeriksa diletakkan pada samping
dinding abdomen
4) Satu tangan mengetuk dinding abdomen, tangan
yang lain merasakan getaran. Bila ada getaran,
berarti ada cairan bebas pada rongga abdomen
5) Kemudian lakukan perkusi, perkusi dimulai dari
bagian tengah abdomen menuju dinding lateral
abdomen. Perubahan suara dari tympani ke
dullness (pekak) merupakan batas cairan pada
abdomen
6) Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan akan
pindah ke bawah). Lakukan perkusi pada kedua
bagian lateral abdomen. Bila terdapat cairan akan
didapatkan : daerah sisi lateral abdomen yang
semula pekak akan berubah menjadi tympani,
sedangkan bagian lateral lainnya berubah menjadi
pekak. Keadaan ini disebut shifting dullness.
7. Pemeriksaan Muskuloskeletal
1. Inspeksi
a) Penampilan umum, gaya jalan, ketegapan, cara
bergerak, simetris tubuh dan extremitas (bandingkan sisi
yang satu dengan yang lain → ekstemitas atas/bawah,
kanan/ kiri). Adanya perasaan tidak nyaman, pincang,
atau nyeri saat berjalan
b) Kelumpuhan badan dan atau anggota gerak. Adanya
fraktur atau tidak
c) Warna kulit pada ekstremitas (kemerahan / kebiruan /
hiperpigmentasi)
d) Periksa adanya benjolan / pembengkakan pada
ekstremitas. Adanya atrofi / hipertrofi otot, struktur
tulang dan otot. Amati otot kemungkinan adanya
kontraksi abnormal dan tremor
2. Palpasi
Palpasi pada setiap ekstremitas dan rasakan :
a) Kekuatan / kualitas nadi perifer
b) Adanya nyeri tekan atau tidak
c) Adanya krepitasi atau tidak
d) Konsistensi otot (lembek / keras)
Pemeriksaan verterbra:
1. Vertebra cervicalis:
Prinsip pemeriksaan:
- Pasien duduk
- Pemeriksa berdiri didepan, disamping dan di belakang
pasien
- Area yang dipaparka meliputi regio leher, dada,
anggota gerak atas dan anggota gerak bawah
(mengenakan pakaian dalam)
a) Inspeksi
Anterior:
- Leher dan kepala: adakah tortikolis, apakah
miring ke satu arah (karena prolaps diskus
servikalis atau spasme otot), adakah simetrisan
wajah (biasanya karena neglected tortikolis)
- Pembengkakan di bagian anterior leher pada
thoracic outlet karena tumor
- Perubahan kulit: adakah inflamasi, sikatriks, sinus
Lateral:
- Lordosis
- Pembengkakan
- Perubahan kulit: adakah inflamasi, sikatriks, sinus
c
- Promlinent procesus spinalis
b) Palpasi
- Untuk identifikasi level colluma vertabralis,
palpaso processus spinal T1
- Meraba suhu kulit (hangat/dingin)
- Adanya nyeri tekan: anterior, posterior
- Adanya spase otot (penderita diminta menengok
ke kiri-kanan, pemeriksa dibelakang pasien)
Kaji Kekuatan Otot

1. Minta pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa
dan bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri.
2. Kekuatan otot juga dapat diuji dengan cara meminta pasien
menggerakkan anggota
tubuh secara bervariasi (misal menggerakkan kepala atau
lengan). Normal pasien dapat menggerakkan anggota tubuh
ke arah horizontal terhadap gravitasi
Skala Normal kekuatan Ciri

(%)
0 0 Paralisis total
1 10 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya
kontraksi otot
2 25 Gerakan otot penuh menentang
gravitasi, dengan sokongan
3 50 Gerakan normal menentang
gravitasi
4 75 Gerakan normal menentang
gravitasi dengan sedikit tahanan
5 100 Gerakan normal penuh menentang
gravitasi dengan tahanan penuh
3. Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara memberi
tahanan secara resisten. Secara normal kekuatan otot dinilai
dalam 5 tingkatan.
Penilaian Kekuatan Otot:
8. Pemeriksaan Neurologis
A. Pemeriksaan kesadaran
1) Secara Kualitatif
a) ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran
normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
b) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya sikapnya acuh tak
acuh.
c) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat,
waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
d) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran
menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila
dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
e) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur
lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
f) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan,
tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak
ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
2) Secara Kuantitatif
Penilaian dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ).
a) Menilai Respon Membuka Mata (E)
- (4) : spontan
- (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien
membuka mata).
- (2) : dengan rangsang nyeri (misalnya
menekan kuku jari)
- (1) : tidak ada respon
b) Menilai Respon Verbal (V)
- (5) : orientasi baik
- (4) : bingung, berbicara mengacau (sering
bertanya berulang-ulang), disorientasi (orang,
tempat, dan waktu)
- (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi
kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat)
- (2) : suara tanpa arti (mengerang)
c) Menilai Respon Motorik (M)

- (6) : mengikuti perintah
- (5) : melokalisir nyeri (menjangkau &
menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
- (4) : withdraws (menghindar / menarik
extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
- (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya
posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri)
- (2) : extensi abnormal (tangan satu atau
keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal &kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri)
B. Pemeriksaan Nervus Cranial

NERVUS CARA PEMERIKSAAN
I Minta pasien untuk mengidentifikasi
Olfaktorius aroma non iritatif seperti kopi dengan mata
tertutup
II Opticus Minta klien membaca bagan Snellen
III Kaji delapan pergerakan mata dan reaksi
Oculomotorius serta akomodasi pupil terhadap cahaya
IV Troclearis Kaji delapan pergerakan mata
V Trigeminus a) Sentuhkan kapas secara perlahan pada
kornea untuk menguji reflex kornea
b) Minta klien menutup mata, kemudian
sentuhkan kapas, jarum, dan klip kertas
secara bergantian pada kulit wajah klien
c) Kaji kemampuan klien mengatupkan
gigi
VI Abdusens Kaji arah tatapan klien
VII Facialis a) Minta klien untuk tersenyum,
mengembungkan pipi, menaikkan dan
menurunkan alis mata, kemudian
perhatikan kesimetrisannya
b) Minta klien untuk mengidentifikasi rasa
manis dan asin di bagian depan dan
pinggir lidah
VIII Kaji kemampuan klien untuk
Vestibulococlearis mendengarkan kata yang diucapkan
pemeriksa
IX a) Minta klien untuk mengidentifikasi rasa
Glossopharingeus asam, asin, dan manis pada bagian
posterior lidah
b) Gunakan spatel lidah untuk memeriksa
reflek gags
c) Minta klien untuk menggerakkan
lidahnya
X Vagus a) Minta klien untuk mengucapkan kata
“ah” dan observasi pergerakan palate,
dan faring
b) Gunakan spatel lidah untuk memeriksa
reflex gags
Kaji adanya suara parau ketika klien
berbicara
XI Accesorius Minta klien untuk mengangkat bahu dan
memallingkan wajah ke sisi yang ditahan
oleh tangan anda secara pasif
XII Hipoglossus Minta klien untuk menjulurkan lidah
sejajar garis tengah tubuh, kemudian
menggerakkannya ke kanan dan ke kiri
C. Pemeriksaan Refleks Fisiologis
1. Reflek Biseps
Posisi: dilakukan dengan pasien duduk, dengan
membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan
pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90
derajat di siku. Identifikasi tendon: minta pasien
memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati
dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan
terasa seperti tali tebal.
Cara: ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan
pada tendon muskulus biseps, posisi lengan setengah
diketuk pada sendi siku
Respon: fleksi lengan pada sendi siku
2. Reflek Triseps
Posisi : dilakukan dengan pasien duduk. Dengan
perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga
membentuk sudut kanan di bahu atau lengan bawah
menjuntai ke bawah langsung di siku
Cara : ketukan pada tendon otot triseps, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi
Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku
3. Reflek Brachioradialis
Posisi : dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah
rileks di pangkuan pasien.
Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (sisi ibu
jari pada lengan bawah) sekitar 10 cm proksimal
pergelangan tangan. Posisi lengan fleksi pada sendi siku
dan sedikit pronasi.
Respons : flexi pada lengan bawah dan supinasi pada
siku dan tangan
4. Reflek Patella
Posisi : dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring
terlentang
Cara : ketukan pada tendon patella
Respon : plantar fleksi kaki
5. Reflek Glabela
Cara : Ketukkan hammer pada glabela atau sekitar
daerah supraorbitalis
Respon : Kontraksi singkat kedua otot orbikularis okuli
6. Reflek Rahang Bawah (Jaw Reflex)
Cara : Klien disuruh membuka mulutnya sedikit dan
telunjuk pemeriksa ditempatkan melintang di dagu.
Setelah itu telunjuk diketok dengan hammer
Respon : kontraksi otot masseter sehingga mulut
merapat / menutup
7. Reflek Achiles
Posisi: pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja
Identifikasi tendon: tungkai difleksikan pada pinggul
dan lutut
Cara : ketukan hammer pada tendon achilles
Respon : plantar fleksi kaki
D. Pemeriksaan Refleks Patologis

