BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

PRAKTIK PROFESI NERS

KETRAMPILAN DASAR PROFESIONAL

(PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR)

Koordinator:
Ns. Ridha Mardiyani, M.Kep

PROGRAM STUDI NERS

KELAS REGULER B KHUSUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
2019/2020
1
 KETRAMPILAN DASAR PROFESIONAL
(PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR)

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PROGRAM STUDI :

PROGRAM STUDI NERS

KELAS REGULER B KHUSUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
2019/2020
2
 DAFTAR ISI

Pemeriksaan fisik dasar ................................................................................... 14

Personal hygiene .............................................................................................. 37
Prosedur perawatan luka post op .................................................................... 45
Pemberian obat (medikasi) ............................................................................. 48
Prosedur perawatan manajemen nyeri ............................................................. 54
Standard precaution merawat klien di ruang isolasi ....................................... 56
Prosedur pemasangan infus ............................................................................ 61
Pemberian transfusi darah ............................................................................... 65
Pengambilan darah vena ................................................................................. 68
Prosedur pemeriksaan ekg .............................................................................. 71
Prosedur fisioterapi dada, postural drainage, latihan nafas dalam/batuk
efektif ............................................................................................................. 76
Prosedur pemberian inhalasi oksigen ............................................................. 81
Prosedur suction (penghisapan lendir) ........................................................... 85
Prosedur mengatur posisi klien di tempat tidur............................................... 88
Prosedur memindahkan klien .......................................................................... 91
Prosedur perawatan melakukan latihan rom pasif/aktif .................................. 96
Prosedur pemasangan kateter menetap ........................................................... 101
Prosedur pemasangan dan pemberian makanan via NGT............................... 105
Proses keperawatan : prosedur pemeriksaan GDS ......................................... 110
Prosedur perawatan luka bakar ....................................................................... 112
Prosedur perawatan WSD .............................................................................. 115
Prosedur stoma care/urostomi ......................................................................... 119
Prosedur monitoring CVP (Central Venous Pressure) ............................................. 122
Prosedur Pengambilan darah AGD .......................................................................... 126
Prosedur Nebulize .................................................................................................... 130
Prosedur perawatan bayi dengan masalah ................................................................ 133

3
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH
PONTIANAK

Visi

Merupakan Pusat Pendidikan Tenaga Keperawatan Professional, Islami

dan Kompetitif yang Bercirikan Keahlian Pengelolaan Trauma Akut dan
Kronik pada Tahun 2030

Misi

1. Menyelenggarakan pendidikan berfokus pada mahasiswa dalam

rangka menghasilkan lulusan yang berakhlakul karimah, memiliki
kekokohan intelektual, berfikir kritis dan caring terutama pada
bidang pengelolaan trauma kaut dan kronik
2. Menyelenggarakan penelitian yang berkualitas terutama pada bidang
pengelolaan trauma akut dan kronik
3. Menyelenggarakan pengabdian yang berkualitas kepada masyarakat
terutama pada bidang pengelolaan trauma akut dan kronik dengan
melibatkan peran serta masyarakat

4
 DOA SEBELUM BELAJAR

َ ‫ب ِزدْ نِ ْي ِع ْل ًم‬
‫ـاو ْر ُز ْقنِـ ْي فَ ْه ًمـا‬ ِ ‫س ْولَ َر‬ ِ ْ ِ‫ضتُ بِاللاِ َربَا َوب‬
ُ ‫ال ْسالَ ِم ِد ْينَا َو ِب ُم َح َّمد نَ ِبيَا َو َر‬ ِ ‫َر‬

Rodlittu billahirobba, wabi islamidina, wabimuhammadin nabiyyaw warasulla ,robbi zidnii ilmaa
warzuqnii fahmaa.

Artinya:

"Kami ridho Allah Swt sebagai Tuhanku, Islam sebagai agamaku, dan Nabi Muhammad sebagai
Nabi dan Rasul, Ya Allah, tambahkanlah kepadaku ilmu dan berikanlah aku pengertian yang baik"

َّ ‫ار ُز ْقنِ ْي فَ ْه ًما َواجْ َع ْلنِ ْي ِمنَ ال‬

َ‫صا ِل ِحيْن‬ ْ ‫ب ِزدْنِي ِع ْل ًما َو‬
ِ ‫َر‬

Robbi zidnii 'ilman warzuqnii fahmaa, waj'alnii minash-shoolihiin

Artinya :
"Ya Allah, tambahkanlah aku ilmu dan berikanlah aku rizqi akan kepahaman,Dan jadikanlah aku
termasuk golongan orang-orang yang sholeh"

DOA SETELAH BELAJAR

ُ‫ار ُز ْقنَا اجْ تِنَابَه‬

ْ ‫اطالً َو‬ ِ َ‫ار ُز ْقنَا اتِـبَا َعهُ َوأَ ِرنَا ْالب‬
ِ َ‫اط َل ب‬ ْ ‫اَللّٰ ُه َّم أَ ِرنَا ْال َح َّق َحقًّا َو‬
Allahumma Arinal Haqqa Haqqan Warzuqnat tibaa'ahu. Wa Arinal baathila Baa-Thilan Warzuqnaj
tinaabahu
Artinya:
"Ya Allah, tunjukkanlah kepada kami kebenaran, sehinggga kami dapat mengikutinya. Dan
tunjukkanlah kepada kami kejelekan sehingga kami dapat menjauhinya"

َ‫س ْب َحانَكَ اللَّ ُه َّم َو ِب َح ْمدِكَ أ َ ْش َهد ُ أ َ ْن لَ ِإلهَ ِإلَّ أَ ْنتَ أ َ ْست َ ْغ ِف ُركَ َوأَت ُ ْوبُ ِإلَيْك‬
ُ

Subhanaka Allahuma wabihamdika asyhadu alla ilaha illa anta astaghfiruka wa atubu ilaik.

Artinya:

“Maha suci Engkau ya Allah, dan segala puji bagi-Mu. Aku bersaksi bahwa tiada Tuhan melainkan
Engkau. aku mohon ampun dan bertaubat kepada-Mu.”.

5
 KATA PENGANTAR

Program profesi merupakan bagian pendidikan akademik-profesional yang

terintegrasi dalam pendidikan Ners dan diselenggarakan setelah program akademik
untuk menciptakan lulusan Ners dengan kemampuan profesional. Untuk dapat
mengikuti program profesi ini dengan baik, diharapkan mahasiswa memiliki dan
menguasai pengalaman ketrampilan klinik keperawatan dasar. Program ini
merupakan sebuah program yang disediakan untuk memenuhi kebutuhan esensial
bagi mahasiswa keperawatan untuk dapat melakukan intervensi keperawatan guna
mengatasi masalah kesehatan. Program KDP ini diselenggarakan selama 3 minggu
sebelum mahasiswa masuk praktek profesi.
Buku pedoman kerja mahasiswa ini disusun untuk membantu mahasiswa
dalam mencapai kemampuan ketrampilan klinik keperawatan dasar yang sesuai
dengan kompetensi perawat professional. Kemampuan klinik keperawatan dasar ini
perlu dimiliki mahasiswa dalam memenuhi kebutuhan dasar klien dengan
menggunakan pendekatan tahapan proses keperawatan.
Seluruh ketrampilan klinik keperawatan dasar dalam buku ini diharapkan
dapat dicapai setiap mahasiswa secara mandiri sepanjang praktik kliniknya.
Pencapaian ini ditandai dengan lengkapnya seluruh prosedur yang ditandatangani
pembimbing klinik. Buku ini sekaligus merupakan bukti pencapaian kemampuan
mahasiswam sehingga diharapkan pembimbing dapat dengan cermat memberikan
penilaian. Bila buku ini hilang, mahasiswa diharapkan dapat memenuhi kembali
pencapaian target prosedur yang telah dicapainya sehingga bukti pencapaian
kemampuan mahasiswa menjadi lengkap.
Kami menyadari buku ini memiliki banyak kekurangan dan keterbatasan,
oleh karenanya saran dan masukan dari berbagai pihak sangat kami harapkan untuk
perbaikan kedepannya.

Penyusun,
6
Koordinator : Ns. Ridha Mardiyani, S.Kep., M.Kep
TIM:
Preceptor

Haryanto, MSN., Ph.D

Dr. Wida Kuswida Bhakti, M.Kep

Cau Kim Jiu., M.Kep., Ph.D

Ns. Wuriani, M.Pd.,M.Kep

Ns. Lestari Makmuriana, S.Kep., M.Pd., M.Kep

Ns. Tissa Gusmiah, M.Kep

Ns. Gusti Jhoni P, M.Pd., M.Kep

Ns. Hartono, M.Kep

Ns. Tutur Kardiatun, M.Kep

Ns.Ridha Mardiyani, M.Kep

7
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Praktik Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian
awal dari rangkaian proses pendidikan Ners tahap profesi yang
diikuti oleh seluruh mahasiswa pada tatanan klinik di rumah sakit.
Keperawatan dasar profesi difokuskan untuk mengasah kemampuan
mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat
profesional. Kemampuan yang dimaksud adalah kemampuan
melakukan analisa gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga,
bersikap caring di setiap kesempatan memberikan asuhan
keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada klien dan
keluarganya, memberikan asuhan saat klien dan keluarga
mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan dasar. Kemampuan
yang dicapai selama program ini akan menjadi dasar kemampuan di
mata kuliah tahap profesi selanjutnya.
Setelah menjalani praktik KDP ini, mahasiswa diharapkan
mampu menentukan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar, dan
melakukan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien
dan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Program KDP ini memiliki alokasi waktu tiga (3) minggu di
Laboratorium Mini Hospital STIK Muhammadiyah.

8
B. TUJUAN PROGRAM
Dalam mengikuti pembelajaran pada keterampilan dasar
professional, diharapakan mahasiswa akan memiliki kompetensi
dalam keterampilan klinik dasar sesuai dengan standard profesi dan
prinsip etik profesi keperawatan sehingga kemampuan ini dapat
diterapkan pada mata ajar profesi selanjutnya.

C. EVALUASI DAN KOMPETENSI YANG DIHARAPKAN

Evaluasi pencapaian kompetensi bagi setiap mahasiswa dalam
program pendidikan nurse adalah wajib dilaksanakan dalam upaya
mengevaluasi kemampuan pengetahuan dan skill mahasiswa yang
didapat. Prinsip pada evaluasi ini adalah bahwa setiap individu
adalah “on becoming proses” sehingga diperlukan bantuan dan
dorongan oleh pembimbing dalam upaya membantu mahasiswa
dalam mencapai kesuksesan yaitu menjadi individu yang aktif
secara dinamis dalam perannya sebagai perawat professional dan
islami. Dalam evaluasi ini mencakup kompetensi-kompetensi yang
diharapkan dapat dicapai berbagai bidang keilmuan keperawatan.

9
D. ATURAN PEMENUHAN KOMPETENSI
1. Kompetensi yang telah ditentukan harus dipenuhi dalam waktu
yang telah ditentukan sesuai dengan beban SKS (3 SKS)
terhitung mulai tanggal 4 September 2018 sampai dengan 21
September 2018.
2. Pencapaian kompetensi dilaksanakan:
Laboratorium STIK Muhammadiyah Pontianak tanggal 4
September 2018 s/d 21 September 2018.
3. Mahasiswa wajib membawa buku target/BPKM KDP dan
berusaha memenuhi target klinik. Bila buku tidak dibawa,
mahasiswa Tidak Diperkenankan mengikuti praktik klinik.
4. Mahasiswa diwajibkan mempersiapkan sendiri alat-alat yang
dibutuhkan untuk pemenuhan kompetensi ketrampilan klinik
dasar yang ingin dicapai dengan meminjam pada petugas
laboratorium institusi sesuai prosedur administratif yang ada.
5. Mahasiswa bertanggung jawab atas kerusakan atau kehilangan
alat yang dipinjamnya dengan mengganti alat tersebut dalam
jenis dan jumlah yang sama.
6. Demi terwujudnya praktik klinik professional sesuai teori
mahasiswa diperkenankan untuk meminjam alat-alat
laboratorium selama praktik KDP dengan memenuhi peraturan
administrasi peinjaman yang telah ditetapkan oleh institusi STIK
Muhammadiyah Pontianak.
7. Selama Praktik untuk mencapai target kompetensi, mahasiswa
harus memelihara alat-alat praktik baik milik klien, Rumah
Sakit, maupun dari STIK Muhammadiyah Pontianak. Jika ada
kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian, mahasiswa wajib
mengganti kerusakan tersebut.
8. Dalam melakukan tindakan klinik dasar mahasiswa harus
memperhatikan:
a. Etika Islam dan Keperawatan.
10
 b. Respon Klien.
c. Tindakan awal dan akhir.
E. EVALUASI
1. Instrumen dan Bobot Evaluasi
Instrumen evaluasi yang digunakan pada proses KDP adalah:
a. Kedisiplinan (ketepatan waktu) : 10%
b. Supervisi Pencapaian target : 90%
2. Evaluator
Proses evaluasi dan penilaian dilakukan oleh pembimbing dari
institusi pendidikan STIK Muhammadiyah Pontianak.
3. Penilaian Pencapaian Target (Prosedur)
a. Mahasiswa dapat dinilai bila telah melakukan prosedur
keperawatan secara mandiri sesuai target
b. Tuliskan kesimpulan hasil keseluruhan prosedur dengan
pernyataan lulus atau tidak lulus. Bila lulus berikan juga tanda
tangan pembimbing di lembar rekapitulasi target pencaapaian
mahasiswa serta berikan tanggapan dalam kolom komentar.
c. Aspek yang dinilai meliputi: ranah kognitif (response, bertanya,
wawancara),psikomotor (demonstrasi, simulasi dan case study)
serta sikap (terintegrasi dengan penilaian psikomotor)
d. Setiap prosedur meliputi pula penilaian terhadap tindakan awal
dan tindakan akhir.

4. Kriteria Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus jika:
a. Nilai batas kelulusan kompetensi dari prosedur adalah harus
mencapai 75-100
b. Jumlah kehadiran wajib 100%
c. Mematuhi semua tata tertib yang a

11
 TARGET PENCAPAIAN MAHASISWA DI LABORATORIUM

STIK MUHAMMADIYAH

No Target Kompetensi Tanggal Nilai Paraf Perceptor

Pencapaian Akademik
Target

1. Pemeriksaan Fisik Dasar

2. Personal Hygiene

3. Perawatan Luka Post OP

4. Pengambilan darah vena

5. Pemberian Obat (Medikasi)

6. Perawatan Manajemen Nyeri

7. Pemeriksaan GDS

8. Pemasangan Infus

9. Latihan ROM Aktif/Pasif

10. Pemberian Transfusi Darah

11. Prosedur Stoma Care

12. Pemasangan dan Pemberian Makanan

melalui NGT

13. Fisioterapi dada, Postural drainage,

Latihan Nafas Dalam/Batuk Efektif

14 Pemasangan Kateter Menetap

15. Inhalasi Oksigen

16. Management Nyeri

17. Mengatur Posisi Klien Di Tempat Tidur

dan memindahkan klien

18. Prosedur Nebulizer

19 Perawatan WSD

12
20 Resusitasi jantung paru

21 Pemeriksaan EKG dan interpretasi

22 Suction (Penghisapan Lendir)

23 Perawatan Tali pusat

24 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir, reflek

primitif

25 Pemberian obat/Medikasi (pada dewasa

dan anak}

26 Standard Precaution Infeksi dan OK

27 Terapi Aktivitas Kelompok

28 Antenatal Care

29 Memimpin Persalinan

30 Perawatan Luka Bakar

31 Tumbuh Kembang anak (pemahaman

tentang DDST II )

32 Perawatan bayi dalam incubator

33 Prosedur penanganan bayi kejang

13
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK DASAR

No Prosedur
4 3 2 1
1 PERSIAPAN ALAT
 Formulir pengkajian dan alat tulis
 Timbangan berat badan dan meteran
 Tensimeter atau sphygmomanometer
 Stetoskop
 Thermometer pada tempatnya
 Alat khusus yang diperlukan: garpu tala, Snellen Chart, perkusi
hammer, penlight, oftalmoskop, otoskop
 Lampu “gooseneck” (leher angsa),
 Tirai
 2 buah penggaris
 Doppler
 Selimut
 Air minum dalam gelas
 Jarum steril
 Spatel tongue
 2 tabung reaksi berisi air panas dan air dingin
 Objek yang dapat disentuh seperti es, peniti atau uang receh
 Bahan-bahan yang beraroma tajam seperti kopi atau parfum
 Bahan berasa asin, manis atau asam seperti garam, gula atau cuka
 Baju periksa
 Handscoon
2. Baca Basmallah dan Do’a
Mengidentifikasi rencana perawatan dan kondisi fisik klien melalui
Medical Record
3. PERSIAPAN PERAWAT/MAHASISWA
 Kuasai konsep yang terkait dengan prosedur meliputi alasan
tindakan (rasional), tujuan, langkah-langkah dan rasional setiap
langkah
 Cuci tangan
 Jaga keselamatan dan keamanan perawat (terhadap bahaya fisik dan
infeksi) saat melakukan tindakan

14
4. PERSIAPAN PASIEN

 Mengucapkan salam terapeutik

 Memberitahukan dan menjelaskan mengenai prosedur yang akan
dilakukan
 Memasang tabir sekeliling tempat tidur
 Membawa alat ke dekat klien
 Tempatkan klien pada posisi yang nyaman
 Pertahankan keamanan klien
 Sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien
 Lakukan tindakan yang mudah dilakukan dan tidak mengancam rasa
aman klien terlebih dahulu
 Mulaillah pemeriksaan fisik pada saat kontak awal dengan klien, dan
lakukan observasi cepat untuk menentukan kemampuan klien untuk
berpartisipasi.

5. PROSEDUR

 Timbang berat badan dan ukur tinggi badan klien

 Ukur tanda vital klien:

 Pengukuran Suhu
 Kaji keadaan aksila klien dan keringkan
 Tempatkan termometer pada aksila klien
 Anjurkan klien menyilangkan tangan di dada
 Baca termometer setelah waktu yang ditentukan
 Bersihkan termometer yang telah dipakai

 Pengukuran Nadi
 Tentukan titik nadi yang akan dikaji
 Tempatkan tiga jari tengah diatas titik nadi
 Kaji ritme nadi dan volume nadi 1 menit penuh

 Pengukuran Pernafasan
 Observasi/palpasi pergerkan dada klien
 Kaji kedalaman dan ritme respirasi 1 menit penuh

15
  Pengukuran Tekanan darah
 Posisikan klien dalam keadaan duduk/berbaring
 Luruskan tangan klien sejajar jantung
 Palpasi arteri Brachialis
 Tutup kunci pompa manset
 Palpasi arteri radialis
 Pompa manset sampai sampai arteri radialis tak teraba,
naikkan 30 mmHg
 Letakkan stetoskop pada arteri brachialis
 Buka pompa sambil diturunkan 2-3 mmHg/detik
 Auskultasi sistole dan diastole (Korotkoff 5)
 Lepaskan manset

 Lakukan pemeriksaan setiap sistem tubuh secara berurutan

(Head to Toe).
 Kepala
 Inspeksi
 Mengatur posisi klien duduk atau berdiri
 Menganjurkan membuka penutup kepala, kacamata dll
 Melakukan inspeksi dengan mengamati bentuk kepala,
kesimetrisan dan keadaan kulit kepala
 Inspeksi penyebaran, kebersihan dan tekstur rambut serta
warna kulit kepala dan rambut.
 Mengulang pemeriksaan untuk meyakinkan hasil penemuan
 Palpasi
 Mengatur posisi klien duduk atau berdiri
 Menganjurkan membuka penutup kepala, kacamata, dll
 Memakai handscoon terutama bila ada luka atau lesi
 Melakukan palpasi dengan menggunakan gerakan memutar
yang lembut dengan ujung jari, lakukan mulai dari depan
kemudian turun ke bawah melalui garis tengah kemudian
palpasikan setiap sudut garis kepala
 Merasakan apakah ada benjolan/massa, tanda-tanda bekas
luka kepala, pembengkakan, nyeri tekan dll
 Bila hal itu ditemukan, maka perhatikan seberapa
besarnya/luasnya, bagaimana konsistensinya dan dimana
kedudukannya yaitu di dalam kulit, pada tulang atau
dibawah kulit terlepas dari tulang
 Mengulang pemeriksaan untuk meyakinkan hasil
penemuan.

16
 Mata

 Inspeksi

 Inspeksi Kelopak Mata

 Menganjurkan klien untuk menatap lurus ke depan
 Membandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi
dan warna kelopak mata
 Menganjurkan klien memejamkan matanya
 Mengamati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata
serta pada pinggir kelopak mata dan mencatat setiap
kelainan
 Mengamati pertumbuhan rambut pada kelopak mata
dan posisi bulu mata
 Untuk menginspeksi kelopak mata bawah minta klien
untuk membuka mata. Perhatikan frekuensi refleks
berkedip mata.

 Inspeksi Konjungtiva dan Sklera

 Menganjurkan klien untuk melihat lurus ke depan
 Menarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan
menggunakan ibu jari.
 Menggunakan sarung tangan jika ada sekret di tepi
kelopak mata
 Mengamati keadaan konjungtivaa dan kantung
konjungtiva bagian bawah. Catat bila ada infeksi, pus
atau warnanya tidak normal/anemis
 Bila diperlukan amati konjungtiva bagian atas dengan
yaitu membuka atau membalik kelopak mata atas
dengan pemeriksa berdiri di belakang klien
 Mengamati warna sklera waktu membuka konjungtiva.

 Inspeksi Kornea
 Berdiri di sisi klien, dengan menggunakan cahaya tak
langsung, inspeksi kejernihan dan tekstur kornea
 Uji sensitifitas kornea dengan menyentuh gulungan
kapas steril untuk melihat reaksi berkedip.

17
 Inspeksi Pupil
 Mengatur cahaya kamar menjadi kuraang tenang
 Memegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak-
gerak
 Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil dan reaksi
terhadaap cahaya.
 Menguji reflek pupil terhadap cahaya
 Pupil klien disinari cahaya dari samping
 Amati mengecilnya pupil yang sedang disinari
 Lakukan pada pupil lainnya
 Memeriksa reflek akomodasi
 Anjurkan klien menatap benda yang jauh
 Menatap objek yang diletakkan 10 cm di depan
hidung
 Mengamati perubahan pupil

 Inspeksi Pergerakan Bola Mata

 Menganjurkan klien melihat ke depan
 Mengamati bola mata, jika nistagmus catat
 Apakah kedua bola mata lurus atau salah satu deviasi
 Meluruskan jari telunjuk dan mendekatkan ke klien
dengan jarak 15-30 cm
 Instruksikan klien mengikuti pergerakan jari telunjuk
 Jaga jari tetap pada lapang pandang normal

 Inspeksi Medan Penglihatan

 Pemeriksa berdiri di depan kira-kira 60 cm
 Mata yang tidak diperiksa ditutup
 Instruksikan klien menatap lurus ke depan dan
memfokuskan dalam satu titik
 Menggerakkan jari sepanjang 1 lengan dari luar
lapang pandang klien
 Minta klien mengatakan jika melihat jari tersebut
 Perlahan tarik jari mendekat dan tepat ditengah antara
klien dan perawat.
 Mengkaji mata sebelahnya

18
  Pengkajian Ketajaman Penglihatan
 Pastikan cahaya ruang cukup terang
 Minta klien membaca surat kabar dengan keras
 Jika klien berkaca mata, anjurkan untuk dipakai
 Perhatikan jarak klien memegang lembaran koran
dengan matanya
 Jika masih kesulitan lanjutkan dengan tahap:
 Menyiapkan kartu Snellen/kartu E
 Atur klien dengan jarak 5-6 meter dari kartu
 Atur klien menutup mata kiri
 Periksa mata kanan dengan disuruh membaca huruf
yang paling besar menuju yang paling kecil
 Lakukan pada mata sebelah kiri dengan menutup
mata kiri.

 Pemeriksaan Penglihatan Warna

 Siapkan kartu Ichihara
 Pastikan ruangan cukup penerangan
 Instruksikan klien untuk menyebutkan gambar dan
angka yang terdapat dalam kartu

 Palpasi
 Anjurkan klien memejamkan mata
 Melakukan palpasi mata kanan dan kiri dengan jari
telunjuk
 Dengan menekan-nekan, menilai konsistensi dan
nyeri tekan
 Telinga
 = Inspeksi
 Bantu klien duduk jika mungkin
 Posisi perawat menghadap telinga yang akan dikaji
 Mengatur pencahayaan
 Inspeksi telinga terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk,
hygiene, adanya lesi atau kesimetrisan.
 Periksa adanya peradangan, perdarahan dan pada liang
telinga
 Periksa Pendengaran
 Bisikan
 Atur posisi klien membelakangi perawat 4-6 m
 Instruksikan untuk menutup salah satu telinga

19
  Bisikan suatu bilangan
 Minta klien untuk mengulanginya
 Lakukan pada telinga yang lain
 Bandingkan kemampuan telinga kanan dan kiri
 Arloji
 Atur suasana tenang
 Pegang arloji dekat telinga klien
 Menyuruh klien apakah mendengar detak arloji
 Pindahkan arloji perlahan menjauhi telinga dan suruh
klien mendengarkan
 Garpu Tala
 Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan
pada tangan atau buku jari
 Letakkan tangkai garpu tala pada processus
mastoideus klien
 Anjurkan klien memberitahu jika tidak merasakan
getaran
 Kemudian dengan cepat tempatkan garpu tala pada
depan lubang telinga
 Instruksikan klien apa masih mendengar suara atau
tidak

 Palpasi
 Lakukan palpasi dengan jari telunjuk dan jempol
 Bandingkan telinga kiri dan kanan

 Hidung

 Inspeksi hidung bagian luar

 Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
 Atur penerangan
 Amati bentuk dan tulang hidung dari depan, samping, dan
atas.
 Amati kesimetrisan lubang hidung
 Observasi pengeluaran dan pelebaran nares
 Kaji mobilitas septum hidung

 Inpeksi hidung bagian dalam

 Perawat duduk berhadapan dengan klien
 Pasang lampu kepala

20
  Atur lampu
 Menekan hidung secara ringan untuk mengevaluasikan
hidung dan amati lubang hidung
 Mengamati posisi septum hidung
 Pasang spekulum hidung hidung dan amati
 Amati kartilago, dinding lubang hidung dan selaput lendir
pada rongga hidung
 Lepas spekulum perlahan
 Amati posisi septum hidung

 Palpasi
 Palpasi hidung dengan lembut, batang dan jaringan lunak
hidung dan adakah massa atau nyeri tekan
 Letakkan jari pada sisi arkus nasal dan palpasi lembut dari
pangkal ke ujung hidung
 Menekan hidung secara ringan untuk mengevaluasikan
hidung dan amati lubang hidung

 Mulut dan Faring

 Inspeksi
 Mengatur duduk klien berhadapan dengan pemeriksa
 Mengamati bibir apakah ada kelainan kongenital
 Menginstruksikan membuka mulut guna mengamati gigi
 Mengamati gigi: jumlah, ukuran, warna, kebersihan, caries
 Mengamati gusi: adanya lesi, tumor, pembengkakan
 Mengamati kebersihan mulut dan bau mulut/halitosis
 Mengamati lidah yaitu tentang kesimetrisannya, anjurkan
klien menjulurkan lidah dan amati mengenai warna,
keseluruhan dan kelainan lainnya
 Mengamati semua bagian mulut: selaput lendir (warna,
sekresi, peradangan, perdarahan, ulukus, dll)
 Tarik lembut bibir ke bawah menjauhi gigi dengan jari yang
menggunakan sarung tangan. Inspeksi mukosa terhadap
warna, tekstur, hidrasi dan lesi
 Beri kesempatan pada klien untuk beristirahat dengan
menutup mulutnya
 Untuk inspeksi faring anjurkan klien mengangkat kepala
sedikit ke belakang dan membuka mulut
 Tekan lidah ke bawah dengan tong spatel sewaktu klien

21
 berkata “ah”. Amati faring terhadap kesimetrisan ovula.
Periksa tonsil meradang atau tidak.
 Palpasi
 Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
 Menganjurkan klien untuk membuka mulut, pemeriksa
memakai sarung tangan
 Memegang pipi diantara ibu jari dan tangan. Lakukan
palpasi secara sistematis dan kaji adanya tumor,
pembengkakan atau adanya nyeri
 Melakukan palpasi dasar mulut dengan cara klien disuruh
mengatakan “el” lalu dengan telunjuk tangan kanan lakukan
palpasi dasar mulut secara sistematis, sedangkan ibu jari
menekan bawah dagu untuk mempermudah palpasi.
Melakukan palpasi lidah dengan cara klien disuruh
menjulurkan lidah dan lidah dipegang dengaan kaassa steril
menggunakan taangan kiri. Lakukan palpasi lidah terutama
bagian belakang dan batas-batas lidah menggunakan jari
telunjuk kanan

 Leher

 Inspeksi
 Mengatur pencahayaan dengan baik
 Menganjurkan klien untuk melepas baju yang menutupi
leher
 Mengamati bentuk leher, warna kulit, jaringan parut,
pembengkakan dan massa secara sistematis mulai dari garis
tengah, sisi depan, samping dan belakang
 Inspeksi thyroid dengan cara klien disuruh menelan dan
amati gerakan kelenjar throid pada takik suprasternal
 Minta klien mefleksikan leher dengan dagu ke dada,
hiperektensikan leher sedikit ke belakang, gerakan ke
masing-masing sisi dan kesamping sehingga telinga
bergerak ke arah bahu untuk menguji otot-otot
sternomastoideus dan trapezius

 Palpasi
 Leher
 Buat klien santai dengan leher sedikit fleksi ke

22
 depan atau mengarah ke sisi pemeriksa
 Gunakan bantalan tiga jari tengah tangan dan
palpasi lembut masing-masing jaringan limfe dengan
gerakan memutar
 Periksa tiap nodus dengan urutan sebagai berikut:
 Nodus oksipital pada dasar tengkorak
 Noodus aurikel posterior diatas mastoid
 Nodus preaurikuler tepat didepan telinga
 Nodus tonsiler pada sudut mandibula
 Nodus submental pada garis tengah beberapa cm di
belakang ujung mandibula
 Nodus submaksilaris pada garis tengah dibelakang
ujung mandibula
 Nodus Cervical superficial terhadap
sternomastoideus
 Nodus Cervical posterior sepnajang tepi anterior
trapezius
 Nodus supraklavikula dalam satu sudut yang
terbentuk oleh klavikula dan sternomastoideus

 Kelenjar Thyroid
 Meletakkan tangan pada leher klien
 Melakukan palpasi pada fossa supraaternal dengan
jari telunjuk dan jari tengah
 Menyuruh klien untuk minum atau menelan agar
memudahkan palpasi
 Bila teraba kelenjar thyroid maka pastikan menurut
bentuk, ukuran, konsistensi dan permukaannya.
 Trakea
 Pemeriksa berdiri disamping kanan klien
 Letakkan jari tengah pada bagian bawah trachea dan
raba trachea ke atas, ke bawah, ke samping sehingga
kedudukan trachea dapat diketahui

 Dada dan Paru

 Inspeksi
 Membuka baju klien dan perlihatkan badan klien sebatas
pinggang
 Atur posisi klien bisa duduk/berdiri
 Inspeksi vena jugularis

23
  Dengan posisi duduk tegak, atur lampu kepala
angsa agar tepat di leher klien
 Pastikan kepala klien diputar sedikit dari sisi tempat
pemeriksa
 Perhatikan vena jugularis eksterna dan interna
 Jika pemeriksa mampu untuk memvisualisasi vena
jugularis, ukur arah atas ke klavikula
 Pastikan tidak tertukar antara denyut karotis dengan
pulsasi vena jugularis. Denyut karotis ada di lateral
trakea. Jika denyut vena jugularis tampak, palpasi
denyut radial klien dan tentukan jika denyut vena
jugularis bertepatan dengan palpasi denyut radialis
 Selanjutnya, klien berbaring pada sudut 45° sampai
klien dapat mentolerir posisi ini tanpa nyeri dan
mampu bernapas secara nyaman.
 Letakkan satu penggaris secara vertikal pada `angle
of Louis". Letakkan penggaris yang lain secara
horizontal pada sudut 90° terhadap penggaris pertama.
Ujung penggaris harus pada `angle of Louis' dan ujung
lainnya terletak di area jugularis pada lateral leher.
 Inspeksi leher untuk distensi vena jugularis.
Naikkan bagian lateral penggaris horizontal sampai
mencapai puncak ketinggian distensi dan kaji di
sentimeter kenaikan dari penggaris vertikal.
 Inspeksi arteri karotis
 Masih posisi klien berbaring pada sudut 45°,
Inspeksi pulsasi arteri karotis.
 Setelah selesai, bantu klien kembali ke posisi duduk
 Inspeksi tangan dan jari klien
 Bantu klien untuk kembali pada posisi duduk
 Tegaskan keadaan jari kuku. Jari harus relatif datar
dan merah muda dengan dasar kuku seperti bulan sabit
putih
 Inspeksi dada klien
 Garis-garis bayangan
 Warna kulit
 Tekstur
 Adanya lesi, fraktur dll
 Amati bentuk dada (anteroposterior)
 Hitung frekuensi pernafasan

24
  Amati kuku pasien (warna dan bentuk)
 Observasi pola pernapasan, dimana harus reguler dan
tidak ada retraksi
 Observasi vena pada dada, dimana harus rata dan
relatif datar
 Inspeksi seluruh dada untuk tonjolan dan massa.
Ruang interkostal dan klavikula harus datar/rata.
 Inspeksi seluruh dada untuk pulsasi. Observasi
pertama, klien dalam posisi duduk dan kemudian pada
posisi sudut 30°, (posisi semi fowler). Khusus,
obeservasi untuk pulsasi dengan "five key
landamarks". Mulai dengan mengobservasi batas
sternum kanan (RSB), ruang kedua interkostal (2
ICS).
 Lalu obsenvasi LSB , (3 to 5 ICS )
 Bergerak ke arah apeks ( 5 ICS ), garis midklavivula
(MCL)
 Akhirnya dengan area epigastrium, dibawah prosesus
xifoideus
 Pertegas point impuls maksimum (PMI) yang terletak
pada (5 ICS ) dalam MCL
 Inspeksi keseluruhan dada untuk daya angkat saat
klien duduk dan kembali dengan klien pada saat sudut
30°
 Khusus : pastikan pemeriksa mengobservasi "five key
landmarks".
 Inspeksi Payudara
 Atur posisi klien duduk menghadap ke depan,
telanjang dada dengan kedua lengan rileks disisi tubuh
 Lakukan observasi sesuai garis imajiner yang
membagi payudara menjadi 4 kuadran dan sebuah ekor
 Inspeksi menganai bentuk, ukuran dan kesimetrisan
 Inspeksi warna kulit, lesi, oedema, pembengkakan,
massa, pendatarang, lesung dll
 Inspeksi putting mengenai warna, ukuran, bentuk
dan arah titik putting serta keluaran
 Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui
adanya kemerahan, pembengkakan dan pigmentasi
 Inspeksi adanya retraksi dengan minta klien untuk:
 Angkat lengan ke atas

25
  Menekankan lengan ke pinggang
 Ekstensikan lengan saat duduk
 Inspeksi struktur skeletal klien
 Minta klien untuk berdiri
 Observasi struktur rangka, dimana harus bebas
deformitas
 Observasi leher dan ekstremitas, dimana harus
proporsional terhadap torso
 Palpasi
 Palpasi daerah sinus paranasi dengan kedua ibujari
 Palpasi ekspansi paru, amati kesimetrisan ekspansi paru kiri
dan ekspansi paru kanan
 Taktil fremitus
 Palpasi tangan (adanya akral dingin, capilari refill)
 Lakukan palpasi disekitar putting susu untuk mengetahui
adanya keluaran
 Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama daerah
limfonade
 Lakukan palpasi setiap payudara, terlebih dahulu untuk
payudara yang berukuran besar dengan cara tekankan
telapak atau 3 jari tengah ke permukaan payudara pada
kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan
memutar terhadap dinding dada dari tepi menuju aerola dan
meutar searah jarum jam.
 Lakukan pada dada sebelahnya.
 Palpasi dada dengan "five key landmarks"
 Mulailah dengan meletakkan tangan kanan
pemeriksa di ruang interkosta ke-2 kanan, ruang
nterkosta ke-2 kiri, ruang interkosta ke-3 kiri, daerah
apeks, midklavikula interkosta ke-5 kiri dan di area
epigastrik
 Palpasi area epigastrik, dibawah prosesus xifoideus.
Untuk memeriksa adanya pulsasi aorta abdomen.
 Ulangi teknik palpasi, dengan klien pada sudut 30° atau
berbaring datar
 Perhatikan !
Beberapa klien tidak mampu untuk berbaring datar.
Tempatkan klien pada sudut berbaring terendah yang
kenyamanannya dapat ditolelir. Untuk perhatian,
beberapa gangguan fisik dapat dirasakan oleh klien