1. Reflek Babinski:
- Pasien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua
kaki diluruskan.
- Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki
pasien agar kaki tetap pada tempatnya.
- Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral
dari posterior ke anterior
- Respon : posisitf apabila terdapat gerakan
dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jarikaki
lainnya
2. Tanda Kernig
- Posisikan pasien untuk tidur terlentang
- Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90°)dengan
tubuh, tungkai atas dan bawah pada posisi tegak
lurus pula.
- Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada
persendian lutut sampai membentuk sudut lebih
dari 135° terhadap paha.
- Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau
kurang dari sudut 135°, karena nyeri atau spasme
otot hamstring / nyeri sepanjang
- N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan
juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut
kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.
3. Reflek Brudzinski
- Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan
kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang
sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu
lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah
diangkatnya badan kemudian kepala pasien
difleksikan sehingga dagu menyentuh
dada.
- Brudzinski positif bila gerakan fleksi kepala
disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan
panggul kedua tungkai secara reflektorik.
4. Reflek Chaddok
- Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral
sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior
- Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari,
disertai mekarnya (funning) jari-jari kaki lainnya.
5. Reflek Schaeffer
- Menekan tendon achilles.
- Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari
kaki, disertai mekarnya (funning) jari-jari kaki
lainnya
6. Reflek Oppenheim
- Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari
proksiml ke distal
lainnya
7. Reflek Gordon
- Menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis)
- Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari
lainnya.
8. Reflek Gonda
- Menekan (memfleksikan) jari kaki ke-4, lalu
melepaskannya dengan cepat.
lainnya.
9. Reflek Bing
- Berikan rangsang tusuk pada kulit yang menutupi
metatarsal ke lima. Dikatakan positif bila terdapat
gerakan dorsofleksi ibu jari kaki yang dapat disertai
dengan gerak mekarnya jari-jari lain (Funning)
9. Pemeriksaan Genetalia dan Rektum

1. Wanita
a. Inspeksi
1) Vulva → labia mayora: mungkin ada bartolinitis atau
kista Nucki
2) Muara uretra :
a) Urethral discharge → nanah pada uretritis
b) Caruncula uretra → proliferasi mukosa urethra
posterior dekat meatus dan menonjol keluar
c) Prolapsus urethra → eversi mukosa urethra
terutama bagian anterior
d) Vagina (Perhatikan orificium dan vestibulum
vaginae) : Ada flour albus/keputihan/nanah →
vaginitis; masih ada himen atau himen imperforata
b. Palpasi
Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran,
konsistensi dan, massa kemudian merasakan apa ada nyeri
tekan, benjolan didaerah Vulva dibagian labia mayora dan
minora
2. Pria
1) Pemeriksaan penis
a. Inspeksi
- Perhatikan dari ujung penis sampai pangkal
- Apakah sudah disirkumsisi atau belum.
Bila belum disirkumsisi perhatikan:
- Preputium : preputium terlalu panjang (hipospadia)
→ Redundant prepuce
- Orificium kecil dan konstriksi ketat hingga
preputium tidak dapat ditarik ke belakang melewati
glans penis→ phymosis
- Preputium yg phymosis kalau dipaksa ditarik ke
belakang corona glandis dan tidak segera direposisi
kembali → paraphymosis
Bila sudah disirkumsisi, perhatikan :
- Glans penis : periksa apakah ada Herpes progenitalis
(Virus Herpes tipe 2) atau radang glans penis
(balanitis)
- Meatus uretra
- irritasi khronis pada meatus → Erythro-plasma of
Queyrat
- Condyloma acuminata = verruca acuminate
- Urethral discharge. Cairan yang keluar dari meatus
urethra : nanah (urethritis), darah (ruptura urethra,
corpus alienum, batu, tumor urethra)
- Sulcus coronarius : Chancroid ( infeksi basil Ducrey
), scar ( sifilis primer), tumor (ca. penis),
Condylomata acuminate
- Letak meatus uretra : Hipospadia ada 3 tipe :
glandular (meatus uretra pada corona glandis), penile
(meatus pada batang penis sampai penoskrotalis),
perineal (meatus pada perineum hingga penis terlipat
sama sekali membelah skrotum), epispadia (meatus
urethra terletak di dorsum penis), fistel urethra akibat
periurethritis atau trauma, Hypoplasia of the penis
(micro penis) (penis yang tidak berkembang, tetap
kecil), curvatura penis : hypospadia penis akan
bengkok kearah ventral
b. Palpasi
raba seluruh penis mulai dari preputium, glans dan
batang penis serta urethra :
- Phymosis teraba massa lunak atau keras dibawah
preputium pada glans penis atau sulcus caronarius.
- Uretra spt tali dan pancaran kencing kurang →
striktur uretra
- Teraba batu pada fossa navicularis glandis dan peno-
scrotalis
2) Skrotum dan isinya
a. Inspeksi
1) Normal : kanan lebih tinggi dari kiri
2) Cari : abses, fistel, edema, gangren (skrotum
tegang, kemerahan nyeri, panas, mengkilap, hilang
rasa, basah → gangren, ca skrotum
3) Pembesaran skrotum :
a) orchitis/epididimitis: nyeri dgn tanda radang,
skrotum edema, merah
b) Ca testis : skrotum besar berbenjol, tidak ada
tanda radang dan tidak nyeri
c) Hydrocele testicularis : skrotum besar dan rata,
tidak berbenjol
d) Hydrocele funicularis : sisi yg hidrocele ada 2
biji, jadi terlihat 3 benjolan dengan testis
sebelahnya
e) Hernia Inguinalis : usus dapat masuk atau
didorong masuk ke dalam rongga abdomen
ketika berbaring
f) Varicocele : gambaran kebiruan menonjol dan
berkelok-kelok sepanjang skrotum,
menghilang bila berbaring
g) Hematocele : perdarahan akibat trauma,
skrotum bengkak kebiruan, ada bekas trauma
Torsi testis : testis yang terpuntir lebih tinggi
dari yg normal (Deming's sign) dan posisi lebih
horisontal dari yang normal (Angell's sign)
b. Palpasi
1) Raba jumlah testis, monorchidism/anorchidism,
kriptokismus uni/ bilateral
2) Testis teraba keras sekali,tidak nyeri tekan →
seminoma
3) Hydrocele → testis tidak teraba, fluktuasi, tes
transluminasi (+)
4) Hernia skrotalis → teraba usus/massa dari skrotum
sampai kanalis inguinalis
5) Varicocele → seperti meraba cacing dalam kantung
(bag of worm)
6) Torsio testis → teraba horisontal dan nyeri,
diangkat ke atas lewat sympisis os pubis nyeri
tetap/bertambah (Prehn's sign)
Vas deferens teraba seperti benang besar dan keras
dalam skrotum. Tidak teraba → agenesis vas
deferens; TBC → teraba seperti tasbih
3. Rektum dan Anus
Inspeksi dan palpasi
a. Atur posisi klien
- Wanita: Posisi Sims atau litotomi
- Pria: Posis Sims atau berdiri dengan membungkuk ke
depan atau tubuh bagian atas bersandar pada meja.
- Memakai sarung tangan sekali pakai
- Inspeksi jaringan perineal dan kulit sekitarnya
- Dengan tangan non-dominan, regangkan bokong dan
inspeksi area anal terhadap karakteristik kulit, lesi,
hemoroid, ulkus, inflamasi, kemerahan dan ekskoriasi
- Minta klien mengejan (perhatikan adanya hemoroid
internal) dan jelaskan di arah jam berapa kelainan itu.
- Ulaskan pelumas pada telunjuk yang bersarung tangan,
lakukan palpasi pada dinding rectum dan rasakan ada
tidaknya nodul, massa dan nyeri tekan
- Pada wanita, lakukan palpasi serviks uterus melalui
dinding rectal posterior normanya licin, melingkar tegas
dan dapat digerakkan
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa keperawatan
Berdasarkan SDKI yang terkait dengan prosedur pemeriksaan fisik
4 PERENCANAAN
Menentukan tujuan dan menyusun rencana tindakan keperawatan
SLKI dan SIKI
5 EVALUASI
• Lakukan pemeriksaan tindak lanjut yang rinci pada sistem lain
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang menyimpang dari yang
diharapkan atau normal bagi klen.
• Hubungkan hasil pemeriksaan dengan data pengkajian
sebelumnya jika tersedia
• Kaji kenyamanan dan respon klien terhadap tindakan
6 DOKUMENTASI
• Mendokumentasikan melalui lembar dokumentasi yang tersedia
hasil pemeriksaan yang dilakukan
7 SIKAP
• Melakukan tindakan dengan sistematis
• Komunikatif dengan klien dan Percaya diri
8 KOMUNIKASI
• Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
9 PENILAIAN : PARAF
BAB 2
PEMBERIAN MEDIKASI

Mahasiswa diharapkan mampu menerapkan dan mendemontrasikan :
1. Prinsip benar pemberian obat.
2. Prosedur intervensi dalam pemberian medikasi oral, parenteral, topikal dan suppositoria.
3. Prosedur komunikasi dan sikap terapeutik selama melakukan pemberian medikasi.
A. Prinsip benar pemberian medikasi

Dermawan (2015) dalam Suryani dan Lukman (2020) bahwa perawat harus terampil dan
tepat saat memberikan obat, tidak sekedar memberikan pil untuk diminum (oral) atau
injeksi obat melalui pembuluh darah (parenteral), namun juga mengobservasi respons
klien terhadap pemberian obat tersebut.
No Prinsip Cara
1 Benar klien Klien yang benar dapat dipastikan dengan memeriksa
identitas klien, dan meminta klien menyebutkan namanya
sendiri. Beberapa klien akan menjawab dengan nama
sembarangan atau tidak merespon, maka gelang identifikasi
harus diperiksa pada setiap klien pada setiap kali
pengobatan.
Pada keadaan gelang identifikasi hilang, perawat harus
memastikan identitas klien dan meminta klien menyebutkan
namanya sendiri. Pada keadaan gelang identifikasi hilang,
perawat harus memastikan identitas klien sebelum setiap
obat diberikan. Perawat juga bertanggung jawab untuk
secara tepat mengidentifikasi setiap orang pada saat
memberikan pengobatan, pada saat klien tidak
menggunakan gelang identifikasi.
2 Benar obat Klien dapa menerima obat yang telah diresepkan oleh
seorang dokter. Perintah melalui telepon untuk pengobatan
harus ditandatangani oleh dokter, perintah pengobatan
mungkin diresepkan menelpon dalam waktu 24 jam.
Komponen dari perintah pengobatan adalah:

1) Tanggal dan saat perintah ditulis
2) Nama obat
3) Dosis obat
4) Rute pemberian
5) Frekuensi pemberian
6) Tanda tangan dokter atau pemberi asuhan kesehatan
Meskipun merupakan tanggung jawab perawat untuk
mengikuti perintah yang tepat, tetapi jika salah satu
komponen tidak ada atau perintah pengobatan tidak
lengkap, maka obat tidak boleh diberikan dan harus segera
menghubungi dokter tersebut untuk mengklarifikasinya.
1)Perawat bertanggung jawab untuk mengikuti perintah
yang tepat.
2)Perawat harus menghindari kesalahan yaitu dengan
membaca label obat minimal 3x:
a)Pada saat melihat botol atau kemasan obat
b)Sebelum menuang atau mengisap obat
c)Setelah menuang atau mengisap obat
3)Memeriksa apakah perintah pengobatan lengkap dan sah
4)Mengetahui alasan mengapa klien menerima obat tersebut
5)Memberikan obat-obatan tanda: nama obat, tanggal
kadaluwarsa.
3 Benar dosis obat 1)Dosis yang diberikan klien sesuai dengan kondisi klien
2)Dosis yang diberikan dalam batas yang direkomendasikan
untuk obat yang bersangkutan
3)Perawat harus teliti dalam menghitung secara akurat
jumlah dosis yang akan diberikan, dengan
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: tersedianya
obat dan dosis obat yang diresepkan atau diminta,
pertimbangan berat badan, klien (mg/KgBB/hari), jika
ragu-ragu dosis obat harus dihitung kembali dan periksa
oleh perawat lain
4)Melihat batas yang direkomendasikan bagi dosis obat
tertentu
4 Benar waktu 1)Pemberian obat harus sesuai dengan waktu yang telah
pemberian ditetapkan
2)Waktu yang benar adalah saat dimana obat yang
diresepkan harus diberikan. Dosis obat harian diberikan
pada waktu tertentu dalam sehari, seperti b.i.d (dua kali
sehari), t.i.d (tiga kali sehari), q.i.d (empat kali sehari),
atau q6h (setiap 6 jam), sehingga kadar obatdalam plasma
dapat dipertahankan. Obat-obat dengan waktu paruh
pendek diberikan beberapa kali sehari pada selang waktu
yang tertentu
3)Pemberian obat harus sesuai dengan waktu paruh obat
(t1/2). Obat yang mempunyai waktu paruh panjang
diberikan sekali sehari, dan untuk obat yang memiliki
waktu paruh pendek diberikan beberapa kali sehari pada
selang waktu tertentu
4)Pemberian obat juga memperhatikan diberikan sebelum
atau sesudah makan atau bersama makanan
5)Memberikan obat seperti kalium dan aspirin yang dapat
mengiritasi mukosa lambung bersama-sama dengan
makanan
6)Menjadi tanggung jawab perawat untuk memeriksa
apakah klien telah dijadwalkan untuk memeriksa
diagnostik, seperti tes darah puasa yang merupakan
kontraindikasi pemeriksaan obat
5 Benar cara 1)Memperhatikan proses absorbs obat dalam tubuh harus
pemberian tepat dan memadai
2)Memperhatikan kemampuan klien dalam menelan
sebelum memberikan obat-obat peroral
3)Menggunakan teknik aseptik sewaktu memberikan obat
melalui parenteral
4)Memberikan obat pada tempat yang sesuai dan tetap
bersama dengan klien sampai obat oral telah ditelan
6 Benar dokumentasi Pemberian obat sesuai dengan standar prosedur yang
berlaku di rumah sakit. Dan selalu mencatat informasi yang
sesuai mengenai obat yang telah diberikan serta respons
klien terhadap pengobatan.
7 Benar pendidikan Perawat mempunyai tanggung jawab dalam melakukan
kesehatan perihal pendidikankesehatan pada pasien, keluarga, dan masyarakat
medikasi klien luas terutama yang berkaitan dengan obat seperti manfaat
obat secara umum, penggunaan obat yang baik dan benar,
alasan terapi obat dan kesehatan yang menyeluruh, hasil
yang diharapkan setelah pemberian obat, efek samping dan
reaksi yang merugikan dari obat, interaksi obat dengan obat
dan obat dengan makanan, perubahan-perubahan yang
diperlukan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari selama
sakit dan sebagainya.
8 Benar hak klien Klien berhak untuk menolak dalam pemberian obat.
untuk menolak Perawat harus memberikan inform consent dalam
pemberian obat 1)Hak klien mengetahui alasan pemberian
obat Hak ini adalah prinsip dari memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi (informed concent), yang
berdasarkan pengetahuan individu yang diperlukan untuk
membuat suatu keputusan. 2)Hak klien untuk menolak
pengobatan Klien dapat menolak untuk pemberian suatu
pengobatan. Adalah tanggung jawab perawat untuk
menentukan, jika memungkinkan, alasan penolakan dan
mengambil langkah-langkah yang perlu untuk
mengusahakan agar klien mau menerima pengobatan. Jika
suatu pengobatan ditolak, penolakan ini harus segera
didokumentasikan. Perawat yang bertanggung jawab,
perawat primer, atau dokter harus diberitahu jika
pembatalan pemberian obat ini dapat membahayakan klien,
seperti dalam pemberian insulin. Tindak lanjut juga
diperlukan jika terjadi perubahan pada hasil pemeriksaan
laboratorium, misalnya pada pemberian insulin atau
warfarin.
9 Benar pengkajian Perawat selalu memeriksa tanda-tanda vital sebelum
pengkajian.
10 Benar evaluasi Perawat selalu melihat atau memantau efek kerja dari obat
setelah pemberiannya.
11 Benar reaksi Obat memiliki efektivitas jika diberikan pada waktu yang
terhadap tepat. Jika obat itu harus diminum sebelum makan
makanan (antecimuma.c) untuk memperoleh kadar yang diperlukan
harus diberi satu jam sebelum makan misalnya tetrasikilin
dan sebaiknya ada obat yang harus diminum setelah makan
misalnya indomestamin.
12 Benar reaksi Pada penggunaan obat seperti chloramphenicol sebelum
dengan obat diberikan dengan omeparazol penggunaan pada penyakit
lain kronis.
B. Prosedur intervensi dalam pemberian medikasi oral, parenteral, topikal dan suppositoria.
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL
No ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1