26
 selama pemeriksaan. Hentikan aktivitas secepatnya jika
distress dirasakan.
 Palpasi denyut karotis
 Palpasi hanya satu arteri karotis pada satu waktu
 Hindari memberi tekanan berlebihan dan memijat
arteri karotis.
 Minta klien untuk sedikit memutar kepala ke sisi
yang diperiksa.
 Perkusi
 Lakukan perkusi sama seperti area auskultas
 Amati suara resonan pada parus
 Perkusi dada klien untuk menentukan batas jantung
 Bantu klien untuk posisi berbaring pada sudut baring
terendah dimana klien dapat mentolerir
 Tempatkan jari tengah tangan non dominan pemeriksa
dalam 5 ICS pada garis axila anterior kiri
 Ketukkan jari pada falang distal, menggunakan jari
pemeriksa pada tangan yang dominan. Pemeriksa harus
mendengarkan resonansi karena pemeriksa berada di atas
jaringan paru
 Lanjutkan perkusi pada 5 ICS di atas MCL kiri dan batas
sternum kiri. Suara akan berubah menjadi "dulness" saat
perkusi di atas jantung
 Ulangi teknik perkusi di atas di 3ICS dan 2 ICS pada sisi
kiri torak. Suara resonans jantung di atas paru harus
berubah "dullness" diatas jantung
 Auskultasi
 Auskultasi dada klien dengan diafraqma stetoskop
 Mulai auskultasi dengan posisi klien duduk
 Gerakkan stetoskop perlahan menyebrang dada dan
dengarkan di atas setiap "five key landmark".
 Dengarkan di atas RSB, 2 ICS. Dalam posisi ini,
suara jantung 2 (S2) dapat lebih keras dibanding suara
jantung 1(S1) karena sisi ini berada tepat di atas katup
aorta
 Dengarkan diatas LSB, 2 ICS. Pada lokasi ini juga,
suara jantung 2(S2) dapat lebih keras dibanding suara
jantung I (S 1) karena pada sisi ini berada tepat di atas
katup pulmonalis
 Dengarkan diatas LSB, 3 ICS, disebut juga "Erb's

27
 point". Pemeriksa harus mendengarkan kedua suara
jantung I(S I) dan jantung 2(S2) relatif seimbang
intensitasnya. Pada lokasi ini suara jantung 1(SI) dapat
lebih keras dibanding suara jantung 2(S2), terjadi karena
penutupan katup trikuspidalis dan merupakan tempat
terbaik untuk auskultasi
 Dengarkan di atas apeks : 5 ICS, MCL. Pada lokasi
ini suara Sl dapat lebih keras dibanding suara S2, terjadi
karena penutupan katup mitral dan merupakan tempat
terbaik untuk auskultasi.
 Auskultasi area thoraks (dimulai diatas klavikula, ICS 2,ICS
3,ICS 4,ICS 5,ICS S,ICS 6, ICS 7, ICS 8 Midklavikula)
dengarkan bunyi nafas
 Auskultasi dada klien dengan bel stetoskop
 Tempatkan bel stetoskop dengan enteng pada setiap
posisi "five key
 Dengarkan suara yang lebih halus di atas "five key
landmarks'. Mulai dengan S3, S4 dan kemudian untuk
murmur
 Auskultasi arteri karotis
 Gunakan Doppler jika pemeriksa tidak dapat
mengauskultasi denyut dengan stetoskop.
 Minta klien untuk bernapas normal, pemeriksa akan
mendengar pergerakan udara, suara napas trakea,
sehingga klien bernapas. Pemeriksa tidak dapat
mendengar turbulensi
 Saat klien menahan napas secara singkat, pemeriksa
dapat mendengar kekuatan jantung. Penemuan ini
merupakan hal yang normal
 Bandingkan denyut apeks dan denyut karotis
 Auskultasi denyut apeks
 Barengi dengan palpasi denyut karotis
 Bandingkan kedua denyut tersebut, seharusnya
kedua denyut tersebut sinkron
 Ulangi auskultasi dada klien
 Klien dalam posisi bersandar ke depan, kemudian
berbaring supine dan diakhiri berbaring pada posisi lateral
kiri.

28
 Abdomen

 Inspeksi
 Atur pencahayaan dengan baik
 Atur posisi klien telentang, lengan disamping dan bantal
kecil di letakkan dibawah lutut
 Visualisasi quadran dan region abdomen
 Tentukan kontur dan kesimetrisan serta adanya distensi
 Observasi umbilicus
 Observasi permukaan kulit
 Observasi pergerakan dinding abdomen

 Auskultasi
 Auskultasi bising usus
 Hangatkan bagian diafragma dan bell stetoskop
 Letakkan sisi diafrgama diatas kuadran kanan bawah
pada area cecum. Berikan tekanan yang amat ringan,
minta klien agar tidak berbicara kira-kira 5 menit, terus
menerus dan perhatikan apakah ada bising usus
 Dengarkan bising usus dan frekuensi serta karakternya
 Bila bising usus tidak terdengar, pindah ke kuadran yang
lain secara sistematis
 Catat bising usus sebagai normal, tidak ada, hhiperaktif
atau hipoaktif
 Auskultasi bunyi vascular/friction rub
 Letakkan bell stetoskop pada aorta, arteri, arteri illiaka
dan arteri femoral
 Letakkan pada daerah periumbilikal untuk
mendengarkan bising vena

 Perkusi
 Perkusi pada 4 quadran
 Mulai perkusi dari kuadran kiri bawah bergerak searah
jarum jam
 Perhatikan reaksi klien dan catat bila ada keluhan
 Lakukan perkusi pada area timpani dan redup
 Perkusi hepar
 Berdiri di sisi kanan klien
 Lakukan perkusi dari garis mid klavikula kanan tepat di
bawah umbilikus menuju ke atas melewati area timpani

29
 sampai terdengar suara redup dan tandai dengan pensil
(batas bawah hepar)
 Lakukan perkusi dari garis mid klavikula kanan menuju
ke bawah sampai terdengar suara redup dan tandai
dengan pensil (batas atas hepar)
 Ukur jarak antara dua tanda normalnya 6-12 cm dengan
letak garis batas bawah sedikit di bawah tulang rusuk
 Jika diduga ada pembesaran, ukur penurunana hati
dengan cara klien nafas panjang dan menahannya saat
perawat perkusi ke atas kembali dari abdomen di garis
klavikula kanan.
 Perkusi ginjal kanan dan kiri
 Atur posisi klien agar membelakangi pemeriksa
 Observasi sudut kostovertebral,warna dan kesimetrisan
 Palpasi arah sudut kostovertebral kiri dan amati reaksi
klien & tanya apa yg dirasakannya
 Lakukan hal yg sama pada sisi lain
 Lakukan perkusi lebih lanjut dgn cara meletakkan
telapak tangan non dominan di atas kostrovertebral dan
lakukan tumbukan diatas tangan tersebut dengan tangan
dominan.
 Palpasi
 Palpasi dangkal pada 4 quadran
 Palpasi ringan abdomen diatas tiap kuadran, hindari
area yang menjadi titik bermasalah
 Letakkan tangan ringan di atas abdomen dengan jari-
jari ekstensi dan berhimpitan
 Menenmpatkan tangan klien dengan ringan di atas
tangan perawat untuk mengurangi geli
 Dengan menggunakan telapak jari-jari menekan sedikit
sedalam 1 cm
 Palpasi untuk mendeteksi area nyeri, adanya
penegangan atau massa
 Selama palpasi awasi wajah klien untuk melihat adanya
ketidaknyamanan
 Bila ada rasa nyeri, uji adanya nyeri lepas: Tekan dan
lepas dengan cepat daerah nyeri
 Lakukan palpasi di sekitar umbilikus dan cincin
umbilikus
 Palpasi dalam pada 4 quadran

30
  Gunakan metode palpasi bimanual
 Tekan dinding abdomen sekitar 4-5 cm
 Catat adanya massa dan struktur organ dibawahnya
 Palpasi hepar
 Perawat berdiri disamping kanan klien
 Letakkan tangan kiri pada dinding torak kanan
posterior klien kira-kira pada tulang rusuk ke 11 atau
12
 Tekan sedikit tangan tersebut ke atas sehingga sedikit
mengangkat dada
 Letakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk
sisi kanan
 Saat klien ekshalasi lakukan penekanan sedalam 4-5
cm ke arah bawah pada batas bawah tulang rusuk
 Jaga posisi ini dan suruh klien inhalasi dalam
 Sementara klien inhalasi rasakan batas hepar bergerak
menentang tangan perawat yang secara normal terasa
dengan kontur reguler
 Bila hepar membesar, lakukan palpasi pada batas atas
bawah tulang rusuk kanan

 Palpasi limpa
 Saat perawat berdiri di sisi kanan klien pegangi secara
menyilang dengan tangan kiri pemeriksa dan letakkan
di bawah klien dan diatas sudut kostovertebral, tekan
ke atas dengan tangan kiri
 Tempatkan telapak tangan kanan dengan jari-jari di
atas abdomen di bawah tepi kiri kostal
 Tekan ujung jari ke arah limfe kemudian minta klien
menarik nafas panjang
 Palpasi tepi limfe bergerak ke bawah ke arah tangan
pemeriksa
 Palpasi ginjal kanan dan kiri
 Letakkan tangan kiri dibawah panggul dan elevasikan
ginjal ke arah anterior
 Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior
pada garis midklavikula pada tepi bawah batas kosta
 Tekankan tangan kanan secara langsung ke atas
sementara klien menarik nafas panjang
 Bila ginjal teraba rasakan mengenai bentuk, ukuran

31
 dan nyeri tekan
 Untuk melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan disisi
seberang klien dan letakkan tangan kiri pada bawah
panggul dan lakukan tindakan seperti pada palpasi
ginjal kanan.

 Ekstremitas
 Ekstremitas atas
 Otot
 Lakukan inspeksi mengenai ukuran, bandingkan
satu sisi dengan sisi yang lain dan amati adanya
atrofi dan hipertrofi
 Bila ada perbedaan antara dua sisi ukur panjangnya
 Amati otot dan tendon yang megalami kontraktur
 Lakukan palpasi saat otot istirahata dan saat otot
bergerak aktif dan pasif untuk mengetahui
kelemahan dan kontraksi tiba-tiba
 Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh klien
menarik dan mendorong tangan perawat
 Amati kekuatan bagian tubuh dengan memberi
penahan secara resisten
 Tulang
 Amati kenormalan susunan tulang
 Palpasi untuk mengetahui adanya edema dan nyeri
tekan
 Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya
pembengkakan
 Persendian
 Inspeksi persendian untuk mengamati kelainan
persendian
 Palpasi persendian untuk mengamati nyeri tekan,
gerakan, bengkak, nodul dll
 Kaji rentang gerak persendian

 Ekstremitas bawah
 Otot
 Lakukan inspeksi mengenai ukuran, bandingkan
satu sisi dengan sisi yang lain dan amati adanya atrofi
dan hipertrofi
 Bila ada perbedaan antara dua sisi ukur panjangnya

32
  Amati otot dan tendon yang megalami kontraktur
 Lakukan palpasi saat otot istirahata dan saat otot
bergerak aktif dan pasif untuk mengetahui kelemahan
dan kontraksi tiba-tiba
 Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh klien
menarik dan mendorong tangan perawat
 Amati kekuatan bagian tubuh dengan memberi
penahan secara resisten
 Tulang
 Amati kenormalan susunan tulang
 Palpasi untuk mengetahui adanya edema dan nyeri
tekan
 Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya
pembengkakan
 Persendian
 Inspeksi persendian untuk mengamati kelainan
persendian
 Palpasi persendian untuk mengamati nyeri tekan,
gerakan, bengkak, nodul dll
 Kaji rentang gerak persendian

 Genetalia
 Inspeksi dan palpasi genetalia eksternal wanita
 Anjurkan klien BAK dahulu
 Anjurkan klien membuka celana dan tidur dengan posisi
lithotomi dan enutup bagian yang tidak di amati
 Atur pencahayaan ke daerah perineal
 Cuci tangan dan pakai sarung tangan
 Inspeksi kuantitas dan penyebaran bulu pubis dan jangan
menyentuh area perineal tanpa permisi dulu
 Observasi kulit dan araea pubis perhatikan adanya lesi,
eritema, fisura dan ekskoriasi serta leukoplakia
 Tarik lembut labia mayora untuk menginspeksi klitoris,
labia minora, orifisium uretra, Himen, orifisium vaginal
dan perineum
 Perhatikan tiap ada pembengkakan ulkus, keluaran, nodul
dll
 Palpasi kelenjar bartholini
 Inspeksi dan palpasi genetalia eksternal pria (K/P)
 Cuci tangan dan pakai sarung tangan

33
  Inspeksi kulit mengenai ukuran dan kelainan lainnya
 Pada pria yang belum disirkumsisi, tarik kulup untuk
menginspeksi kepala penis dan meatus terhadap adanya
cairan, lesi, edema dan inflamasi
 Inspeksi batang penis untuk mengetahui adanya lesi,
jaringan parut dan area edema
 Palpasi lembut batang penis antara ibu jari dan jari utama,
perhatikan adanya pergesaran dan nyeri lokal
 Inspeksi skrotum mengenai ukuran, warna, bentuk,
kesimetrisan serta adanya lesi dan edema
 Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan jempol
dan jari utama. Perhatikan tiap testis mengenai ukuran,
konsistensi, bentuk
 Palpasi saluran sperma dengan jempol dan jari telunju

 Rektum dan Anus

 Inspeksi dan palpasi
 Atur posisi klien
 Wanita: Posisi Sims atau litotomi
 Pria: Posis Sims atau berdiri dengan membungkuk
ke depan atau tubuh bagian atas bersandar pada meja.
 Memakai sarung tangan sekali pakai
 Inspeksi jaringan perineal dan kulit sekitarnya
 Dengan tangan non-dominan, regangkan bokong dan
inspeksi area anal terhadap karakteristik kulit, lesi,
hemoroid, ulkus, inflamasi, kemerahan dan ekskoriasi
 Minta klien mengejan (perhatikan adanya hemoroid
internal) dan jelaskan di arah jam berapa kelainan itu.
 Ulaskan pelumas pada telunjuk yang bersarung tangan,
lakukan palpasi pada dinding rectum dan rasakan ada
tidaknya nodul, massa dan nyeri tekan
 Pada wanita, lakukan palpasi serviks uterus melalui
dinding rectal posterior normanya licin, melingkar tegas
dan dapat digerakkan
 Pada pria, lakukan palpasi dinding anterior untuk
mengetahui glandula prostat, normalnya teraba diameter
4cm dan tidak nyeri.
 Setelah selesai, tarik jari dari anus dan perhatikan feses
6. Diagnosa Keperawatan
 Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA dari data

34
 yang didapat sesuai dengan masalah yang timbul pada kasus
gangguan per sistem.
 Menentukan prioritas diagnosa keperawatan
7. Perencanaan
 Menentukan tujuan
 Menentukan Label NOC (outcome) dan Indicator
 Menyusun rencana tindakan keperawatan (NIC)
8. Evaluasi
 Lakukan pemeriksaan tindak lanjut yang rinci pada sistem lain
berdasaarkan hasil pemeriksaan yang menyimpang dari yang
diharapkan atau normal bagi klien
 Hubungkan hasil pemeriksaan dengan data pengkajian sebelumnya
jika tersedia
 Kaji kenyamanan dan respon klien terhadap tindakan
9. Dokumentasi
 Mendokumentasikan melalui lembar dokumentasi yaang tersedia
hasil pemeriksaan yaang dilakukan
10. Sikap
 Melakukan tindakan dengan sistematis
 Komunikatif dengan klien
 Percaya diri
11. Komunikasi
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan

Jumlah yang didapat x 100

=
44
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

35
BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1 : Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2 : Dilakukan salah (50%)
Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan

keperawatan nama
(D, A, R)

36
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA: INTEGRITAS KULIT
PERSONAL HYGIENE
Nama :
NIM :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PERSIAPAN ALAT
 2 buah sisir
 4 buah handuk ( 2 handuk besar, 2 handuk kecil)
 5 buah washlap
 3 handscoon bersih
 1 kom kecil berisikan kapas bulat (cotton ball)
 1 kom berisi kapas air hangat bersih
 Cairan pembersih genetalia
 Shampoo
 1 kain pengalas/handuk besar
 1 perlak
 1 talang karet
 1 kom kecil berisikan kassa
 Bengkok berisi larutan lisol 2-3%
 Celemek
 Gayung
 Ember berisi air bersih
 1 Ember kosong
 Termos berisi air panas (k/p)
 1 pispot atau urinal (k/p)
 1 stel pakaian bersih
 2 buah waskom mandi
 Selimut mandi
 Tempat pakaian kotor tertutup
 Sampiran (k/p)
 Sabun mandi
 Air dengan suhu 43°-46°c (dewasa)
 Peralatan kebersihan diri seperti lotion, bedak,
deodorant
 Gunting kuku
 Sikat kuku
 Kapas
 Aceton (k/p)
 Sikat gigi dan pasta gigi
 Gelas berisi air bersih/Nacl 1%/ air garam (sesuai

37
 kebutuhan)
 2 buah bengkok
 Tissue
 Alat penghisap (sedotan)
 Bak steril tertutup berisi kapas lidi, kassa, pinset,
arteri klem, tongspatel (sudip lidah)
 Kain pel
 Alat tenun yang bersih (sprei besar/laken, perlak
sprei kecil/ stik laken (sprei melintang), sarung
bantal, sarung guling, selimut) dan kantong cucian,
dua ember kecil berisi larutan disenfektan (lysol
1%) atau air bersih dan lap kerja 3 buah
2.  Baca Basmallah dan Do’a
 Mengidentifikasi rencana perawatan dan kondisi
fisik klien melalui Medical Record
3. PERSIAPAN PERAWAT/MAHASISWA
 Kuasai konsep yang terkait dengan prosedur meliputi
alasan tindakan (rasional), tujuan, langkah-langkah
dan rasional setiap langkah
 Cuci tangan
 Jaga keselamatan dan keamanan perawat (terhadap
bahaya fisik dan infeksi) saat melakukan tindakan
4. PERSIAPAN PASIEN:
 Mengucapkan salam terapeutik
 Validasi perlunya prosedur dilakukan kepada klien
 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
 Menyiapkan lingkungan (pintu, jendela dan gorden
ditutup atau memasang sampiran)
 Mendekatkan alat-alat ke dekat klien
5. PROSEDUR
 Menutup selimut pada bagian kaki tempat tidur.
 Membantu pasien menyikat gigi (sebelumnya
ditawarkan dulu kepada pasien apakah dibantu atau
sendiri).
 Jika klien ingin melakukan sendiri, perawat dapat
membantu dengan melakukan langkah sebagai berikut:
(K/P)
 Memakai Handscoon
 Memasang pengalas di bawah dagu dan pipi klien
 Meletakkan bengkok dibawah dagu klien sendiri
sedemikian rupa agar air bekas kumur dapat
tertampung
 Memberikan air untuk kumur-kumur kepada klien
 Memberikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta
gigi dan telah dibasahi terlebih dahulu