1 PENGKAJIAN
• Kaji catatan medis dokter tentang medikasi seperti nama
obat, konsentrasi, waktu dan lokasi pemberian
• Kaji catatan medis terhadap riwayat alergi medikasi
• Kaji informasi tentang obat seperti cara kerja, tujuan dan
efek samping
• Kaji tingkat pengetahuan klien tentang medikasi
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan berdasarkan SDKI.
3. PERENCANAAN
• PERSIAPAN ALAT
✓ Baki berisi obat-obatan pasien (kotak obat pasien)
✓ Kartu atau buku rencana pengobatan
✓ Mengkuk sekali pakai untuk tempat obat
✓ Pemotong obat (jika diperlukan)
✓ Martil dan lumpang penggerus (jika diperlukan)
✓ Gelas pengukur (jika diperlukan)
✓ Gelas dan air minum
• PERSIAPAN LINGKUNGAN
✓ Jaga Privasi klien
• PERSIAPAN KLIEN
✓ Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
✓ Beri klien posisi yang aman dan nyaman saat
medikasi diberikan
4 IMPLEMENTASI
• Siapkan peralatan dan cuci tangan
• Kaji kemampuan klien untuk dapat minum obat
per oral (kemampuan menelan, mual atau muntah)
• Periksa kembali order pengobatan (nama klien, nama
dan dosis obat, waktu dan cara pemberian), periksa
tanggal kadaluarsa obat ada keraguan pada order
pengobatan laporkan pada perawat yang berwenang
atau dokter.
• Ambil obat sesuai keperluan (baca order
pengobatan dan ambil obat dari kotak obat pasien)
• Siapkan obat-obat yang akan diberikan, siapkan
jumlah obat sesuai dengan dosis yang diperlukan
tanpa mengkontaminasi obat (gunakan teknik aseptic
untuk menjaga kebersihan obat.
• Berikan obat kepada pasien pastikan pasien meminum
obat tersebut dengan benar
• Catat obat yang telah diberikan meliputi nama dan
dosis obat, setiap keluhan dan tanda tangan perawat
• Kembalikan peralatan yang dipakai dengan tepat dan
benar
• Lakukan evaluasi mengenai efek obat pada
klien(biasanya 30 menit setelah pemberian obat
5. EVALUASI
• Setelah pemberian obat oral. Periksa apakah obat
benar-benar sudah masuk ke dalam mulut dan tidak
keluar lagi
• Evaluasi respon klien setelah obat dimasukkan
• Evaluasi pengetahuan klien tentang medikasi
6. DOKUMENTASI
• Mendokumentasikan melalui lembar dokumentasi
yang tersedia tentang: jenis medikasi oral yang
diberikan, waktu diberikannya, lamanya obat tersebut
tertahan bila obat itu kemudian keluar lagi, hasil atau
efek obat dan respons klien
7. SIKAP
• Komunikatif dengan klien
• Percaya diri
8. KOMUNIKASI
Jumlah yang didapat x 100

=
32
BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1 : Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2 : Dilakukan salah (50%)
Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI TOPIKAL

1 PENGKAJIAN
efek samping
3. PERENCANAAN
• PERSIAPAN ALAT
✓ Baskom dan alas
✓ Perlak dan alas
✓ Kapas
✓ Sarungtangan
✓ Kassa kecil steril (sesuaikebutuhan)
✓ Kassa balutan, penutup
✓ plastic dan plester (sesuai kebutuhan)
✓ NaCl
✓ Obat topical sesuai yang di order dokter (krim,
salep, lotion, lotion yang mengandung suspensi,
bubuk atau powder, spray
erosol)
✓ Baskom dengan air hangat, waslap, handuk
✓ Sabun cuci tangan
• PERSIAPAN KLIEN
medikasi diberikan
4 IMPLEMENTASI
• Siapkan peralatan dan cuci tangan
• Cek instruksi dokter untuk memastikan nama obat,
daya kerja dan tempat pemberian.
• Cuci tangan
• Dekatkan peralatan didekat tempat tidur pasien
• Memakai handscoon
• Posisikan klien dengan tepat dan nyaman, pastikan
hanya membuka area yang akan diberi obat
1)Inspeksi kondisi kulit. Cuci area yang sakit,
lepaskan semua debris dan kerak pada kulit
2)Keringkan atau biarkan area kering oleh udara
3)Bila kulit terlalu kering dan mengeras, gunakan
agen topical
4)Gunakan sarung tangan bila ada indikasi
5)Oleskan agen topical:
a. Krim, salep dan losion yang mengandung minyak
1) Letakkan satu sampai dengan dua sendok teh
obat di telapak tangan kemudian lunakkan dengan
menggosok lembut diantara kedua tangan
2) Usapkan merata diatas permukaan kulit, lakukan
gerakan memanjang searah pertumbuhan bulu.
3) Jelaskan pada klien bahwa kulit dapat terasa
berminyak setelah pemberian
b. Lotion mengandung suspensi
1) Kocok wadah dengan kuat
2) Oleskan sejumlah kecil lotion pada kassa
balutan atau bantalan kecil
3) Jelaskan pada klien bahwa area akan terasa
dingin dan kering.
c. Bubuk
1) Pastikan bahwa permukaan kulit kering secara
menyeluruh
2) Regangkan dengan baik lipatan bagian kulit
seperti diantara ibu jari atau bagian bawah lengan
3) Bubuhkan secara tipis pada area yang
bersangkutan
d. Spray aerosol
1) Kocok wadah dengan keras
2) Baca label untuk jarak yang dianjurkan untuk
memegang spray menjauhi area (biasanya 15-30
cm)
3) Bila leher atau bagian atas dada harus
disemprot, minta klien untuk memalingkan wajah
dari arah spray
4) Semprotkan obat dengan cara merata pada
bagian yang sakit
5. EVALUASI
• Setelah pemberian obat topikal. Periksa apakah obat
benar-benar sudah meresap dan tidak menimbulkan
alergi
• Evaluasi respon klien setelah obat diberikan
6. DOKUMENTASI
yang tersedia tentang: jenis medikasi topikal yang
menunjukkan hasil atau efek obat dan respons klien
7. SIKAP
• Percaya diri
8. KOMUNIKASI