38
  Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyikat gigi sampai bersih. Selanjutnya sarankan
untuk kumur-kumur sampai bersih dan air
ditampung dalam bengkok.
 Masukkan sikat gigi dalam gelas yang telah kosong
 Mengangkat gelas dan bengkok serta letakkan
diatas baki.
 Mengeringkan bibir dengan tissue/handuk
 Mengangkat pengalas dan melepas sarung tangan
masukkan ke dalam bengkok kosong
 Merapikan/mengatur posisi klien
 Jika klien perlu dibantu dalam membersihkan mulut,
perawat dapat melakukannya dengan langkah-langkah
sebagai berikut: (K/P)
 Memakai Handscoon
 Memasang handuk atau kalin pengalas diletakkan
di bawah dagu dan pipi pasien
 Ujung pinset dibungkus dengan kain kassa yang
dibasahi air masak/NaCL 1%/air garam yang telah
disediakan
 Membuka mulut klien dengan tong spatel/sudip
lidah yang sudah dibungkus kassa
 Membersihkan rongga mulut dengan kain yang
telah dibasahi sampai bersih, mulai dari dinding,
gusi, dan terakhir gigi bagian luar dengan hati-hati.
 Kain kassa yang sudah kotor dibuang dalam
bengkok
 Tindakan diulang sampai bersih
 Bibir diolesi dengan borax glycerin bila ada
stomatitis atau diolesi dengan gentian violet atau
obat lainnya menggunakan lidi kapas.
 Observasi kelainan pada gigi dan mulut
 Mengangkat bengkok berisi kotoran ke atas baki
 Mengangkat perlak/ kain pengalas dan sarung
tangan masukkan dalam bengkok
 Merapikan klien

Mencuci Rambut (k/p)

 Memakai Handscoon dan celemek
 Mengatur posisi klien senyaman mungkin dengan
kepala dekat di sisi tempat tidur.
 Memasang perlak dan handuk di bawah kepala klien
 Memasang talang dan diarahkan ke ember yang kosong
agar airnya mengalir ke ember
 Meletakkan kain pel di bawah

39
 Menutup lubang telinga luar dengan kapas dan
menutup mata klien dengan washlap.
 Menutup dada dengan handuk sampai leher
 Menyisir rambut kemudian disiram dengan air hangat
menggunakan gayung.
 Menggosok pangkal rambut dengan kain kassa yang
telah diberi shampoo kemudian diurut dengan ujung
jari.
 Kassa kotor masukkan ke bengkok berisikan larutan
lisol 2-3%
 Membilas rambut sampai bersih kemudian keringkan.
 Mengangkat tutup telinga dan mata
 Mengangkat talang dan masukkan ke dalam ember dan
meletakkan handuk ke baki
 Mengangkat klien pada posisi semula dengan cara
mengangkat kepala dan alasnya ke atas bantal
 Menyisir rambut klien dengan sisir bersih dan
dibiarkan atau keringkan dengan handuk atau
keringkan dengan alat pengering rambut.
 Sisir dengan rapi

Memandikan Klien Di Tempat Tidur

 Selimut dan bantal dipindahkan, pasang selimut mandi
 Perawat berdiri di sisi kiri atau kanan klien
 Beritahu pakaian atas harus di buka, dan menutup
bagian yang telah dibuka dengan selimut mandi.

 Membasuh muka:
 Perlak kecil dan handuk kecil dibentangkan
dibawah kepala klien
 Membersihkan mata klien tanpa menggunakan
sabun (dari inner kantus ke aoter kantus)
 Muka, telinga dan leher dibasuh dengan washlap
lembab (tanyakan apakah muka pasien perlu
menggunakan sabun).
 Keringkan dengan handuk
 Gulung perlak dan handuk
 Membasuh lengan
 Pakaian bagian atas dilepaskan
 Selimut mandi diturunkan kebagian perut klien
 Kedua tangan klien dikeataskan. Handuk atas
dibentangkan memanjang disisi kanan dan
handuk bawah disisi kiri sehingga menutup
bagian depan dan kedua lengan di atas handuk.
 Basahi tangan, lengan klien hingga ketiak

40
 dengan washlap air bersih lalu disabun dengan
washlap. Lakukan dari bagian yang terjauh dari
perawat kemudian bilas dengan air hangat
sampai bersih.
 Bila tangan klien kotor, rendam tangan dalam air
hangat 1-2 menit. Bila kuku sangat kotor, sikat
dengan sikat kuku menggunakan sabun
kemudian bilas dengan air hangat dan keringkan
dengan handuk.
 Tangan ditaruh diatas bengkok berisi larutan lisol
2-3%
 Memotong kuku sesuai dengan lengkungan
kuku.
 Setelah dipotong, kuku dikikir agar rata, rapi dan
halus.
 Kuku dibersihkan kembali dengan handuk
kemudian diberi lotion dan lakukan massage
pada tiap jari dan telapaknya.
 Lakukan pada tangan yang satunya.

 Membasuh dada dan perut

 Pakaian bawah dan selimut mandi diturunkan
sampai perut bagian bawah.
 Kedua tangan klien dikeataskan dan diletakkan
di samping kepala.
 Handuk diangkat dan dibentangkan disisi klien.
 Dada dan perut klien dibasahi dengan washlap,
sabun dan keringkan. Selanjutnya tutup dengan
handuk yang lainnya.
 Lakukan pada sisi klien yang terjauh dulu,
kemudian pada sisi yang dekat.

 Membasuh punggung
 Menutup bagian depan dengan handuk bawah
 Menanggalkan pakaian dalam
 Klien dimiringkan ke kiri
 Handuk dibentangkan di bawah punggung
sampai bokong klien.
 Punggung sampai bokong di basahi, disabun,
dengan menggunakan washlap dan dikeringkan.
 Klien dimiringkan ke kanan
 Handuk dibentangkan di bawah punggung klien
sampai bokong.
 Punggung sampai bokong di basahi, disabun,
dibilas dengan menggunakan washlap dan
dikeringkan.

41
  Klien ditelentangkan, pakaian bagian atas yang
bersih dipakaikan dengan rapi.

 Membasuh kaki
 Kaki klien yang terjauh dari perawat dikeluarkan
dari selimut mandi
 Membentangkan handuk bawah memanjang
dibawah kaki dan lutut ditekuk
 Mencuci tungkai dengan washlap mulai dari atas
ke bawah, disabun kemudian dibilas dan
dikeringkan.
 Telapak kaki direndam dalam air hangat dalam
waskom selama 2-3 menit
 K/P kuku kaki dipotong lurus kemudian kuku
dikikir dihaluskan
 Kuku dibersihkan kembali dengan handuk
kemudian diberi lotion dan lakukan massage
pada tiap jari dan telapaknya.
 Lakukan juga pada kaki yang satu lagi

 Membasuh daerah genitalia

 Handuk dibentangkan di bawah bokong, separuh
menutup bagian atas, selimut bagian bawah
dibuka.
 Mencuci daerah lipat paha dan genital dengan
washlap khusus untuk area bawah dengan
menggunakan sabun, dibilas kemudian
dikeringkan dengan handuk bawah. (sebelumnya
tanyakan apakah pasien ingin mencuci sendiri).
 Mengenakan pakaian bawah
 Menyisir rambut klien
 Setelah rapi selimut mandi diganti dengan selimut
tidur
 Posisi klien diatur senyaman mungkin, bantal klien
dipasang lagi.
 Bersihkan rangka tempat tidur
 Bantal dan selimut klien ditaruh dikursi
 Memiringkan pasien ke kiri, pasien memakai 1 bantal
 Lepaskan kain tenun pada daerah yang kosong dari
bawah kasur lalu gulung satu persatu sampai dengan
punggung klien.
 Stik laken digulung ke tengah tempat tidur sejauh
mungkin
 Perlak dibersihkan dengan larutan disenfektan
dan keringkan lalu digulung ke tengah tempat
tidur sejauh mungkin.

42
  Alas tempat tidur dan kasur dibersihkan dengan
larutan desinfektan kemudian di lap dengan lap
kering
 Sprei besar (laken) dibentangkan lalu digulung
setegah bagian, gulungannya ditaruh dibawah
punggung klien dan setengahnya lagi dibentangkan
dan dipasang di bawah kasur.
 Perlak digulung dan diratakan kembali
 Stik laken (sprei kecil melintang) dibentangkan diatas
perlak lalu digulung setengah bagian, gulungannya
ditaruh dibawah punggung klien, dan setengahnya
lagi dibentangkan dan dipasang dibawah kasur
bersama perlak
 Setelah selesai dan rapi pada satu bagian, klien
dimiringkan ke sisi kanan.
 Lepaskan alat tenun yang kotor dari bawah kasur
 Stik laken diangkat dan dimasukkan ke dalam
tempaat kain kotor
 Laken kotor dilepas dan dimasukkan ke dalam
tempat kain kotor
 Alas tempat tidur dan kasur dibersihkan seperti tadi.
 Laken dibuka dari bawah punggung klien, tarik dan
ratakan setegang mungkin dan pada setiap ujung sisi
kasur bentuk sisi 90 ᵒ lalu masukkan seluruh tepi
sprei ke bawah kasur dengan rapi dan tegang
 Perlak dan stik laken di pasang seperti tadi.
 Sarung bantal dan guling yang kotor dilepas lalu
ratakan isinya dan ganti dengan yang bersih
 Bantal disusun dan klien dibaringkan pada posisi
yang tepat dan nyaman
 Selimut kotor diganti yang bersih dan dirapikan
 Membereskan alat-alat
 Mencuci tangan
6. SIKAP
 Peka pada privacy pasien
 Ramah dan sopan
 Hati-hati
 Cermat dan sistematika
7. PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasikan prosedur dan mencatat hasil tindakan /hal-
hal yang abnormal (keadaan rambut, kuku, daerah genital)
dan respon pasien
8. KOMUNIKASI
Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
9. Baca Hamdalah

43
 Jumlah yang didapat x 100
=
36
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1 : Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2 : Dilakukan salah (50%)
Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan

keperawatan nama
(D, A, R)

44
 PROSEDUR PERAWATAN LUKA POST OP (SEMUA SISTEM)
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :

N Prosedur
o 4 3 2 1
1. PENGKAJIAN

 Kaji alergi terhadap agens pembersih luka

 Tampilan dan ukuran luka
 Jumlah dan karakter eksudat
 Waktu pemakaian obat nyeri yang terakhir
 Tanda-tanda infeksi sistemik (mis: peningkatan suhu
tubuh, berkeringat, malaise, leukositosis)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa

keperawatan Berdasarkan NANDA yang terkait dengan
prosedur perawatan luka post op

3 PERENCANAAN
A. PERSIAPAN ALAT
 Set balutan steril berisi:
a. 1 set bak instrument steril atau sesuai kondisi
b. 1 pinset anatomi dan 1 pinset cirrugis
c. Gunting tajam untuk jaringan
d. Gunting tajam untuk lepas jahitan
e. Bengkok dan atau kom kecil/sedang
f. Kassa steril sesuai kebutuhan
 Kantong plastic untuk bahan yang kotor
 Waskom kecil/sedang/bengkok/tap resap air untuk
menampung cairan irigasi sesuai kebutuhan
 Plester/perekat
 Bandaging sesuai kebutuhan
 Dressing dalam kemasan atau obat luka dalam
tempatnya
 Cairan fisiologis atau cairan pembersih luka
 Alcohol bila perlu

45
4 B. PERSIAPAN PASIEN
 Identifikasi resiko infeksi bagi pasien
 Identifikasi luka/drain
 Pengkajia insisi/bedah
 Kaji kebutuhan atau kelengkapan alat
 Identifikasi rencana perawatan dan atau pengobatan
 Menjelaskan prosedur
 Mengatur posisi pasien
 Mencuci tangan

5. IMPLEMENTASI
 Mendekatkan alat-alat untuk memudahkan kerja
 Membuka set balutan steril
 Mengenakan sarung tangan bersih
 Melepaskan balutan dan meletakkannya ke kantong
plastic
 Melakukan identifikasi luka termasuk drainase dan
keluaran
 Mengenakan sarung tangan steril
 Membersihkan luka dengan cairan fisiologis atau
cairan pembersih luka. Membersihkan luka dari arah
luar ke dalam. Membersihkan luka dengan
pergerakan sirkular. Bilaluka terdapat drain
bersihkan drain secara adekuat.
 Bila akan melepaskan jahitan, oleskan larutan
antiseptic pada permukaan jahitan luka.
 Bersihkan luka dengan cairan fisiologis
 Mengeringkan luka dengan kasa yang lembut dan
steril
 Menempatkan obat luka atau dressing kemasan dan
diplester
 Mengatur posisi pasien
 Merapikan alat
 Mencuci tangan

6 Evaluasi
 Evaluasi jumlah granulasi, atau derajat
penyembuhan
 Evaluasi jumlah drainase dan warnanya, konsistensi
dan bau
 Evaluasi adanya inflamasi
 Evaluasi derajat ketidaknyamanan yang berkaitan
dengan insisi atau tempat pemasangan drain

46
 7. PENDOKUMENTASIAN
 Mencatat pengeluaran luka
 Mencatat hasil tindakan perawatan luka yang
mencakup data subjektif, objektif, analisa dan
planning

8. KOMUNIKASI
 Menjelaskan prosedur dan kondisi luka sebelum dan
sesudah perawatan
 Berkomunikasi selama melakukan perawatan luka
secara efektif dan terapeutik

9 SIKAP
 Teliti
 Cermat

Jumlah yang didapat x 100

=
36
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

47
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA: KEAMANAN DAN KENYAMANAN
PEMBERIAN OBAT (MEDIKASI)
Nama :
NIM :
Tanggal :
Perceptor :

No Prosedur
4 3 2 1
1 PERSIAPAN ALAT
 Buku catatan obat
 Kapas alkohol
 Sarung tangan disposibel
 Bak instrumen berisikan spuit dan Kassa steril (k/p)
 Pulpen/spidol
 Baki obat dan Obat yang sesuai
 Plester dan Betadine
 Nierbekken, Torniquet dan Perlak
2. Baca Basmallah dan Do’a
Mengidentifikasi rencana perawatan dan kondisi fisik klien
melalui Medical Record
3. PERSIAPAN PERAWAT/MAHASISWA
 Kuasai konsep yang terkait dengan prosedur meliputi
alasan tindakan (rasional), tujuan, langkah-langkah dan
rasional setiap langkah
 Cuci tangan
 Jaga keselamatan dan keamanan perawat (terhadap
bahaya fisik dan infeksi) saat melakukan tindakan
4.  Menerapkan 12 prinsip Benar dalam pemberian
medikasi:
 Benar nama & usia klien
 Benar cara pemberian obat
 Benar nama obat
 Benar waktu pemberian obat
 Benar dosis obat
 Benar dokumentasi
 Benar Pendidikan kesehatan perihal medikasi klien
 Hak klien untuk menolak
 Benar pengkajian TTV sebelum pemberian obat
 Benar Evaluasi
 Benar reaksi terhadap makanan
 Benar reaksi dengaan obat lain

48
5.  Persiapan obat: Menarik obat dari ampul

 Membaca label obat sekali lagi

 Pegang ampul dengan posisi tegak. Gunakan jari

tangan untuk mengetuk-ngetuk batang ampul, atau
memegang batang ampul dan merotasikan tangan
dengan gerakan melingkar.

 Bersihkan leher ampul dengaan swab alkohol.

Biarkan hingga kering. Pegang ampul dengan kassa
2x2 dan patahkan leher ampul menjauhi tangan dan
wajah anda.

 Buka tuttup jarum dan masukkan jarum ke dalam

ampul, menggunakan salah satu dari metode berikut:

 Letakkan ampul dalam posisi tegak pada

permukaan datar, masukkan jarum ke dalam
larutan dan aspirasi medikasi ke dalam spuit.

 Balikan ampul, masukkan jarum ke dalam

larutan, dan aspirasi medikasi ke dalam spuit.
Jangan menyentuhkan jarum pada bagian tepi
aampul dan jangan menginjeksikan udara ke
dalam ampul.

 Keluarkan jarum dari ampul. Pegaang jarum

dalam posisi tegak lurus dan keluarkan udara
yang ada dalam spuit. Buang medikasi yang
berlebihan ke dalam tempat yang telah
ditentukan dan buang ampul yang telah
digunakan ke dalam wadah untuk benda tajam.

 Ganti jarum jika perlu dan tarik tuttup pengaman

untuk menutup jarum. Jangan memutar tutup
pengaman.

 Persiapan Obat: menarik obat dari vial

 Membaca label obat sekali lagi

 Lepaskan tutup logam atau plastik dari vial dan

bersihkan porta karet dengan menggunakan swab
alkohol. Biarkan alkohol mengering.

 Lepaskan tutup jarum dan tarik sejumlah udara ke

dalam spuit yang sama dengan jumlah medikasi yang

49
 akan ditarik dari vial.

 Masukkan jarum ke bagian tengah tutup botol yang

terbuat dari karet dan injeksikan udara ke dalam vial,
biarkan jarum tetap berada di atas larutan.

 Balikkan vial. Pegang secara mantap vial dan spuit

dengan tangan non dominan setinggi mata. Tahan
batang pendorong spuit dengan kelingking.

 Masukkan jarum ke dalam larutan

 Gunakan tagan non dominan untuk menarik kembali

batang pendorong spuit. Tarik dosis yang akurat ke
dalam spuit. Lepaskan jarum dan vial.

 Pegang jarum dalam posisi tegak lurus dan periksa

kembali adanya udara dalam spuit. Ketuk-ketuk
tabung spuit agar gelembung udara bergerak ke atas;
lalu keluarkan gelembung udara. Masukkan kembali
jarum ke dalam larutan jika tambahan medikasi
diperlukan.

 Ganti jarum jika perlu atau tarik tutup pengaman

hingga menutupi jarum. Jangan mengunci selubung
jarum

 Buang vial dosis tunggal yang telah digunakan ke

dalam wadah benda tajam atau simpan vial
multidosis sesuai dengan kebijakan lembaga. Jika
menggunakan vial multidosis, berikan inisial dan
tanggal penggunaan sebelum menyimpan vial.

6. PERSIAPAN PASIEN
 Memberitahukan dan menjelaskan mengenai prosedur
yang akan dilakukan
 Memasang tabir sekeliling tempat tidur
 Membawa alat ke dekat klien
7. PROSEDUR
 Pasang perlak/pengalas
 Tentukan area penusukan: Vastus Lateralis,
Ventrogluteal, dorsogluteal, deltoid.
 Memasang handscoon
 Bersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
 Pegang kapas alkohol pada jari tangan non dominan.
 Buka tutup jarum
 Injeksi Intradermal
 Tempatkan ibu jari tangan non dominan 2,5 cm
50
 di bawah area penusukan dan tarik kulit
 Dengan ujung jarum menghadap ke atas dan
dengan tangan dominan, masukkan jarum tepat
di bawah kulit dengan sudut 15ᵒ
 Masukkan obat perlahan-lahan perhatikan
adanya jendalan
 Cabut jarum sesuai sudut memasukkannya
 Usap pelan-pelan area penusukan dengan kapas
alkohol
 Buat lingkaran dengan pulpen pada daerah
jendalan dengan diameter 2,5 cm
 Observasi kulit adanya kemerahan dan bengkak
atau reaksi sistematik
 Injeksi Intramuskuler
 Tarik kulit ke bawah kurang lebih 2,5 cm
dibawah area penusukan dengan tangan non
dominan.
 Dengan cepat masukkan ujung jarum dengan
sudut 90ᵒ dengan tangan dominan, masukkan
sampai jaringan otot.
 Dengan tangan non dominan menahan barel, dan
tangan non dominan menarik plunger.
 Observasi adanya darah pada spuit
 Jika tidak ada darah masukkan obat pelan-pelan
 Cabut jarum sesuai sudut memasukkannya
sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapaas alkohol pada area
penusukan.
 Jika terjadi pendarahan tekan dengan kassa
sampai pendarahan terhenti

 Injeksi Intravena
 Bebaskan lengan klien dari baju/kemeja
 Letakkan torniquet 15 cm diatas daerah
penusukan
 Pilih area penusukan
 Pakai sarung tangan
 Bersihkan area penusukan dengan kapas alkohol
 Pegaang kapas alkohol pada jari tangan non
dominan
 Buka tutup jarum
 Tarik ke baawah kurang lebih 2,5 cm di bawah
area penusukaan dengaan tangan non dominan
 Pegaang jarum pada posisi 30ᵒ sejajar vena yang
akan ditusuk lalu tusuk pelan dan pasti
 Rendahkan posisi jarum sejajar vena dan

51
 teruskan jarum ke dalam vena
 Lakukan aspirasi dengan tangan non dominan
menahan barel dan tangan dominan menarik
plunger
 Aspirasi adanya darah pada spuit
 Jika ada darah, lepaskan torniquet dan masukkan
obat perlahan
 Cabut jarum sesuai sudut memasukkannya
sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alkohol.
 Tutup daerah penusukan dengan kassa steril yang
sudah diberi betadine
 Injeksi Subcutaneous
 Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari
tangan non dominan
 Dengan Ujung jarum menghadap ke atas dan
dengan tangan dominan, masukkan jarum tepat
di bawah kulit dengan sudut 45ᵒ atau 90ᵒ untuk
orang gemuk
 Lepaskan tarikan tangan non dominan
 Tarik plunger dan observasi adanya darah pada
spuit
 Jika tidak ada darah masukkan obat pelan-pelan
 Cabut jarum sesuai sudut memasukkannya
sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alkohol pada area
penusukan
 Jika terjadi pendarahan tekan dengan kassa
sampai pendarahan terhenti

 Kembalikan posisi klien

 Buang peralatan yamg sudah tidak dipakai
 Buka sarung tangan
 Cuci tangan
8. SIKAP
 Sistematis
 Cermat
9. PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasikan hasil tindakan
Nama obat
Dosis yang diberikan
Lokasi penyuntikan
Waktu pemberian
Cara pemberian
Reaksi alergi

52
 Tanda tangan perawat dan saksi
Kaji kembali klien setelah diinjeksi dan catat respon klien

10 KOMUNIKASI
. Komunikasikan sebelum, selama dan sesudah tindakan
11 Baca Hamdalah
.

Jumlah yang didapat x 100

=
44
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :
( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)
Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

53
 PROSEDUR PERAWATAN MANAJEMEN NYERI
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
No PROCEDURE 4 3 2 1
1. PENGKAJIAN
- Kaji type nyeri
- Pilih skala nyeri dan identifikasi pengalaman tingkat nyeri klien
- Kaji indikasi non verbal terhadap nyeri
- Kaji respon prilaku terhadap nyeri
- Kaji lokasi, kualitas, intensitas, serangan
-
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah
keperawatan/diagnosa keperawatan
Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur perawataan melakukan manajemen
nyeri

3 IMPLEMENTASI
SENTUHAN
- Masase (lokasi nyeri atau bagian area tubuh lain)
- Gunakan penghangat (botol berisi air hangat atau lainnya)
- Gunakan tekanan dengan tangan
RELAKSASI
- Pengaturan posisi
- Menganjurkan untuk nafas dalam beberapa kali
- Melemaskan anggota tubuh
- Perlahan membuka mata dan mengatakan, misal ; saya merasa
rileks dan sadar
MENGGUNAKAN ANALGETIK
- Cek order
- Cek obat dan kegunaannya
- Pemberian oral/IV
4 EVALUASI
Evaluasi adanya tanda-tanda relaksasi atau penurunan nyeri
Evaluasi respon klien terhadap keberhasilan masalah pada
- pelaksananan teknik manajemen nyeri
5. KOMUNIKASI
Sebelum, selama dan sesudah intervensi berkomunikasi secara
efektif

54
 6. DOKUMENTASI
Mendokumentasi hasil tindakan: respon klen terhadap latihan
dan keberhasilan masalah yag dialami
Jumlah Yang didapat x 100
................................ X .........
24
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

55
 PROSES KEPERAWATAN : STANDARD PRECAUTION MERAWAT
KLIEN DI RUANG ISOLASI
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1
o

1 PENGKAJIAN
 Review kembali aturan tentang system pencegahan
infeksi
 Kaji keadaan klien dan hasil laboratorium klien:
 Kaji integritas kulit
 Kaji adanya drainase dan lesi dari tubuh
 Jika perawat akan melakukan tindakan keperawatan,
siapkan peralatan yang dibutuhkan
 Kaji tingkat pengetahuan klien tentang standard
precaution
2. Diagnosa keperawatan
 Merumuskan diagnosa keperawatan NANDA
Berdasarkan data yang didapat dari hasil pengkajian
pada klien yang terkait di indikasikan untuk
Standard Precaution
3. PERENCANAAN
 PERSIAPAN ALAT
 Masker
 Sarung tangan bersih
 Sabun yang mengandung disenfektan dan tidak
merusak
 Lap tangan bersih dan kering atau alat pengering
 Tempat handuk/lap kotor
 Gaun celemek
 PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Jaga Privasi klien
 PERSIAPAN KLIEN
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
 Periksa kembali fisik klien dan rencana
perawatan
 Identifikasi klien dan kebutuhan

56
4 IMPLEMENTASI
 Mencuci tangan secara aseptic medic sebelum,
selama dan sesudah melakukan intervensi dengan
tahapan sebagai berikut:
 Dorong ke atas lengan baju yang panjang di atas
pergelangan tangan dan lepaskan perhiasan dan
jam tangan.
 Pertahankan kuku jari pendek dan terkikir
 Perhatikan permukaan tangan dan jari-jari apakah
ada luka
 Berdiri di depan bak cuci, agar tangan dan
seragam perawat tidak menyentuh permukaan
bak cuci
 Hidupkan keran yang dioperasikan dengan
tangan
 Hindari memercikan air ke seragam anda
 Atur aliran air
 Basahi kedua tangan dan lengan bawah secara
menyeluruh di bawah air mengalir. Jaga agar
tangan dan lengan bawah lebih rendah dari siku
selama mencuci
 Olesi 1 ml sabun cair biasa atau 3 ml sabun cair
anti septik pada tangan dan buat berbusa.
 Tangan disabuni dan digosok terutama di sela-
sela jari dan kuku secara merata.
 Cuci tangan menggunakan banyak busa dan
gosokkan selama 10 sampai 15 detik.
 Bila area dibawh jari-jari kotor, bersihkan dengan
kuku jari tangan yang lain dan tambahkan sabun
atau disikat. Jaga kulit di bawah (disekitar) kuku
anda tidak luka atau terpotong.
 Bilas tangan dan pergelangan tangan secara
menyeluruh. Jaga agar tangan di atas dan siku
dibawah.
 Ulangi langkah 10 dan 11 dengan perpanjang
mencuci tangan selama 1 menit atau 2 menit atau
3 menit
 Keringkan tangan dengan mengusap jari -turun
ke pergelangan tangan dan lengan bawah
 Letakkan handuk pada tempat yang sudah
disediakan
 Hentikan aliran air dengan siku, kalau dengan
tangan gunakan tissue kertas yang kering
 Pertahankan tangan tetap bersih.

57
 MEMAKAI SARUNG TANGAN BERSIH

1. Pasang sarung tangan di tangan kanan terlebih

dahulu (jika tangan kanan adalah tangan
dominant)
2. Pasang sarung tangan di tangan kiri.
 Catatan: Pada pemasangan sarung tangan bersih
tidak perlu memperhatikan kesterilan alat seperti
pemasangan sarung tangan steril

 MEMAKAI MASKER

1. Mencuci tangan
2. Cari ujung atas masker (masker biasanya
mempunyai lempengan logam tipis di sepanjang
pinggirnya)
3. Pegang masker pada bagian atas kedua tali atau
kait.
4. Talikan kedua tali atas secara pas dibelakang atas
kepala anda. Dengan tali di atas telinga anda
(alternative selipkan pengikat di masing-masing
telinga). Posisi tali di atas kepala memberikan
ikatan yang kuat.
5. Dengan lembut tekan bagian atas logam di atas
tonjolan hidung anda)

 MEMAKAI GAUN CELEMEK

1. Pakai gaun sampai menutupi pakaian perawat

2. Tarik lengan baju sampai ke bagian pergelangan
tangan
3. Ikatkan tali gaun (biasanya ada di bagian
posterior leher,kepala, dada dan pinggul).

 MELEPAS MASKER, GAUN CELEMEK, DAN

SARUNG TANGAN:

1. Buka kedua ikatan masker

2. Lipat masker di bagian tengahnya dengan kedua
permukaan dalamnya bertemu
3. Buang masker ke tempat khusus
4. Buka ikatan gaun celemek
5. Biarkan gaun jatuh ke arah depan dari arah bahu
(tapi jangan sampai jatuh ke lantai)
6. Lipat atau gulung gaun tanpa menyentuh bagian
luar celemek

58
 7. Masukkan ke dalam bak cucian medis
8. Lepaskan sarung tangan kiri dengan
menggunakan tangan kanan. Perawat hanya
menyentuh dan menarik bagian luar sarung
tangan kiri agar bagian tangan kiri tidak terkena
sisa-sisa kotoran klien
9. Gangguan sarung tangan kiri yang sudah terlepas
di tangan kanan
10. Lepaskan sarung tangan kanan dengan cara
tangan kiri menarik sarung tangan dari arah
dalam sarung tangan kanan agar tangan kiri tidak
menyentuh bagian luar sarung tangan kanan.
11. Buang sarung tangan ke dalam bengkok atau
tempat sampah medis
12. Cuci tangan
5. EVALUASI
 Evaluasi adanya tanda-tanda infeksi pada klien

 Evaluasi kenyamanan dan respon klien setelah

tindakan

6. DOKUMENTASI
 Mendokumentasikan melalui lembar
dokumentasi yang tersedia tentang: tanda-tanda
infeksi dan respon klien setelah tindakan
7. SIKAP
 Melakukan tindakan dengan sistematis

 Komunikatif dengan klien

 Percaya diri

8. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah
tindakan

Jumlah yang didapat x 100

=
32
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

59
BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

60
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA: SIRKULASI

PROSEDUR PEMASANGAN INFUS

Nama :
Nim :
Tanggal :
No ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1

1 PENGKAJIAN
 Observasi tanda dan gejala yang mengindikasikan
klien kekurangan cairan dan elektrolit
 Kaji ulang catatan kolaborasi dokter tentang jenis
dan jumlah tetesan cairan infuse
 Kaji informasi dari buku referensi obat atau ahli
farmasi tentang komposisi, tujuan pemberian, efek
samping cairan infuse
 Kaji tingkat pengetahuan klien tentang alasan
pemberian cairan infuse
 Kaji tingkat kesiapan klien terhadap terapi
pemasangan infuse
 Kaji adanya faktor resiko komplikasi dan pemberian
infus.
2. Diagnosa keperawatan
 Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA yang terkait
dengan prosedur pemasangan infuse
3. PERENCANAAN
 PERSIAPAN ALAT
 Cairan infuse yang akan diberikan
 Set infuse
 Kapas alcohol
 Bak instrument: kasa steril, pinset steril, sarung
tangan steril
 Sarung tangan bersih
 Antiseptic
 Pengalas
 Piala ginjal
 Korentang dalam tempatnya
 Torniquet
 IV kateter
 PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Jaga Privasi klien

61
  PERSIAPAN KLIEN
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
 Mengatur posisi klien
 Mendekatkan alat-alat ke tempat klien
4 IMPLEMENTASI
 Cuci tangan
 Pasang sarung tangan bersih
 Cek cairan yang digunakan dengan
menggunakan prinsip 5 benar medikasi, warna,
kejernihan, tanggal kadaluarsa.
 Buka set infuse
 Pasang roller klem selang infuse 20 cm dibawah
ruang udara. Roller klem dalam posisi “off”.
 Buka segel botol cairan infuse
 Masukkan ujung set infuse ke dalam botol cairan
infuse tanpa harus menyentuh area steril
 Isi ruang udara dengan cara memijit ruang udara
sehingga terisi 1/3 sampai ½ bagian
 Buka roller klem dan alirkan cairan infuse
sampai keluar dari ujung selang ke bengkok
 Periksa adanya udara di sepanjang selang
 Pasang kembali roller klem dalam kondisi off
 Tutup ujung selang dengan penutupnya atau
dengan menggunakan jarum+penutup spuit lalu
taruh di bak spuit.
 Pasang pengalas
 Pasang tourniquet 10-12 cm di atas lokasi
penusukan
 Minta klien untuk mengepalkan tangannya
 Pilih vena yang akan ditusukkan (utamakan dari
arah distal)
 Lepaskan handscoon bersih dan pasang
handscoon steril
 Bersihkan areapenusukan dengan menggunakan
kapas alcohol dari arah dalam kea rah luar
(gerakan sirkular). Jangan menyentuh area yang
telah dibersihkan
 Tarik kulit kea rah distal berlawanan dengan
arah penusukan agar vena semakin terlihat dan
tidak berubah posisi. Jangan menyentuh area
steril
 Masukkan jarum abocath secara perlahan ke
lokasi penusukan sudut 20-30 derajat.
 Jika terlihat darah masuk ke dalam kateter
abocath maka mengindikasikan posisi kateter

62
 abocath sudah masuk ke dalam pembuluh darah
vena
 Tarik jarum abocath perlahan dan stabilisasi
kateter abocath dengan satu tangan
 Masukkan kateter abocath lebih dalam mengikuti
arah pembuluh darah. Hati-hati terhadap
tindakan ini karena dapat menyebabkan edema
jika pembuluh darah pecah
 Lepaskan tourniquet
 Pasang roller klem dalam posisi “on” sehingga
cairan infuse dapat mengalir melalui selang
infuse kea rah pembuluh darah. Teteskan cairan
infuse hanya sebagai maintenance
 Fiksasi bagian badan kateter abocath dengan
plester hipoalergik seperti posisi pita menyilang
 Tambahkan fiksasi di atas badan kateter abocath
 Berikan desinfektan diarea penusukan
 Pasang kateter steril di area penusukan. Dapat
juga memakai transparan dressing.
 Fiksasi kembali area penusukan di atas kasa
yang dipasang. Jika memakai “transparent
dressing” maka tidak diperlukan fiksasi karena
langsung melekat di tubuh klien
 Fiksasi juga selang infuse
 Atur tetesan infuse sesuai kolaborasi dokter
 Tulis tanggal dan waktu pemasangan infuse.
Tulisan ini dapat di tempelkan di atas kassa
infuse atau selang infuse
 Rapikan alat dan klien
 Lepaskan sarung tangan
 Cuci tangan
 Dokumentasi
5. EVALUASI
 Evaluasi setiap jam untuk memeriksa jumlah
cairan infuse yang diresepkan dokter, aliran
infuse, kepatenan abocath, dan adanya infiltrate,
flebitis dan inflamasi.