=
32
BOBOT PENILAIAN:
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI PARENTERAL

1 PENGKAJIAN
efek samping
3. PERENCANAAN
• PERSIAPAN ALAT
✓ Sarung tangan steril /bersih
✓ Masker
✓ Spuit sesuai ukuran yang diperlukan
✓ Obat yang akan diberikan
✓ Kapas alkohol secukupnya
✓ Desinfektan
✓ Plester / hypafic
✓ Penunjuk waktu/jam
✓ Bengkok
• PERSIAPAN KLIEN
medikasi diberikan
4 IMPLEMENTASI
✓ Mencuci tangan
✓ Siapkan obat dengan prinsip / benar
✓ Identifikasi Klien
✓ Beritahu klien dan jelaskan prosedur yang akan
diberikan
✓ Atur klien pada posisi yang nyaman
✓ Pasang perlak / pengalas
✓ Bebaskan lengan klien dari baju atau kemeja
✓ Pilih area penusukan yang bebas dari, tanda
kekakuan, peradangan atau rasa gatal.
✓ Memakai handscoon
✓ Bersihkan area penusukan dengan menggunakan
kapas alkohol dengan gerakan sirkuler dan arah
keluar dengan diameter sekitar 5 cm. Tunggu
sampai kering. Metode ini dilakukan untuk
membuang sekresi dari kulit yang mengandung
mikroorganisme
✓ Buka tutup jarum
✓ Tarik kulit ke bawah kurang lebih 2,5 cm dibawah
area penusukan dengan tangan non dominan
✓ Menusuk jarum dengan posisi 2
• Dengan sudut 15⁰ tepat di bawah kulit untuk IC
• Dengan sudut 90⁰ masukan sampai pada jaringan
otot dengan tangan dominan untuk IM
• Pegang jarum pada posisi 30⁰ sejajar dengan vena
akan di tusuk untuk IV
•Masukan jarum dengan sudut 45⁰ atau
menggunakan sudut 90⁰ bagi orang gemuk untuk
SC
✓ Masukan obat perlahan-lahan
✓ Keluarkan jarum dengan sudut yang sama seperti
saat dimasukan, sambil melakukan penekanan
dengan menggunakan kapas alkohol pada area
penusukan.
✓ Tutup area penusukan dengan menggunakan kassa
steril yang diberikan betadine
✓ Kembalikan posisi klien
✓ Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
✓ Buka sarung tangan+ handscoon
✓ Cuci tangan
✓ Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
5. EVALUASI
• Setelah pemberian obat perenteral. Periksa apakah
ada tanda-tanda menimbulkan alergi
• Evaluasi respon klien setelah obat diberikan
6. DOKUMENTASI
yang tersedia tentang: jenis medikasi parenteral yang
menunjukkan hasil atau efek obat dan respons klien
7. SIKAP
• Percaya diri
8. KOMUNIKASI

=
32
BOBOT PENILAIAN:
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI SUPPOSITORIA RECTAL

1 PENGKAJIAN
• Kaji catatan medis terhadap riwayat operasi rectal atau
perdarahan
efek samping
• Kaji kondisi genetalia dan vagina klien . catat adanya rasa
terbakar, gatal-gatal, nyeri dan lain sebagainya sebelum
pemberian obat vagina supositoria
• Kaji adanya masalah gastrointestinal (misalnya
konstipasi atau diare) sebelum pemberian rectal
supositoria
• Kaji adanya alergi terhadap jenis obat supositoria
keperawatan berdasarkan SDKI yang terkait dengan
prosedur pemeriksaan fisik atau data yang didapat dari
hasil pengkajian pada klien yang terkait di indikasikan
untuk pemberian obat melalui supositoria rectal.
3. PERENCANAAN
• PERSIAPAN ALAT
✓ Sarung tangan bersih
✓ Jelly untuk lubrikasi
✓ Obat rectal supositoria
✓ Tissue
✓ Lembar pencatatan
✓ Pengobatan
✓ Pengalas
✓ Selimut
• PERSIAPAN KLIEN
✓ Beri klien posisi side-lying (lateral) dengan paha
bagian atas difleksikan
4 IMPLEMENTASI
• Cuci tangan
• Gunakan sarung tangan bersih
• Pasang pengalas
• Buka pakaian bawah klien. Buka area anal saja dan
tutupi area yang tidak diperlukan dengan selimut
• Observasi bagian anus bagian eksternal dan lakukan
palpasi rectal (K/P)
• Buka obat rectal supositoria dari pembungkusnya
• Lumasi sekeliling area obat rectal supositoria dengan
jelly. Jika diperlukan, lumasi juga jari telunjuk dan
ibu jari tangan dominan yang terpasang sarung tangan
• Minta klien untuk menarik nafas dalam dengan
perlahan dan merilekskan spingter anal
• Buka area anal dengan tangan non dominant
• Masukkan obat rectal supositoriadengan tangan
dominan dengan mantap dan lembut melewati
spingter internal dan dinding rectal sedalam 10 cm
(untuk dewasa) atau 5 cm (untuk anak-anak). Tahan
beberapa saat.
• Bersihkan area anal dan jari tangan dengan tissue
• Minta klien untuk berbaring selama 5 menit agar obat
tidak keluar dari rectal.
• Jika klien mendapat obat supositoria yang berisi
laksatif atau pencahar, minta klien untuk memanggil
perawat jika klien membutuhkan bantuan ke toilet
atau mebutuhkan bed pan
• Rapikan alat dan klien
• Lepaskan sarung tangan
• Cuci tangan
5. EVALUASI
• 5 menit setelah pemberian obat supositoria. Periksa
apakah obat benar-benar sudah masuk ke dalam
rectal dan tidak keluar lagi
• Evaluasi respon klien setelah obat dimasukkan
• Evaluais pengetahuan klien tentang medikasi
6. DOKUMENTASI
yang tersedia tentang: jenis supositoria yang
tertahan bila obat itu kemudian keluar lagi, hasil atau
efek obat dan respons klien
7. SIKAP
• Percaya diri
8. KOMUNIKASI