 Evaluasi adanya perdarahan di lokasi penusukan

 Evaluasi adanya flebitis yang ditandai dengan

nyeri, suhu tubuh meningkat, eritema
disepanjang vena yang ditusuk

6. DOKUMENTASI
 Mendokumentasikan melalui lembar
63
 dokumentasi yang tersedia tentang: tanggal dan
waktu pemasangan infuse, jumlah dan jenis
larutan yang diberikan, termasuk obat yang
ditambahkan, kecepatan aliran dan respon klien
7. SIKAP
 Melakukan tindakan dengan sistematis

 Komunikatif dengan klien

 Percaya diri

8. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah
tindakan

Jumlah yang didapat x 100

=
32
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

64
 PROSES KEPERAWATAN : PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1
o

1 PENGKAJIAN
 Kaji tanda-tanda vital untuk data dasar, meliputi :
TD, Nadi, frekuensi dan kedalaman pernafasan serta
suhu.
 Tentukan adanya alergi atau reaksi merugikan
sebelumnya terhadap darah
 Perhatikan tanda-tanda khusus yang terkait dengan
patologi klien dan alasan transfuse
 Perhatikan nilai HT dan Hb
2. Diagnosa keperawatan
 Merumuskan diagnosa keperawatan NANDA
Berdasarkan data yang didapat dari hasil pengkajian
pada klien yang di indikasikan untuk pemasangan
transfuse
3. PERENCANAAN
 Tinjau riwayat klien mengenai transfuse yang
didapat sebelumnya
 Rencanakan untuk memulai transfuse sesegera
mungkin
 Perhatikan adanya premedikasi yang diprogramkan
oleh dokter
 Jadwalkan pemberian obat tersebut (biasanya 30
menit sebelum transfuse)
4 IMPLEMENTASI
PERSIAPAN ALAT
 Darah Transfusi
 Larutan Normal saline 0.9%
 Sarung tangan bersih
5 PERSIAPAN KLIEN
 Mengkaji pengetahuan klien
 Menjelaskan prosedur yang dilakukan
 Anjurkan klien untuk segera melaporkan bila

65
 menggigil tiba-tiba, mual, gatal, ruam, dispnea,
nyeri punggung atau mengalami gejala yang
tidak biasa lainnya
 Mendekatkan alat-alat ke tempat klien
6. PELAKSANAAN:
 Mencuci tangan
 Mengenakan sarung tangan
 Mengukur tanda-tanda vital
 Identifikasi kembali darah transfuse: nomor,
golongan darah, tipe darah, tanggal , expirasi,
nama klien dan pembekuan darah
 KLem selang Y (untuk transfuse dan normal
saline)
 Sambungan jarum selang dengan kolp darah
(pertahankan teknik aseptic)
 Membuka klem selang untuk transfuse secara
perlahan-lahan
 Pemberian transfuse tidak lebih dari 10 -25 ml
selama 30 menit pertama di mulai transfuse
 Ukur tanda-tanda vital klien 5 dan 15 menit
setelah dimulai transfuse yaitu ½ jam pertama
dan kemudian 30 menit atau tergantung order
 Mengatur tetesan transfuse sesuai order
 Observasi tanda-tanda reaksi atau efek samping
setelah transfuse
 Cuci tangan
7. EVALUASI
 Perhatikan reaksi merugikan seperti: menggigil,
muntah, ruam kulit atau takikardia
 Kaji kenyamanan dan respon klien terhadap
tindakan
8. DOKUMENTASI
 Mendokumentasikan melalui lembar
dokumentasi yang tersedia tentang: awal
transfuse darah, tanda-tanda vital, nomor unit
darah, nomor urut, lokasi pungsi vena, ukuran
jarum dan kecepatan tetesan
9. SIKAP

 Melakukan tindakan dengan sistematis

 Komunikatif dengan klien

 Percaya diri

66
 10 KOMUNIKASI
.
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan

Jumlah yang didapat x 100

40

Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran
Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

67
 PROSES KEPERAWATAN : PENGAMBILAN DARAH VENA
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1
o

1 PENGKAJIAN
 Kaji kulit tempat penusukan untuk menentukan
keutuhan kulit dan keadaan sirkulasi
 Tinjau catatan klien untuk mengetahui adanya
pengobatan yang dapat menimbulkan perdarahan
seperti anti koagulan
 Kaji pemahaman klien tentang prosedur
 Kaji respons klien terhadap pemeriksaan
sebelumnya
2. Diagnosa keperawatan
 Merumuskan diagnosa keperawatan NANDA
Berdasarkan data yang didapat dari hasil pengkajian
pada klien yang di indikasikan untuk pemasangan
transfuse
3. PERENCANAAN
 PERSIAPAN ALAT
 1 pasang sarung tangan bersih
 1 botol kecil alcohol
 Kapas dalam tempatnya (secukupnya)
 I buah bantal kecil sebagai penopang (K/P)
 I buah pengalas
 I buah tourniquet
 1 buah spuit (sesuaikan ukuran spuit dengan
jumlah darah yang akan diambil)
 Plester hipoalergik
 I buah kertas label
 1 berkas form permintaan pemeriksaan
laboratorium
 1 buah wadah specimen dan tutupnya
 1 buah plastic spesimen

 PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Jaga Privasi klien

68
  PERSIAPAN KLIEN
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
 Beri klien posisi fowler di tempat tidur atau
posisi duduk dikursi
4 IMPLEMENTASI
 Cuci tangan
 Pakai sarung tangan bersih
 Pasang pengalas di bawah tangan klien
 Pilih lokasi yang akan dilakukan pengambilan
(biasanya di fossa antecubital)
 Pasang tourniquet 5-10 cm di atas vena yang
dipilih
 Bersihkan lokasi penusukan dengan kapas
alcohol dengan arah sirkuler dari dalam ke luar
(±5cm). Biarkan kulit mongering
 Tempatkan jari telunjuk tangan non dominant di
bawah lokasi penusukan (±2.5 cm) dan tarik
kulit secara perlahan
 Lakukan aspirasi sampai jumlah darah
mencukupi
 Lepaskan Tourniquet
 Cabut jarum suntik dan tutup lokasi penyuntikan
dengan kapas alcohol
 Pasang plester di lokasi penyuntikan
 Lepaskan jarum suntik dari syringe nya
 Masukkan darah ke dalam wadah specimen
 Berikan label pada wadah specimen (nama klien,
tanggal, jenis pemeriksaan, ruangan)
 Masukkan wadah specimen ke dalam plastic
specimen
 Rapihkan alat dan klien
 Lepaskan sarung tangan
 Cuci tangan
7. EVALUASI

 Kaji kenyamanan dan respon klien terhadap

tindakan

8. DOKUMENTASI

 Mendokumentasikan melalui lembar

dokumentasi yang tersedia tentang: jumlah
darah, waktu, respon klien, nama klien, rute
pengambilan darah.

69
 9. SIKAP
 Melakukan tindakan dengan sistematis

 Komunikatif dengan klien

 Percaya diri

10 KOMUNIKASI
.  Komunikasi sebelum, selama dan sesudah
tindakan

Jumlah yang didapat x 100

=
40
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

70
 PROSEDUR PEMERIKSAAN EKG
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :

N Prosedur
o 4 3 2 1
1. PENGKAJIAN
 Mengkaji kebutuhan klien / instruksi medik akan
pemeriksaan EKG.
 Mengkaji tingkat kesadaran klien, ada atau tidaknya
kegelisahan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA yang terkait dengan
prosedur pemeriksaan EKG
3. PERENCANAAN
A. PERSIAPAN ALAT
 Elektrokardiogram
 Elektroda ekstremitas
 Elektroda isap (Suction electrode)
 Kawat penghubung klien dan kawat penghubung
tanah (grounding)
 Kapas dan alcohol
 Elektrolit Jelly
 Bersihkan permukaan electrode lempeng
(ekstremitas) dan electrode hisap (prekordial)
dengan kapas alcohol/tissue
 Nyalakan power ON/OFF alat EKG
Penggunaan EKG merk CARDIOSUNNY 50IB-III
a. Atur kecepatan alat dan peneraan kepekaan alat
b. Dengan menekan tombol yang sesuai dicatat secara
berturut-turut:
 Hantaran standard Einthoven: I,II,III
 Hantaran”augmented extremity leads”: aVR,
aVL, dan aVF
 Hantaran “Wilsonprekordial leads: V1, V2, V3,
V4, V5, V6
 Tiap hantaran di catat untuk 3-5 siklus jantung
lengkap.

71
 Penuntun penggunaan EKG Merk ASTRON COMP 1x12
 Tekan tombol PRGM dan pilihlah
automatic/manual
 Atur kecepatan alat dan peneraan alat
 Tekan tanda 0 untuk memulai perekaman dan tekan
tombol hold untuk berpindah jenis sadapan dan
menghentikan perekaman.
 Dengan menekan tombol yang sesuai dicatat secara
berturut-turut:
a. Hantaran standard Einthoven: I,II, III
b. Hantaran “augmented extremity Leads”: aVR,
aVL, aVF
c. Hantaran “Wilsonprekordial leads”:
V1,V2,V3,V4, V5, dan V6
d. Tiap hantaran dicatat untuk 3-5 siklus jantung
lengkap.

4. B. PERSIAPAN PASIEN
 Kaji kebutuhan atau kelengkapan alat
 Identifikasi rencana perawatan dan atau pengobatan
 Menjelaskan prosedur
 Mencuci tangan
 Tuliskan identitas klien di pojok kiri atas : nama,
usia, jenis kelamin, dan jam pemeriksaan
 Anjurkan klien untuk berbaring dengan tenang,
dengan bertelanjang dada. Berikan penjelasan
mengenai tujuan dan lainnya prosedur pemeriksaan.
Menggunakan bantal sebaiknya melepaskan
perhiasan atau aksesoris yang akan mengganggu
jalannya pemeriksaan.
 Bersihkan permukaan kulit di kedua pergelangan
tangan dan kaki dengan menggunakan kapas
alcohol.

5. IMPLEMENTASI

a. Mendekatkan alat untuk memudahkan kerja

b. Berikan ke enam elektroda prekordial (bentuk balon
hisap) dengan EKG Jelly secukupnya dan pasang
elektroda terebut di tempat yang telah dibersihkan.
c. Hubungkan kabel penghubung klien dengan
electrode sebagai berikut:
 C1 : Ruang interkostal IV garis sternal kanan
dengan kabel Merah
 C2 : Ruang interkostal IV garis sternal kiri

72
 dengan kabel kuning
 C3 : Pertengahan garis lurus yng
menghubungkan C2 dan C4 dengan kabel hijau
 C4 : Ruang interkostal V kiri di garis
medioklavicula
 C5 : Titik potong garis aksila kiri dengan garis
mendatar dari C4
 C6 :Titik potong garis aksila kiri dengan garis
mendatar dari C4 dan C5
 Pada C2 dan C4 merupakan titik-titik yang
digunakan untuk mendengar bunyi jantung I dan
2
d. Mengecek alat telah terpasang dengan benar
e. Menganjurkan klien untuk rileks saat perekaman
f. Melakukan perekaman

6. EVALUASI
Mengevaluasi respon klien selama prosedur, baik verbal,
maupun nonverbal.
7. PENDOKUMENTASIAN
 Menempelkan hasil rekaman EKG pada kertas
dokumentasi EKG.
 Mencatat nama klien, umur, tanggal dan jam serta
nama pemeriksa pada kertas dokumentasi EKG.
 Mencatat respon klien sebelum, selama dan sesudah
melakukan prosedur.
8. KOMUNIKASI
a. Menjelaskan prosedur sebelum dan sesudah
perekaman EKG
b. Berkomunikasi selama melakukan perekaman EKG
secara efektif dan terapeutik

9. SIKAP
 Sistematis.
 Hati-hati.
 Berkomunikasi.
 Mandiri.
 Teliti.
 Tanggap terhadap respon klien.
 Rapih.
 Menjaga privacy.
 Sopan.

73
 Jumlah yang didapat x 100
=
36
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)
Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

74
 ANALISIS ELEKTROKARDIOGRAM

Nama :………………...............Jenis Kelamin: L/P, Umur……….tahun, Tinggi badan:………cm

Berat badan:………Kg, Tekanan darah:…………mmHg.

Catatan klinis dan pengobatan:………………………………………………………………..

1. Frekuensi denyut jantung :…………………………………….x/menit

2. Irama Jantung :……………………………………………..

3. Gelombang P :……………………………………………..

4. Interval P-R : …………………………………………….

5. Komplek QRS :
 Interval :……………………………………….detik
 V.A.T :……………………………………….detik
 Koreksi interval QT :……………………………………….detik

6. Gelombang T :……………………………………………...

7. Gelombang U :……………………………………………...

8. Kelainan EKG yang ditemukan : ……………………………………………..

Kesimpulan:

 EKG normal
 EKG dalam batas normal
 EKG pada “Borderline”
 EKG patologis dengan tanda-tanda keadaan:…………………………………….
 EKG patologis yang non spesifik

Anjuran:

 Mengulangi pemeriksaan pada tanggal:…………………………………………..

 Mengulangi pemeriksaan EKG secara berkala setiap:……………………………
 Lain-lain:………………………………………………………………………......

75
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA: OKSIGENASI
PROSEDUR FISIOTERAPI DADA, POSTURAL DRAINAGE, LATIHAN
NAFAS DALAM/BATUK EFEKTIF
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
No Prosedur
4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 Mengkaji dengan auskultasi bunyi nafas klien.
 Mengkaji pola nafas dan kualitas sekresi klien.
 Mengkaji frekuensi dan pola irama jantung klien.
 Mengkaji riwayat dan kondisi fisik klien : hipertensi,
gagal jantung kongestif, edema pulmonal, peningkatan
TIK, serta adanya komplikasi abdomen.
 Mengkaji segmen paru yang memerlukan tindakan
fisioterapi.
 Mengkaji makan terakhir klien.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur Fisisoterapi dada/postural drainage
3. PERENCANAAN

A. PERSIAPAN ALAT
 Handuk kecil
 Obat ekspektoran (jika ada)
 Air hangat
 Stetoskop
 Tissue
 Nierbeken
 Brochodilator bila ada
 Alat suction (bila dibutuhkan)
 Sarung tangan steril
 Larutan Lysol masukkan ke dalam nierbeken untuk
klien yang batuk efektif
 Bantal/penyangga
 Sputum pot

76
4 B. PERSIAPAN KLIEN
 Klien diberi penjelasan
 Memeriksa Kondisi umum klien
 Memperhatikan kontra indikasi
 Melakukan auskultasi di daerah dada
 Memberikan obat-obat ekspektoral dan bronchodilator
bila perlu
 Menjaga privacy klien dan memperhatikan pencegahan
infeksi nosokomial

5. IMPLEMENTASI
 Mencuci tangan
 Mendekatkan alat-alat ke klien
 Mengatur posisi Postural drainage sesuai dengan
letak secret di daerah paru:
a. Pilih area tersumbat yang akan di drainase
Berdasarkan pada pengkajian semua bidang paru,
data klinis, dan gambaran foto dada
b. Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase
area yang tersumbat. Ajarkan klien
memposisikan postur dan lengan serta kaki yang
tepat. Letakkan bantal sebagai penyangga dan
kenyamanan
c. Minta klien mempertahankan posisi selama 10-15
menit
d. Selama 10-15 menit drainase pada posisi
ini,lakukan perkusi dan vibrasi dada di atas area
yang di drainase.
e. Setelah drainase pada posisi pertama, minta klien
duduk dan batuk. Tampung sekresi yang
dikeluarkan dalam sputum pot. Jika tidak dapat
batuk, harus lakukan pengisapan.
f. Minta klien istirahat sentar (k/p)
g. Minta klien minum sedikit air
h. Ulangi langkah c hingga H sampai semua area
tersumbat yang dipilih telah terdrainase.
 Meletakkan handuk di area yang akan dilakukan
fisioterapi dada.
 Melakukan fisioterapi dada: perkusi dan vibrasi
a. Perkusi:
- Tutup area yang akan dilakukan perkusi
dengan handuk dan pakaian untuk
mengurangi ketidaknyamanan
- Anjurkan klien untuk tarik nafas dalam dan
lambat untuk meningkatkan relaksasi

77
 - Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi
membentuk mangkuk
- Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan secara cepat untuk
menepuk dada
- Perkusi pada setiap bagian segmen paru
selama 1-2 menit
- Perkusi tidak boleh dilakukan pad daerah
dengan struktur yang mudah cedera seperti:
mamae, sternum, kolumna spinalis dan ginjal.
b. Vibrasi:
- Letakkan tangan, telapak tangan menghadap
ke bawah di area dada yang akan di drainase,
satu tangan di atas tangan yang lain dengan
jari-jari menempel bersama dan ekstensi.
Cara yang lain, tangan bisa di letakkan secara
bersebelahan.
- Anjurkan klien inspirasi dalam dan ekspirasi
secara lambat lewat hidung
- Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh
otot tangan dan lengan dan gunakan hamper
semua tumit tangan. Getarkan (kejutkan)
tangan, gerakkan ke bawah.hentikan getaran
jika klien inspirasi.
- Vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen
paru yang terserang
- Setelah setiap kali vibrasi,anjurkan klien
batuk dan keluarkan secret ke dalam sputum.
 Membersihkan alat-alat dan mengembalikan pada
tempatnya
 Mengkaji dan membantu klien untuk mengeluarkan
secret:
a. Bila klien kooperatif, atur posisi pengeluaran
secret yaitu duduk dengan melakukan nafas
dalam dan batuk efektif dengan langkah sebagai
berikut:.
 Anjurkan klien untuk meletakkan kedua
telapak tangan di atas abdomen sisi bawah
iga
 Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam
perlahan-lahan melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut (lakukan
sebanyak 3 kali)
 Anjurkan klien untuk menahan nafas selama
2-3 detik setelah nafas dalam terakhir

78
  Anjurkan klien untuk batuk dengan kuat
menggunakan perut dan otot bantu
pernafasan. Batukkan 2x, batuk pertama
untuk melepaskan mukus dan batuk kedua
untuk mengeluarkan sekret.
 Siapkan sputum pot, anjurkan klien untuk
membuang sputum pada tempat yang
disediakan, bersihkan mulut klien dengan
tissue
 Anjurkan klien istirahat sebentar
 Anjurkan klien untuk mengulangi prosedur 4
s.d 7 (lakukan ± 3 kali)
 Bila prosedur telah selesai, berikan minum
hangat pada klien
b. Bila tidak kooperatif, dengan bantuan suction
 Membersihkan daerah mulut klien dengan tissue
 Mengatur posisi klien kembali pada posisi semula
 Membersihkan alat-alat
 Lepaskan sarung tangan
 Mencuci tangan
6. EVALUASI
 Mengevaluasi respon klien setelah dilakukan 3 – 4 kali
fisioterapi dada.
 Mengevaluasi respon serta toleransi klien selama
prosedur.
 Mengevaluasi adanya efek samping dari prosedur, yang
meliputi : keluhan pusing, sesak nafas, atau keluhan
pernafasan lainnya.
 Mengevaluasi kemampuan klien untuk batuk dan
karakteristik sekret/sputum; jumlah, kekentalan, dan
warna
 Tindakan fisioterapi dada ini dihentikan jika keluhan
nyeri dan sesak nafas meningkat.

7. PENDOKUMENTASIAN
 Mencatat tanggal dan waktu fisioterapi dada.
 Mencatat segmen dada yang difisioterapi.
 Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, selama
dan sesudah prosedur.
 Mencatat karakteristik sputum / sekret : jumlah,
konsistensi, warna (ada darah atau tidak).
 Mengevaluasi adanya efek samping dari prosedur, yang
meliputi : keluhan pusing, sesak nafas, atau keluhan
pernafasan lainnya.
 Mengevaluasi kemampuan klien untuk batuk

79
 8 KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
9 SIKAP
 Teliti
 Memperhatikan prinsip bersih, aseptic dan antiseptic
 Hati-hati
Jumlah yang didapat x 100
=
36

Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

80
 PROSEDUR PEMBERIAN INHALASI OKSIGEN
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
No Prosedur
4 3 2 1
1. PENGKAJIAN
 Observasi tanda dan gejala yang berhubungan
dengan hipoksia: ansietas, penurunan konsentrasi,
penurunan kesadaran, adanya kelemahan, perubahan
kebiasaan, peningkatan nadi dan frekuensi nafas,
disritmia, sianosis, dyspnea dan adanya penggunaan
otot bantu nafas
 Observasi kepatenan jalan nafas dan adanya secret
 Periksa kembali catatan kolaborai dokter tentang
jenis obat yang digunakan serta dosis terapi
 Jika memungkinkan, catat hasil laboratorium AGD
yang terbaru
 Periksa kembali order pemberian oksigenasi dan
catatan medis dokter
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur therapy oksigen melalui Nasal kanul, Face mask
atau Nebulizer
3 PERENCANAAN
A. PERSIAPAN ALAT
 Tabung oksigen lengkap dengan manometer, dan
sarung tabung oksigen
 Flowmeter (pengukur aliran)
 Humidifier (yang sudah diisi dengan aquadest)
 Selang oksigen
 Nasal kanule
 Tanda dilarang merokok
 Nebulizer atau sumber oksigen
 Selang penghubung ke nebulizer
 Masker sungkup nebulizer (masker yang terdapat
tabung kecil untuk menampung obat nebulizer)
 Spuit 5 cc dalam bak spuit
 Cairan NaCl 0.9%
 Obat-obat nebulizer
 Sarung tangan bersih
 Bengkok

81
4. B. PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Persiapan Lingkungan
a. Jaga privasi klien
 Persiapan Klien
1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
2. Beri klien posisi fowler di tempat tidur atau posisi
duduk di kursi, sampai klien merasa nyaman
5. IMPLEMENTASI
 Mencuci tangan
 Kaji pernafasan klien
 Kaji kondisi mulut dan hidung klien (bila kotor,
bersihkan dengan kassa/cotton bad yang telah
dilembabkan dengan cairan isotonic/NaCL 0,9%.
 Nasal Kanul
 Sambung kanule ke selang oksigen dari humidifier
 Putar tombol flowmeter sampai kecepatan yang
diprogramkan (Kanul/kateter: 24-44%, 1-6
liter/menit) dan mencoba aliran pada kulit muka
melalui ujung selang.
 Masukkan cabang kanule ke dalam lubang hidung
klien ± 1-2 cm dan kaitkan tali di belakang telinga
klien, lalu rapatkan pengatur selang oksigen di
bawah dagu klien
 Face Mask
 Sambung face mask ke selang oksigen dari
humidifier
 Putar tombol flowmeter sampai kecepatan yang
diprogramkan dan mencoba aliran pada kulit muka
melalui face mask
 Bantu klien untuk memakai face mask. Pastikan
posisi mulut dan hidung klien ada dalam face mask
dan terpasang rapat sehingga seminimal mungkin
oksigen dapat keluar dari dalam face mask
 Ikatkan tali face mask di kepala klien
 Minta klien untuk setiap menarik nafas melalui
hidung
 Menanyakan kepada klien apakah sesaknya
berkurang/tidak
 Mengobservasi status pernafasan klien
 Memberitahu klien bahwa tindakan sudah selesai
 Rapihkan alat dan pasien
 Lepaskan sarung tangan
 Menjelaskan pada klien dan keluarga:
a. Tidak boleh merokok dilingkungan klien
b. Tidak boleh mengubah flow meter

82
 c. Segera lapor jika ada reaksi sesak
bertambah/klien gelisah.
 Pemberian Nebulizer
 Mencuci tangan
 Pasang sarung tangan bersih
 Latih klien teknik nafas dalam yang benar
 Sambungkan nebulizer pada selangnya
 Sambungkan selang nebulizer pada masker sungkup
 Masukkan obat ke dalam tabung nebulizer
 Tambahkan larutan NaCl 0.9% dalam nebulizer
sesuai kebutuhan
 Sambungkan selang nebulizer pada sumber oksigen
atau mesin nebulizer
 Atur aliran pelan-pelan atau hidupkan mesin
nebulizer
 Berikan klien masker sungkup
 Anjurkan klien menghirup obat dalam nebulizer
 Observasi keadaan klin selama terapi
 Beritahu klien jika tindakan telah selesai dan
evaluasi hasil pemberian nebulizer
 Rapihkan alat dan pasien
 Lepaskan sarung tangan
 Mencuci tangan
6 EVALUASI
 Evaluasi adanya penurunan ansietas, peningkatan
kesadaran dan kemampuan kognitif, penurunan
kelemahan fisik, tidak adanya rasa pusing, tanda-
tanda vital yang normal dan tidak adanya sianosis
 Evaluasi keadaan hidung dan telinga bagian superior
akan adanya kerusakan integritas kulit
 Evaluasi saturasi oksigen
 Evaluasi perubahan pada dada (pengembangan paru,
tidak adanya bunyi ronchi)
 Evaluasi kemampuan klien mengeluarkan secret
7. PENDOKUMENTASIAN
 Mencatat hasil tindakan: jenis alat yang digunakan,
jumlah aliran, saturasi oksigen, tanda-tanda vital dan
respon klien setelah dilakukan tindakan
 Mencatat hasil tindakan: frekuensi pernafasan, jenis
obat yang diberikan, respon klien terhadap keluhan
yang dialami setelah dilakukan tindakan nebulizer,
dosis obat, bunyi nafas, jumlah secret yang dapat
dikeluarkan, kemudahan mengeluarkan secret
8. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
83
 9 SIKAP
 Melakukan tindakan dengan sistematis
 Komunikatif dengan klien
 Percaya diri.

Jumlah yang didapat x 100

=
36
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )
BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

84
 PROSEDUR SUCTION (PENGHISAPAN LENDIR)
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 Mengkaji akan adanya kebutuhan penghisapan lendir.
 Mengauskultasi bunyi nafas; stridor.
 Mengobservasi tanda-tanda vital, terutama nadi dan
pernafasan.
 Mengobservasi status respirasi klien ; sesak nafas,
gelisah, hipoksia atau adanya sianosis
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur Suction Nasofharingeal
3 PERENCANAAN
A. PERSIAPAN ALAT
 Mesin suction
 Kasa/Tissue
 Larutan steril dalam tempatnya
 Gentian violet/borak gliserin kalau perlu
 Suction kateter
 Nierbeken
 Sarung tangan
 Nierbeken untuk tempat kotor
 Pinset
 Kom
 Mengecek fungsi suction
 Handuk kecil
4 B. PERSIAPAN PASIEN
o Menjelaskan Prosedur
5. IMPLEMENTASI
 Mencuci tangan.
 Memakai handscoen
 Suction Nasofaringeal (K/P)
 Menyambungkan suction kateter ke selang mesin
suction
 Lubricasi 3-4 cm kateter suction dengan cairan
 Anjurkan klien untuk mmbentuk secret keluar dari
mulut bila sadar

85
 Memasukkan kateter suction ke dalam mulut sampai ke
orofaring hingga klien batuk dan suction tidak boleh
lebih dari 15 detik dalam satu kali suction
 Tarik kateter suction dengan perlahan-lahan sambil
memutar
 Anjurkan klien untuk 3-4 kali bernafas bila sadar dan
jika tidak sadar beri kesempatan klien bernafas
 Basahkan kateter suction ke dalam cairan/air dalam
kom hingga secret tidak ada di dalam selang kateter
suction (secret dialirkan ke tabung kotoran)
 Bila secret sukar diangkat irigasi mulut dengan cairan
5-10 ml dan anjurkan klien untuk kumur-kumur bila
kooperatif
 Lepaskan kateter suction dan matikan mesin
 Mengolesi gentian violet/borak gliserin mulut kalau
perlu
 Mengatur posisi klien
 Mencuci tangan
 Suction Tracheostomy (K/P)
 Mengatur posisi klien dengan posisi sedikit di tinggikan
 Memasang pengalas di bawah tracheostomy
 Menghidupkan mesin suction
 Menaikkan konsentrasi oksigen atau dengan ambu bag
pada klien yang tidak sadar
 Ambil kateter suction dengan tangan kanan dan tangan
kiri memegang selang penghubung sarung tangan dan
pinset
 Basahi kateter suction 3-4 cm dalam cairan steril
 Anjurkan klien untuk nafas dalam bila dasar atau
dengan ambu bag diperlukan
 Masukkan kateter suction ke dalam canule kira-kira 6
cm atau sampai klien timbul rangsangan batuk selama
10-15 detik. Anjurkan klien untuk batuk bila sadar
 Tarik kateter suction dengan cara memutar
 Basahi selang kateter suction dengan cairan steril dan
sekaligus membuang secret ke dalam tempatnya
 Memberikan kesempatan klien untuk bernafas dan
perawat mengkaji status pernafasan
 Melakukan suction sehingga bunyi nafas bersih
 Bila secret kental lakukan penyemprotan/humidifikasi
dengan NaCl pada lubang canula tracheostomy dengan
menggunakan spuit kemudian di suction kembali
 Mematikan suction
 Membersihkan alat-alat
 Mencuci tangan
86
  Memeriksa klien dengan memantau status pernafasan
6 EVALUASI
 Mengauskultasi suara nafas dan bandingkan kondisi
saluran nafas sebelum dan sesudah penghisapan lendir.
 Mengidentifikasi adanya perbaikan status respiratorik.
7. PENDOKUMENTASIAN
 Mencatat hasil pengkajian saluran nafas sebelum dan
sesudah penghisapan, ukuran kateter yang digunakan,
lama penghisapan, rute penghisapan, toleransi klien,
tekanan mesin yang digunakan, karakteristik lendir
(jumlah, bau, warna, dan konsistensi lendir).
 Mencatat respon klien selama prosedur.
8. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
9. SIKAP
 Hati-hati.
 Teliti.
 Memperhatikan prinsip bersih, aseptic dan antiseptic

Jumlah yang didapat x 100

=
36
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

87
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA: MOBILISASI
PROSEDUR MENGATUR POSISI KLIEN DI TEMPAT TIDUR
Nama :
NIM :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PERSIAPAN ALAT
 Tempat tidur
 5 bantal kecil
 Gulungan Handuk
 Footboard
 Handscoon k/p
2.  Baca Basmallah dan Do’a
 Mengidentifikasi rencana perawatan dan kondisi
fisik klien melalui Medical Record
3. PERSIAPAN PERAWAT/MAHASISWA
Kuasai konsep yang terkait dengan prosedur meliputi
alasan
tindakan (rasional), tujuan, langkah-langkah dan
rasional setiap langkah
Cuci tangan
Jaga keselamatan dan keamanan perawat (terhadap
bahaya fisik dan infeksi) saat melakukan tindakan
4. PERSIAPAN PASIEN:
 Mengucapkan salam terapeutik
 Validasi perlunya prosedur dilakukan kepada klien
 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
 Menyiapkan lingkungan (pintu, jendela dan gorden
ditutup atau memasang sampiran)
 Mendekatkan alat-alat ke dekat klien
5. PROSEDUR
Pasang handscoon
Posisi Tempat Tidur: kunci TT, tinggikan TT dengan
tepat dalam
posisi datar, turunkan pengaman salah satu sisi
Minta pasien ikut membantu bila bisa
 Posisi Supine
 Baringkan klien telentang ditengah tempat tidur

88
  Letakkan bantal dibawah kepala dan bahu klien
 Letakkan baantal dibawah punggung dan kurva lumbal,
jika ada celah disana
 Letakkan bantal dibawah kaki dari lutut sampai tumit
 Topang telapak kaki klien dengan menggunakan
footboard sesuai kebutuhan, untuk mempertahankan
postur tubuh yang benar dan mencegah penekanan pada
tumit.
 Sangga tangan dan lengan dengan bantal sesuai
kebutuhan ; posisikan tangan pasien pada posisi yang
benar.
 Posisi Fowler dan Semi Fowler
Minta klien memfleksikan lutut sebelum kepala
dinaikkan
Naikkan kepala bed 15-90ᵒ sesuai kebutuhan (semi
fowler: 15-45ᵒ, fowler tinggi 90ᵒ)
Letakkan bantal pada punggung di kurve lumbal jika
ada celah
Letakkan bantal di kaki mulai dari lutut sampai tumit
Pastikan tidak ada tekanan dan lutut dalam keadaan
fleksi
Letakkan gulungan handuk pada sisi paha
Topang telapak kaki dengan footboard
Letakkan bantal untuk menopang lengan dan tangan.
 Posisi Sims
Baringkan klien telentang ditengah tempat tidur
Gulingkan klien hingga posisi setengah telungkup,
sebagian berbaring mengarah pada abdomen
Letakkan bantal di bawah kepala klien
 Atur posisi bahu atas, hingga bahu dan siku fleksi
Letakkan bantal disela dada dengan abdomen dan
lengan atas di bed
Letakkan bantal antara paha dan bed
Letakkan gulungan handuk di bawah telapak kaki klien
 Posisi Lateral/Side-Lying
Baringkan klien telentang ditengah tempat tidur
Gulingkan klien hingga posisi miring
Letakkan bantal di bawah kepala dan leher klien
Fleksikan bahu bawah dan posisikan ke depan sehingga
tubuh tidak menopang pada bahu tersebut.
Letakkan bantal di bawah lengan atas
Letakkan baantaal di bawah paha dan kaki atas
sehingga ekstremitas bertumpu secara paralel dengan
permukaan bed
Letakkan baantaal guling dibelakang punggung klien
untuk menstabilkan posisi

89
 Lepaskan sarung tangan dan perawat mencuci tangan
6. SIKAP
 Sabar dan hati-hati
7. PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasikan prosedur dan mencatat hasil tindakan
8. KOMUNIKASI
Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
9. Baca Hamdalah
Jumlah yang didapat x 100
=
36
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1 : Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2 : Dilakukan salah (50%)
Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan

keperawatan nama
(D, A, R)

90
 PROSEDUR MEMINDAHKAN KLIEN
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :

N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 Mengkaji akan adanya kebutuhan pasien akan
pergerakan di tempat tidur, duduk di tempat tidur,
kebutuhan untuk berjalan, kebutuhan pasien untuk
berpindah dari brankar ke tempat tidur atau sebaliknya
dan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda atau
sebaliknya.

2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
mobilisasi

3 PERENCANAAN
B. PERSIAPAN ALAT
 Tempat tidur
 Brankar
 Kursi roda

4 B. PERSIAPAN PASIEN
o Menjelaskan Prosedur baik tujuan, manfaat dan
tindakan yang akan dilakukan

5. IMPLEMENTASI
 Mencuci tangan.
 Memakai handscoen
 Memindahkan posisi pasien di atas tempat tidur
Letakkan kepala pasien dalam posisi datar dengan
tempat tidur (ambil bantal dari tempat tidur)
Atur tinggi tempat tidur, sesuaikan dengan body
alignment perawat (aman dan nyaman)
Tekuk lutut pasien dan njurkan untuk meletakkan
tangan di atas dadanya
91
 Letakkan satu tangan perawat di bawah bahu dan
tangan yang lain di bawah paha pasien (atau sisipkan
tangan kiri perawat padapasien dan tangan kanan
pasien berpegangan pada bahu kanan perawat)
Angkat dan tarik pasien sesuai yang diinginkan,
mintalah pasien untuk mendorong kakinya.
Atur posisi pasien, tempatkan bantal-bantal sesuai
yang diperlukan
 Membantu pasien duduk di tempat tidur
 Letakkan pasien pada posisi miring (sesuai sisi yang
diinginkan)
 Naikkan tempat tidur bagian atas (kepala) sampai
pada ketinggian yang dapat di toleransi pasien
 Tempatkan diri perawat pada bagian atas (kepala)
tempat tidur
 Letakkan satu tangan perawat yang dekat dengan
kepala tempat tidur di bawah bahu pasien, sokong
kepala dan leher pasien, sedangkan tangan yang lain
di bagian pinggul pasien
 Gerakkan kaki bawah dan paha pasien (agak diputar)
ke samping tempat tidur sehingga kaki pasien
terjuntai ke lantai
 Pada waktu bersamaan, angkat bagian bahu sampai
pasien terduduk
 Atur posisi pasien hingga tercapai keseimbangan
 Jika bisa, rendahkan tempat tidur hingga kaki pasien
menyentuh lantai.
 Memindahkan pasien dari brankar (stretcher) ke
tempat tidur atau sebaliknya
 Tempatkan brankar sedemikian rupa sehingga
brankar bagian kepala pasien membentuk sudut 90ᵒ
dengan bagian kaki tempat tidur.
 Tiga orang perawat yang akan mengangkat pasien
berdiri berjajar di sebelah kanan pasien, masing-
masing perawat berdiri sesuai tingginya (yang
tertinggi berdiri di bagian kepala dan yang terpendek
berdiri di bagian kaki pasien)
 Susupkan lengan perawat ke bawah leher, punggung,
bokong, paha,dan kaki dengan telapak tangan
perawat menghadap ke badan pasien dengan sedikit
menekan untuk menahan agar pasien tidak
terlepas/jatuh.
 Masing-masing perawat memajukan sedikit kaki
kirinya.