=
32
BOBOT PENILAIAN:
BAB 3
PROSEDUR PERAWATAN LUKA SEDERHANA

1. Prosedur pengkajian luka.
2. Prosedur perawatan luka sederhana.
3. Prosedur komunikasi dan sikap terapeutik selama melakukan perawatan luka.
N Prosedur Skor
o 4 3 2 1
1. PENGKAJIAN
• Kaji alergi terhadap agen pembersih luka
• Tampilan dan ukuran luka
• Jumlah dan karakter eksudat
• Waktu pemakaian obat nyeri yang terakhir
• Tanda-tanda infeksi sistemik (mis: peningkatan suhu tubuh,
berkeringat, malaise, leukositosis)
• TTV
• Kaji riwayat penyakit : DM
• Kaji luka dengan MUNGs:
No Score ITEMS Skor
Da Da Da Da
te te te te
M Maceration
0 None
1 Thin at the edge and/or
maceration ≤2 cm from the
wound edge
2 >2 cm from the wound edge
and/or expanded
U Undermining/tunnelling/sin
us
0 None
1 <3 cm
2 >3 cm
N Necrotic tissue type (black,
white, yellow, grey, brown,
green)
0 None
1 Soft slought and with ≥ 1
colour
2 Necrotic; with spongy, soft
and coloured skin
3 Necrotic; hard, spongy or
moist tissue and skin with ≥
1 colour
4 Necrotic; dry, hard, black
and/or brownish
G Granulation tissue
0 Skin intact
1 Ful granulation
2 Granulation of 50 % to
<100%
3 Granulation of <50%
4 No granulation
S Other wound-related signs
or symptoms
Wound edge : 0 None
o Red ring Around the 1 One
o Hyperkeraton skin wound: or
ic o Hyperpig two
o Unattached mentation 2 Three
o Undefined o Induratio to live
o Crust n 3 More
o Pale o Hypopig than
o Damage mentation five
o Epibole o Eryhema
o Rolled/lining around
Wound infection the
or inflammation wound
: o Oedema
o Pain o Purple
o Pus o Lesion
o Odour Granulation :
o Faver o Fragile
o Rising granulati
o Temperature/ on
warm o Bright
red
o Hypergra
nulation
o Senescent
o Pale
o Blackish
o Trauma
o Tissue
compatibl
e with a
biofilm
o Ischemia
Total score
Signa
ture
• Kaji luka PUSH:
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa keperawatan
berdasarkan SDKI yang terkait dengan prosedur pemeriksaan fisik atau
data yang didapat dari hasil pengkajian pada klien yang terkait dengan
prosedur perawatan luka post operasi.
3 PERENCANAAN
A. PERSIAPAN ALAT
• Set balutan steril berisi:
a. 1 set bak instrument steril atau sesuai kondisi
b. 1 pinset anatomi dan 1 pinset cirrugis
c. Gunting tajam untuk jaringan
d. Gunting tajam untuk lepas jahitan
e. Bengkok dan atau kom kecil/sedang
f. Kassa steril sesuai kebutuhan
• Kantong plastic untuk bahan yang kotor
• Waskom kecil/sedang/bengkok/tap resap air untuk menampung
cairan irigasi sesuai kebutuhan
• Plester/perekat
• Bandaging sesuai kebutuhan
• Dressing dalam kemasan atau obat luka dalam tempatnya
• Cairan fisiologis atau cairan pembersih luka
• Alcohol bila perlu
4 B. PERSIAPAN PASIEN
• Identifikasi resiko infeksi bagi pasien
• Identifikasi luka/drain
• Pengkajia insisi/bedah
• Kaji kebutuhan atau kelengkapan alat
• Identifikasi rencana perawatan dan atau pengobatan
• Menjelaskan prosedur
• Mengatur posisi pasien
• Mencuci tangan
5. IMPLEMENTASI
• Mendekatkan alat-alat untuk memudahkan kerja
• Membuka set balutan steril
• Mengenakan sarung tangan bersih
• Melepaskan balutan dan meletakkannya ke kantong plastic
• Melakukan identifikasi luka termasuk drainase dan keluaran
• Mengenakan sarung tangan steril
• Membersihkan luka dengan cairan fisiologis atau cairan
pembersih luka. Membersihkan luka dari arah luar ke dalam.
Membersihkan luka dengan pergerakan sirkular. Bila luka
terdapat drain bersihkan drain secara adekuat.
• Bila akan melepaskan jahitan, oleskan larutan antiseptic pada
permukaan jahitan luka.
• Bersihkan luka dengan cairan fisiologis
• Mengeringkan luka dengan kasa yang lembut dan steril
• Menempatkan obat luka atau dressing kemasan dan diplester
• Mengatur posisi pasien
• Merapikan alat
• Mencuci tangan
6 Evaluasi
• Evaluasi jumlah granulasi, atau derajat penyembuhan
• Evaluasi jumlah drainase dan warnanya, konsistensi dan bau
• Evaluasi adanya inflamasi
• Evaluasi derajat ketidaknyamanan yang berkaitan dengan insisi
atau tempat pemasangan drain
7. PENDOKUMENTASIAN
• Mencatat pengeluaran luka
• Mencatat hasil tindakan perawatan luka yang mencakup data
subjektif, objektif, analisa dan planning
8. KOMUNIKASI
• Menjelaskan prosedur dan kondisi luka sebelum dan sesudah
perawatan
• Berkomunikasi selama melakukan perawatan luka secara
efektif dan terapeutik
9 SIKAP
• Teliti
• Cermat
BOBOT PENILAIAN:
Pemeriksaan sensori; vibrasi, monofilaments test, test suhu.
Gangguan sirkulasi pada kaki
◼ Lambatnya pengisian kapiler/venous
❖ normal = 10 – 15 detik
❖ iskemik moderat = 15 – 25 detik
❖ iskemik berat = 25 – 40 detik
❖ iskemik sangat berat = lebih dari 40 detik
How Dressings Interact in Wound Healing ?

• Help to debride
• Providing optimal moist environment
• Promoting granulation
• Promoting epithelialization
• Protecting from infection
Factors Influencing Dressing Selection
Wound Type Goal Wound Depth

(Color/Exudate)
Superficial Cavity
Black/low exudate Rehydrate/debride • Hydrogel • Hydrogel

• Hydrocolloid • Hydrocolloid
• Gauze • Gauze
• Enzyme • Enzyme
Yellow/high exudate Remove slough • Hydrocolloid • Hydrocolloids

Control exudate • Exudate (paste,
Absorbers granules,
• Enzymes powder)
• Gauze • Exudate
Absorbers
• Enzymes
• Foam cavity
dressings
Yellow/low exudate • Remove slough • Hydrogel • Hydrocolloids
• Control exudate • Hydrocolloid (paste,
• Enzymes granules,
• Film powder)
• Gauze • Hydrogel
• Gauze
• Enzyme
• Foam cavity
dress
Red/high exudate • Absorb exudate, • Foams • Hydrocolloids
maintain moist • Hydrocolloid (paste,
environment, • Exudate granules,
promote Absorbers powder)
granualtion and • Exudate
epithelialization Absorbers
• Foam cavity
dressings
Red/low exudate • maintain moist • Hydrogel • Hydrocolloids
environment, • Hydrocolloid (paste,
promote (thin) granules,
granualtion and • Enzymes powder)
epithelialization • Film • Hydrogel
• Non-adherent • Foam cavity
dressing
Dressing Choice by Wound Appearance

Wound Type Goal Wound Depth
(Color/Exudat
e)
Superficial Cavity
Black/low Rehydrate/debride • Hydrogel • Hydrogel
exudate • Hydrocollo • Hydrocolloi
id d
• Gauze • Gauze
• Enzyme • Enzyme
Yellow/high Remove slough • Hydrocollo • Hydrocolloi
exudate Control exudate id ds (paste,
• Exudate granules,
Absorbers powder)
• Enzymes • Exudate
• Gauze Absorbers
• Enzymes
• Foam cavity
dressings
Yellow/low • Remove • Hydrogel • Hydrocolloi
exudate slough • Hydrocollo ds (paste,
• Control id granules,
exudate • Enzymes powder)
• Film • Hydrogel
• Gauze • Gauze
• Enzyme
• Foam cavity
dress
Red/high • Absorb • Foams • Hydrocolloi
exudate exudate, • Hydrocollo ds (paste,
maintain id granules,
moist • Exudate powder)
environment, Absorbers • Exudate
promote Absorbers
granualtion • Foam cavity
and dressings
epithelializati
on
Red/low • maintain • Hydrogel • Hydrocolloi
exudate moist • Hydrocollo ds (paste,
environment, id (thin) granules,
promote • Enzymes powder)
granualtion • Film • Hydrogel
and • Non- • Foam cavity
epithelializati adherent dressing
on
BAB 4
PENGENDALIAN INFEKSI DAN PATIENT SAFETY

1. Prosedur pengendalian infeksi dasar dan patient safety.
2. Prosedur komunikasi dan sikap terapeutik selama melakukan tindakan.
MENCUCI TANGAN (HAND WASHING)

1 TUJUAN
• Mencegah dan mengendalikan infeksi silang.
• Menghilangkan sebagian besar mikroorganisme
transien dari kulit.
2 PERENCANAAN
• PERSIAPAN ALAT
✓ Wastafel / tempat cuci tangan dengan air mengalir
✓ Sabun cair antiseptik / handrub
✓ Handuk kering / tisu
✓ Jaga privasi
✓ Lingkungan aman dan nyaman
3 IMPLEMENTASI
1. Tarik ke atas lengan baju (bila seragam berlengan
panjang), lepaskan perhiasan dan jam tangan.
2. Buka kran dan alirkan air.
3. Hindari percikan air ke baju.
4. Atur aliran air supaya tidak terlalu besar/ kecil.
5. Basahi tangan dan lengan bawah secara menyeluruh
di bawah air mengalir.
6. Berilah sabun/sabun antiseptik pada telapak tangan
dan gosokklah tangan sesuai prosedur pelaksanaan.
7. Telapak tangan dengan telapak tangan.
8. Telapak tangan diatas punggung tangan kiri, telapak

tangan kiri diatas punggung tangan kanan.
9. Telapak tangan dengan talapak tangan dengan jari
saling terkait.
10. Letakkan punggung jari dengan telapak tangan

satunya dengan jari saling mengunci dan sebaliknya.
11. Jempol kiri digosok memutar oleh telapak tangan

kanan dan sebalikkya.
12. Jari kiri menguncup gosok memutar ke arah dalam

pada telapak tangan kanan dan sebaliknya.
13. Pegang pergelangan tangan kanan dengan tangan kiri

digerakkan memutar dan sebaliknya.
14. Bilas tangan dengan air mengalir sampai bersih lalu
tangan diarahkan kebawah sehingga air mengalir ke
ujung jari tangan
15. Keringkan tangan dengan handuk kering/tisu.
16. Matikan kran dengan menggunakan handuk/tisu yang
sudah dipakai untuk mengeringkan tangan.
17. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan pada pasien
CUCI TANGAN DENGAN ANTISEPTIK BERBASIS

ALKOHOL
1. Tuangkan cairan antiseptik berbasis alkohol sebanyak
3 – 5 cc di telapak tangan.
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela – sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
4. Gosok kedua telapak tangandan sela-sela jari
5. Jari – jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
6. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya
7. Gosok dengan memutar ujung jari – jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dan sebaliknya
4 EVALUASI
• Tangan kering setelah mencuci tangan
5 SIKAP
• Percaya diri

=
20
BOBOT PENILAIAN:
STANDARD PRECAUTION DI RUANG ISOLASI NON COVID-19

1 PENGKAJIAN
• Review kembali aturan tentang sistem pencegahan
infeksi
• Kaji keadaan klien dan hasil laboratorium klien:
• Kaji integritas kulit
• Kaji adanya drainase dan lesi dari tubuh
• Jika perawat akan melakukan tindakan keperawatan,
siapkan peralatan yang dibutuhkan
• Kaji tingkat pengetahuan klien tentang standard
precaution
2. Diagnosa keperawatan
• Merumuskan diagnosa keperawatan SDKI Berdasarkan
data yang didapat dari hasil pengkajian pada klien yang
terkait di indikasikan untuk Standard Precaution
3. PERENCANAAN
• PERSIAPAN ALAT
✓ Masker
✓ Sarung tangan bersih
✓ Gaun celemek
• PERSIAPAN KLIEN
✓ Periksa kembali fisik klien dan rencana perawatan
✓ Identifikasi klien dan kebutuhan
4 IMPLEMENTASI
• Mencuci tangan secara aseptik medik sebelum, selama
dan sesudah melakukan intervensi
• Memakai sarung tangan bersih
1. Pasang sarung tangan di tangan kanan terlebih dahulu

(jika tangan kanan adalah tangan dominant)
2. Pasang sarung tangan di tangan kiri.
• Catatan: Pada pemasangan sarung tangan bersih tidak
perlu memperhatikan kesterilan alat seperti
pemasangan sarung tangan steril
• Memakai Masker
1. Mencuci tangan
2. Cari ujung atas masker (masker biasanya mempunyai
lempengan logam tipis di sepanjang pinggirnya)
3. Pegang masker pada bagian atas kedua tali atau kait.
4. Talikan kedua tali atas secara pas dibelakang atas
kepala anda. Dengan tali di atas telinga anda
(alternative selipkan pengikat di masing-masing
telinga). Posisi tali di atas kepala memberikan ikatan
yang kuat.
5. Dengan lembut tekan bagian atas logam di atas
tonjolan hidung anda)
• Memakai Gaun Celemek
1. Pakai gaun sampai menutupi pakaian perawat

2. Tarik lengan baju sampai ke bagian pergelangan
tangan
3. Ikatkan tali gaun (biasanya ada di bagian posterior
leher, kepala, dada dan pinggul).
• Melepas Masker, Gaun Celemek, Dan Sarung Tangan
8. Buka kedua ikatan masker

9. Lipat masker di bagian tengahnya dengan kedua
permukaan dalamnya bertemu
10. Buang masker ke tempat khusus
11. Buka ikatan gaun celemek
12. Biarkan gaun jatuh ke arah depan dari arah bahu (tapi
jangan sampai jatuh ke lantai)
13. Lipat atau gulung gaun tanpa menyentuh bagian luar
celemek
14. Masukkan ke dalam bak cucian medis
15. Lepaskan sarung tangan kiri dengan menggunakan
tangan kanan. Perawat hanya menyentuh dan menarik
bagian luar sarung tangan kiri agar bagian tangan kiri
tidak terkena sisa-sisa kotoran klien
16. Gangguan sarung tangan kiri yang sudah terlepas di
tangan kanan
17. Lepaskan sarung tangan kanan dengan cara tangan kiri
menarik sarung tangan dari arah dalam sarung tangan
kanan agar tangan kiri tidak menyentuh bagian luar
sarung tangan kanan.
18. Buang sarung tangan ke dalam bengkok atau tempat
sampah medis
19. Cuci tangan
5. EVALUASI
• Evaluasi adanya tanda-tanda infeksi pada klien
• Evaluasi kenyamanan dan respon klien setelah
tindakan
6. DOKUMENTASI
yang tersedia tentang: tanda-tanda infeksi dan respon
klien setelah tindakan
7. SIKAP
• Percaya diri
8. KOMUNIKASI
=
32
BOBOT PENILAIAN:
KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR

1 PENGKAJIAN
• Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi komunikasi
• Kaji apakah klien sedang mengkonsumsi obat anti
depresan, obat sedative yang dapat menyebabkan klien
menggunakan kalimat yang tidak lengkap
• Kaji kendala fisik dan psikologis dalam berkomunikasi:
2. MENJELASKAN TUJUAN
• SBAR adalah Kerangka komunikasi efektif yang
digunakan di rumah sakit yang terdiri dari Situation,
Background, Assessment, Recommendation. Metoda
komunikasi ini digunakan pada saat perawat
melakukan timbang terima (handover) kepada pasien.
Komunikasi SBAR adalah kerangka teknik
komunikasi yang disediakan untuk petugas kesehatan
dalam menyampaikan kondisi pasien.
• Menjadi acuan perawat dan dokter untuk dapat
berkomunikasi secara efektif saat dokter tidak
berada di tempat pelayanan.
• Dokter percaya pada analisa perawat karena
menunjukkan perawat paham akan kondisi pasien.
• Dengan komunikasi yang baik akan meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien
3. PERENCANAAN
• PERSIAPAN (PEMBUATAN SP)
a. FASE ORIENTASI
✓ Memberi salam sambil jabat tangan
✓ Memperkenalkan diri perawat
✓ Menanyakan nama klien
✓ Mengevaluasi kondisi klien
✓ Menyepakati kontrak tempat, waktu dan tujuan
b. FASE KERJA
✓ Mendiskusikan masalah klien (penyebab, situasi
yang menyertai, perilaku terkait, cara mengatasi
dan hasil terhadap cara tersebut)
✓ Cara-cara mengatasi masalah
✓ Melatih cara mengatasi masalah
c. FASE TERMINASI
✓ Evaluasi subjektif
✓ Evaluasi objektif
✓ RTL dan kontrak akan dating
4 IMPLEMENTASI
✓ Sebelum menelpon dokter, perawat / bidan telah
melakukan pemeriksaan fisik, anamnesa (pengkajian) dan
membaca rekam medis pasien.
✓ Siapkan di dekat pesawat telepon : status pasien, buku
komunikasi dan pulpen.
✓ Tuliskan identitas dan kondisi pasien pada form buku
komunikasi pasien
✓ Setelah telepon tersambung, ucapkan salam.
✓ Laporkan kondisi pasien dengan menggunakan teknik
komunikasi SBAR
✓ (Situation, Background, Assessment, Recommendation).
✓ S : Situation (kondisi terkini yang terjadi pada pasien)
✓ Sebutkan nama dan umur pasien
✓ Sebutkan diagnosis medis dan masalah keperawatan yang
belum atau sudah teratasi/keluhan.
✓ B : Background (info penting yang berhubungan dengan
kondisi pasien
✓ terkini)
✓ Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respons
pasien dari setiap diagnosis keperawatan
✓ Sebutkan data klinis pasein sesuai kebutuhan
✓ A : Assesment (hasil pengkajian dari kondisi pasien saat
ini)
✓ Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini
seperti tanda vital, skor nyeri, tingkat kesadaran dan lain
– lain.
✓ Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.
✓ R : Recommendation
✓ Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah dan
perlu dilanjutkan (refer to nursing care plan) termasuk
terapi obat-obatan atau pemeriksaan yang diperlukan.
✓ Perawat / bidan mencatat isi perintah yang diucapkan oleh
dokter pada buku komunikasi
✓ Konfirmasi ulang isi perintah yang sudah dituliskan
dengan
✓ membacakan ulang kepada pemberi perintah/dokter. Eja
ulang satu persatu hurufnya (dengan menggunakan
panduan ‘Phonetic Alphabetic) bila perintah
mengandung nama obat gologan LASA (look alike
sound alike) / NORUM (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip) dan obat High Alert. Phonetic Alphabetic, daftar
obat LASA / NORUM dan High Alert terlampir.
✓ Pindahkan data SBAR dan Instruksi dokter tersebut pada
buku status
✓ pasien dengan cara menulis tanggal dan jam saat melapor
kemudian mencantumkan kondisi pasien dengan teknik
SBAR.
✓ Telpon ulang pemberi perintah/dokter bila laporan belum
dibacakan
✓ ulang, dan belum konfirmasikan ulang isi perintah.
✓ Ucapkan terima kasih dan salam.
5. EVALUASI
• Evaluasi apakah terbina hubungan saling percaya
• Evaluasi apakah klien mengungkapkan
permasalahannya, cara mengatasi serta hasilnya
• Evaluasi alternative untuk mengatasi masalah
• Evaluasi perasaan klien untuk menyebutkan kembali
apa yang sudah di ajarkan perawat.
6. DOKUMENTASI
yang tersedia tentang: respon klien terhadap
komunikasi yang dijalankan
7. SIKAP
• Percaya diri
8. KOMUNIKASI

=
32
BOBOT PENILAIAN:

Pdf&rendition 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pdf&rendition 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

;;

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

Program Studi Ners

DESKRIPSI MATA KULIAH :

‫ـي فَ ْه ًمـا‬ َ ‫ب ِزدْ نِ ْي ِع ْل ًم‬

َّ ‫ار ُز ْق ِن ْي فَ ْه ًما َوا ْجعَ ْل ِن ْي ِمنَ ال‬

DOA SETELAH BELAJAR

ُ‫ار ُز ْقنَا ا ْجتِنَابَه‬

ُ ‫ت أَ ْست َ ْغ ِف ُر َك َوأَت ُ ْو‬

(PUSAT STUDI AL-ISLAM DAN KEMUHAMADIYAHAN STIK MUHAMMADIYAH)

No Hari/Tgl Capaian Pembelajaran Pokok Bahasan/Materi Metoda Dosen

4. Konsep patient safety Seminar

4 Kamis Mampu mendemonstrasikan 1. Pemeriksaan fisik dan Aktivitas Ridha

6 Sabtu, Mampu mendemonstrasikan Perawatan luka akut Aktivitas Tri Wahyuni

7 Minggu, UTS Tim

11 Kamis, Mampu mendemonstrasikan 1. Prosedur pemberian Aktivitas Tim

12 Jum’at Ujian Praktikum (Lab Skills)

13 Sabtu, Ujian Praktikum (Lab Skills)

14 Minggu UAS TIM:

• Mahasiswa wajib memiliki referensi setiap pelaksanaan perkuliahan terutama saat

NILAI 0 1 1,75 2 2,5 2,75 3 3,5 3,75 4

SOP PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Tujuan Instruksional Khusus

e. Pemeriksaan kulit dan kuku

f. Pemeriksaan Mulut dan Faring

- Untuk memeriksa gerakan diafragma dan sensasi

- Pemeriksaan aksila dan payudara

a) Menggunakan telapak tangan kanan

Gambar: Deep slipping palpation

Gambar: Bimanual Palpation

Gambar: Deep press palpation dan

Kaji Kekuatan Otot

Skala Normal kekuatan Ciri

c) Menilai Respon Motorik (M)

B. Pemeriksaan Nervus Cranial

D. Pemeriksaan Refleks Patologis

9. Pemeriksaan Genetalia dan Rektum

Tujuan Instruksional Khusus

A. Prinsip benar pemberian medikasi

Komponen dari perintah pengobatan adalah:

PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL

No ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1

Jumlah yang didapat x 100

PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI TOPIKAL

No ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1

Jumlah yang didapat x 100

No ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1

Jumlah yang didapat x 100

PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI SUPPOSITORIA RECTAL

No ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1

Jumlah yang didapat x 100

PROSEDUR PERAWATAN LUKA SEDERHANA

Tujuan Instruksional Khusus

• Kaji luka PUSH:

How Dressings Interact in Wound Healing ?

Factors Influencing Dressing Selection

Wound Type Goal Wound Depth

Black/low exudate Rehydrate/debride • Hydrogel • Hydrogel

Yellow/high exudate Remove slough • Hydrocolloid • Hydrocolloids

Dressing Choice by Wound Appearance

PENGENDALIAN INFEKSI DAN PATIENT SAFETY

Tujuan Instruksional Khusus