92
  Perawat yang berdiri di bagian kepala memberi aba-
aba dan dengaan serempak mengangkat pasien.
Perawat harus melangkahkan kaki menuju ke tempat
tidur secara teratur dan hati-hati
 Letakkan pasien secara perlahan di atas tempat tidur.
 Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke kursi
roda atau sebaliknya.
 Letakkan pasien pada posisi miring (sesuai sisi yang
diinginkan)
 Naikkan tempat tidur bagian atas (kepala) sampai
pada ketinggian yang dapat di toleransi pasien
 Tempatkan diri perawat pada bagian atas (kepala)
tempat tidur
 Letakkan satu tangan perawat yang dekat dengan
kepala tempat tidur di bawah bahu pasien, sokong
kepala dan leher pasien, sedangkan tangan yang lain
di bagian pinggul pasien
 Gerakkan kaki bawah dan paha pasien (agak diputar)
ke samping tempat tidur sehingga kaki pasien
terjuntai ke lantai
 Pada waktu bersamaan, angkat bagian bahu sampai
pasien terduduk
 Atur posisi pasien hingga tercapai keseimbangan
 Jika bisa, rendahkan tempat tidur hingga kaki pasien
menyentuh lantai.
 Pasang sepatu/sandal
 Pastikan posisi kursi roda terkunci. Bantu pasien
agara dapat menggenggam lengan kursi (jika mampu)
 Sangga kedua aksila pasien dengan kedua tangan
perawat.
 Letakkan kaki perawat agak ke samping di depan
pasien
 Ambil ancang-ancang dan pakai gerakan koordinasi
agar perawat hanya membantu pergerakan tubuh
pasien, bukan mengangkat pasien.
 Atur posisdi kursi agar nyaman dengan cara
menanyakan pada pasien
 Membantu pasien berjalan
 Semua bantal dan selimut disingkirkan dari pasien
 Dudukkan pasien di pinggir tempat tidur sampai kaki
terjuntai
 Lihat kondisi pasien (1-2 menit), periksa nadi,
tanyakan pasien merasa pusing atau tidak

93
  Bantu pasien untuk berdiri (kedua tangan perawat
memegang pinggang atau aksila pasien dan kedua
tangan pasien memegaang pundak kiri dan kanan
perawat, lalu turunkan pasien perlahan-lahan dari
tempat tidur)
 Lihat dan evaluasi kembali kondisi pasien selama 1-2
menit
 Perawat berdiri di sebelah kanan/kiri pasien
 Letakkan tangan perawat terdekat di pinggang dan
tangan pasien terdekat pada bahu perawat.
 Ajarkan langkah demi langkah yang sesuai
 Evaluasi kondisi dan kemampuan pasien
 Beri pujian atas keberhasilan pasien dan beri
semangat untuk melakukan secara maksimal
 Kaji kembali kemampuan pasien, pernafasan dan
keadaan umumnya
 Bantu pasien untuk kembali ke tempat tidur atau ke
kursi
 Beri kenyamanan
 Membersihkan alat-alat
 Mencuci tangan

6 EVALUASI
 Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan, tanyakan
apakah pasien telah merasa nyaman

7. PENDOKUMENTASIAN
 Mencatat hasil kegiatan dan diskusi dengan pasien

8. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan

9. SIKAP
 Hati-hati.
 Teliti.
 Memperhatikan prinsip bersih, aseptic dan antiseptic

94
 Jumlah yang didapat x 100
=
36
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

95
 PROSEDUR PERAWATAN MELAKUKAN LATIHAN ROM
PASIF/AKTIF
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :

N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 Tinjau catatan klien untuk memeriksa pengkajian
keperawatan klien pada saat klien masuk, program
dokter, diagnosis medis, pemeriksaan fisik dan
catatan kemajuan dokter guna menentukan batasan
mobilitas sendi
 Pertimbangkan kemampuan klien utuk melakukan
latihan aktif, pasif atau aktif-pasif (tingkat
kesadaran, fungsi kognitif dan kemampuan bergerak
secara mandiri)
 Kaji latihan Rentang Pergerakan Sendi saat ini
sebagai data dasar
 Catat setiap kontraktur
sendi,pembengkakan,kemerahan, nyeri yang dapat
membatasi RPS klien

2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur perawataan melakukan latihan ROM pasif dan
aktif

3 PERENCANAAN
a. PERSIAPAN ALAT
 Perkusi Hammer
4. b. PERSIAPAN PASIEN
o Mengidentifikasi pasien
o Menjelaskan prosedur
o Mengkaji kemampuan sendi-sendi pergerakan dan
status
aktivitas
o Mengkaji Statu kesehatan umum,
indikasi/kontraindikasi

96
 o Mengukur tanda-tanda vital, nadi dan pernafasan
3. IMPLEMENTASI:
 Mencuci tangan
 Menjaga privacy klien
 Pergerakan kepala dan leher
a. Fleksi, ekstensi, hyperkestensi, Fleksi lateral dan
Rotasi
- Fleksi: Gerakan kepala dari posisi tegak lurus
pada garis tengah ke depan hingga dagu
menyentuh dada
- Ekstensi: tegakkan kepala
- Hyperekstensi: Tekukan kepala sejauh mungkin
- Fleksi lateral: Gerakan kepala secara lateral kea
rah bahu sebelah kanan dan bahu sebelah kiri
- Rotasi: putarkan wajah sejauh mungkin kearah
kanan dan kiri
 Bahu
a. Fleksi
Angkat lengan dari posisi di smaping klien ke arah
depan dan atas hingga tangan berada disamping
kepala.
b. Ekstensi
Gerakan lengan dari posisi vertical disamping
kepala ke depan dan ke bawah hingga berada di sisi
klien
c. Abduksi
Gerakan lengan secara lateral dari posisi di samping
klien ke posisi di samping kepala, telapak tangan
membelakangi kepala
d. Adduksi
Gerakan tangan secara lateral dari posisi di samping
kepala kea rah bawah secara lateral dan melewati
bagaian depan tubuh sejauh mungkin
e. Rotasi eksternal
Pada posisi lengan direntangkan ke samping sejajar
dengan bahu, siku dibengkokkan hingga 90˚, jari-
jari menunjuk ke bawah, gerakkan lengan ke atas
sehingga jari-jari menunjuk ke atas dan punggung
tangan menyentuh kasur.
f. Rotasi internal
Pada posisi lengan direntangkan ke samping sejajar
dengan bahu dan siku di bengkokkan hingga
bersudut 90˚, jari-jari menunjuk ke atas, gerakan
lengan ke depan dan ke bawah sehingga telapak
tangan menyentuh kasur

97
 Siku
a. Fleksi
Bengkokkan siku dan tangan sehingga telapak
tangan ke atas
b. Ekstensi
Luruskan siku dengan menurunkan lengan
 Pergelangan tangan
a. Pronasi:
Balikkan telapak tangan sehingga menghadap ke
bawah
b. Supinasi:
Balikkan telapak tangan sehingga menghadap ke
atas
c. Fleksi
Gerakkan jari-jari menuju ke arah bagian dalam
lengan bawah
d. Ekstensi
Luruskan tangan pada bidang yang sama dengan
lengan
e. Hyperekstensi
Tekuk jari-jari di belakang sejauh mungkin
f. Fleksi radial
Tekuk pergelangan tangan secara lateral kea rah ibu
jari
g. Fleksi ulnar
Tekuk pergelangan tangan secara lateral kearah jari
kelingking
 Jari dan ibu jari tangan
a. Rotasi
Gerakan tangan secara melingkar seluas mungkin
pertama ke satu arah kemudian kea rah lain
b. Abduksi
Regangkan jari-jari tangan
c. Adduksi
Rapatkan jari-jari tangan
d. Fleksi
Jari tangan buat gerakan mengepal
e. Ekstensi
Luruskan jari
f. Oposisi
Sentuhkan ibu jari ke tiap ujung jari yang lain pada
tangan yang sama.

98
 Pangkal paha
a. Fleksi
Angkat tungkai dan bengkokkan lutut kemudian
gerakkan lutut ke atas kearah dada sejauh mungkin
b. Ekstensi
Gerakan tungkai ke bawah, luruskan lutut dan
rendahkan tungkai hingga ke tempat tidur
c. Rotasi internal
Putar tungkai dan kaki ke arah dalam
d. Rotasi Eksternal
Putar tungkai dan kaki kearah dalam
e. Abduksi
Gerakan tungkai ke samping menjauh dari klien
f. Adduksi
Gerakan tungkai kembali ke posisi semula hingga
melewati bagian depan tungkai yang lain
 Lutut
a. Fleksi
Tekuk tungkai, ayunkan tumit ke arah belakang
paha
b. Ekstensi
Luruskan tungkai dan kembalikan kaki ke tempat
tidur
 Pergelangan kaki
a. Plantar Fleksi
Lengkukngkan tumit dan sandarkan telapak kaki
pada tangan bagian bawah perawat
b. Dorso fleksi
Menekankan bantalan kaki dengan tangan bagian
bawah perawat
c. Inversi
Gerakkan telapak kaki kearah medial dan ke dalam
dengan ibu jari kanan dan kiri bertemu
d. Eversi
Gerakan telapak kaki kearah lateral dengan ibu jari
menjauh
e. Rotasi
Putarkan pergelangan kaki satu putaran seluas
mungkin ke satu arah kemudian kea rah lain
f. Fleksi
Gerakkan kaki hingga jari kaki menghadap ke atas
g. Ekstensi
Gerakkan kaki hingga jari kaki menunjuk ke bawah

99
  Jari Kaki
a. Fleksi jari kaki
Tekuk jari kaki ke arah bawah
b. Ekstensi jari kaki
Tekuk jari kaki ke arah atas
c. Abduksi
Regangkan jari kaki
d. Adduksi
Rapatkan jari kaki
4 EVALUASI
 Hubungkan antara RPS saat ini dengan RPS awal:
apakah ada pola peningkatan, tentukan denyut nadi dan
daya tahan klien ketika melakukan latihan, apakah
klien mengalami kemajuan dari latihan pasif ke latihan
aktif? Jika da kemajuan , minta klien untuk
mendemonstrasikan latihan aktif
 Laporkan perubahan yang terlihat atau tidak
diharapkan: klien menolak melakukan latihan,
nyeri,kemerahan,pembengkakan pada sendi, rigiditas,
kontraktur)
5. SIKAP
 Teliti
 Sistematik
 Memperhatikan kondisi pasien

6. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
7. DOKUMENTASI
 Mencatat hasil tindakan
Jumlah yang didapat x 100
=
28
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :
( )

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

100
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA: ELIMINASI
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER MENETAP
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :

N Prosedur
o 4 3 2 1
1. PENGKAJIAN
 Kaji status klien
a. Kapan waktu terakhir klien berkemih yang
mengindikasikan kandung kemih penuh
b. Tingkat kesadaran sebagai dasar menilai tingkat
kemampuan klien untuk kooperatif terhadap
tindakan
c. Kemampuan mobilisasi dan fisik klien sebagai
dasar apakah perawat memerlukan bantuan
perawat lain
d. Jenis kelamin dan usia klien untuk menentukan
ukuran kateter
e. Distensi kandung kemih karena umumnya
mengakibatkan rasa nyeri
f. Keadaan patofisiologis lain yang memungkinkan
perawat mengalami kesulitan pada saat
memasukkan kateter.
g. Alergi terhadap jenis karet kateter, cairan
antiseptic yang digunakan dan jelly.
 Kaji ulang catatan kolaborasi dokter tentang tujuan
pemasangan kateter seperti persiapan pembedahan,
irigasi kandung kemih, pemeriksaan specimen urin
atau pengukuran urin sisa
 Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap tujuan
pemasangan kateter

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur pemasangan kateter menetap

101
3 PERENCANAAN
A. PERSIAPAN ALAT
 Bak steril yang berisi:
 Kateter steril
 Urine bag dan gantungannya
 1 pasang sarung tangan steril
 Spuit steril ukuran 10 cc atau 20 cc
 Cairan steril (aqua destilata) untuk mengisi balon
 Mangkuk kecil yang berisi kapas sublimat
 Cairan desinfektan (savlon, bethadine)
 Perlak pengalas
 Bengkok bersih
 Selimut ekstra
 Plester dan gunting
 Korentang dalam tempatnya
 Sampiran
4. B. PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Jaga privasi klien
5. C. PERSIAPAN KLIEN
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
6. IMPLEMENTASI
 Cuci tangan
 Pasang sarung tangan bersih
 Melepaskan pakaian bawah klien dan pasang selimut
klien
 Membungkus kaki klien dengan sudut selimut dan
bagian tengah menutupi daerah pubic (jika selimut
lebar) atau mebuka selimut sampai di atas pubic
 Memasang perlak (pengalas) pada bagian bawah
tempat tidur.
 Bantu klien untuk posisi: dorsal recumbent (wanita)
atau supine (pria)
 Membuka set steril
 Mengeluarkan kateter dan spuit dari bungkusnya
kemudian diletakkan dalam area steril
 Menuang cairan desinfektan pada kom kecil
 Menuang jelly pada kassa steril
 Memakai sarung tangan steril (tangan
dominan/kanan saja)
 Isi spuit dengan aquadestilata (cairan steril). Spuit di
tangan dominan yang sudah terpasang sarung tangan

102
 steril, sedangkan aquadestilata di tangan non
dominat. Letakkan spuit kembali di area steril.
 Memakai sarung tanagn steril untuk tangan non-
dominan/kiri
 Memasang duk bolong steril pada daerah genital
 Memberi ujung kateter dengan jelly
 Meletakkan bengkok steril diantara 2 tungkai pasien
 Mengambil kassa steril dengan pinset steril, lalu
kassa di basahi larutan desinfektan.
 Buka daerah meatus:
a. Wanita
Buka labia mayora dengan jari telunjuk dan ibu
jari tangan kiri perawat (tangan kiri dapat di-on
kana tau dilapisi dengan kassa steril jika masih
mau di pertahankan kesterilannya) dan bersihkan
dengan tangan kanan yang masih steril dari atas
ke bawah 1x usap
b. Pria
Pegang penis dngan sudut 90˚. Pegang daerah di
bawah gland penis dengan ibu jari dan telunjuk,
preputium ditarik ke bawah. Bersihkan dengan
arah melintang dari meatus kea rah luar.
 Masukkan kateter melalui uretra kandung ke
kandung kemih sampai keluar urin dari ujung kateter
yang diletakkan dalam bengkok steril.
Wanita: 5-7 cm s.d urin keluar
Pria : 18-20 cm s.d urin keluar
 Isi balon dengan aquadestilata (cairan steril)
 Menarik sedikit kateter untuk mengecek balon sudah
berfungsi
 Melepaskan duk bolong
 Ambil pengalas dari bokong klien
 Membuka urine bag dan sambung dengan kateter
 Gantung urin bag dengan posisi lebih rendah dari
vesika urinaria
 Memfiksasi kateter dengan plester. Laki-laki di
daerah abdomen dan wanita di samping paha
 Merapihkan alat dan klien
 Membuka sarung tangan
 Cuci tangan
7 EVALUASI
 Evaluasi kandung kemih dengan cara palpasi
kandung kemih dan Tanya klien apakah klien merasa
lebih nyaman
 Evaluasi kateter urin (jumlah, warna) yang

103
 tertampung dalam kateter urin
 Evaluasi adanya sumbatan di selang kateter atau
penghubung antara selang kateter dengan selang
kantung urine.
8. SIKAP
 Melakukan tindakan dengan sistematis
 Komunikasi dengan klien
 Percaya diri
9. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
10 DOKUMENTASI
 Mencatat hasil tindakan: respon klien setelah
dilakukan pemasangan, jumlah urin, konsistensi,
warna
Jumlah yang didapat x 100
=
40
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

104
 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA: CAIRAN DAN NUTRISI
PROSES KEPERAWATAN : PROSEDUR PEMASANGAN DAN
PEMBERIAN MAKANAN VIA NASOGASTRIC TUBE (NGT)
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1
o

1 PENGKAJIAN
 Kaji kebutuhan klien terhadap pemasangan NGT,
kemampuan menelan, adanya tindakan bedah
bagian leher dan kepala, penurunan kesadaran,
adanya trauma kepala dan wajah
 Kaji kepatenan lubang hidung dengan cara mnutup
salah satu lubang hidung dan hidung lainnya dipakai
untuk bernafas. Lalu dicoba lubang hidung lainnya.
 Kaji riwayat kesehatan klien: adanya septum
deviasi, perdarahan hidung, terapi antikoagulan,
riwayat tindakan bedah
 Kaji kemampuan reflek muntah dengan cara
menempatkan ujung spatel di mulut klien dan
kemudian menyentuh ujung uvula
 Kaji kesadaran klien
 Kaji adanya bunyi peristaltic usus. Jika bunyi usus
menurun atau bahkan tidak ada sama sekali, maka
akan meningkatkan resiko aspirasi dan distensi
abdomen jika dilakukan pemasangan NGT
 Identifikasi adanya malnutrisi
 Kaji adanya alergi makanan tertentu
 Auskultasi bising usus sebeum memasukkan
makanan via NGT
 Review catatan medis dokter berkaitan dengan
macam diit dan frekuensi pemberian
2. Diagnosa keperawatan
 Merumuskan diagnosa keperawatan NANDA
Berdasarkan data yang didapat dari hasil pengkajian
pada klien yang terkait di indikasikan untuk
pemasangan dan pemberian makanan via NGT

105
3. PERENCANAAN
 PERSIAPAN ALAT
 Selang NGT
 Spuit NGT 60 cc
 Plester hipoalergik. Potong ± 10 cm
 Strip indicator PH
 1 gelas air dan sedotannya
 Stetoskop
 Handuk kecil
 Bengkok
 Tissu
 Sarung tangan bersih
 Pen light
 Spatel
 Klem arteri
 Makanan cair sesuai kebutuhan klien
 Spuit besar ukuran 20-50 cc
 Air dengan suhu ruang

 PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Jaga Privasi klien

 PERSIAPAN KLIEN
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
 Beri klien posisi fowler tinggi atau tinggikan
kepala tempat tidur 30 derajat
4 IMPLEMENTASI
 Cuci tangan
 Gunakan sarung tangan bersih
 Periksa lubang hidung yang akan dimasukkan
selang. Periksa adanya obstruksi atau iritasi
 Letakkan handuk kecil di dada klien dan
letakkan tissue dalam jangkauan klien
 Letakkan bengkok disisi klien
 Buka plastic pembungkus selang NGT
 Ukur panjang selang NGT yang akan
dimasukkan dan beri tanda. Ukur dari puncak
hidung-------lobus telinga----proseccus
xiphoideus dari sternum
 Pasang klem arteri di ujung selang NGT
 Berikan jelly di selang NGT
 Masukkan selang NGT sampai dengan batas
 Fleksikan kepala klien kearah dada (setelah
selang sudah melewati nasofaring)

106
  Minta klien untuk menelan untuk membantu
pemasukan selang. Jika klien tersedak atau
sianosis, hentikan tindakan dan tarik selang
 Fiksasi selang NGT sementara waktu (jika
pemasangan NGT dilakukan tanpa asistensi).
Jika dengan asistensi, maka tidak perlu
dilakukan
 Periksa ketepatan letak selang NGT yang sudah
dimasukkan dengan cara:
a. Buka klem dan masukkan selang ke dalam
gelas yang berisi air.Posisi tepat jika tak ada
gelembung air
b. Buka klem dan cek cairan lambung dengan
mnggunakan strip indicator PH dengan cara
mengaspirasi cairan lambung. Posisi tepat
jika PH<6
c. Buka klem dan cek dengan menggunakan
stetoskop. Masukkan 30 cc udara dan
masukkan ke dalam lambung. Posisi tepat
jika terdengar suara udara yang dimasukkan
(seperti gelembung udara yang pecah)
 Fiksasi selang dengan plester anti alergi
 Klem selang NGT selama pengisian makanan
cair ke dalam spuit
 Masukkan makanan cair ke dalam spuit besar
 Buka klem
 Alirkan makanan cair dengan perlahan. Atur
kecepatan dengan cara meninggikan spuit. Jika
klien merasa tidak nyaman dengan lambungnya,
klem slang NGT beberapa menit
 Jika makanan cair akan habis, isi kembali
(jangan biarkan udara masuk ke dalam lambung)
 Bilas makanan yang masuk dengan air sampai
selang menjadi bersih
 Rapikan alat dan klien
 Lepaskan sarung tangan
 Cuci tangan
5. EVALUASI
 Kaji kenyamanan dan respon klien terhadap
tindakan
 Evaluasi adanya respon klien pada saat selang
NGT dimasukkan:
a. Adanya reflek Gag yang persisten
mengindikasikan adanya iritasi yang

107
 berkepanjangan
b. Batuk yang terus menerus mengindikasikan
selang masuk ke dalam saluran pernafasan
c. Adanya abdomen yang supel dan bising usus
mengindikasikan adanya peristatltik.
 Evaluasi adanya residu di dalam lambung klien
untuk mengevaluasi toleransi klien terhadap
pemberian makanan via NGT
 Evaluasi glukosa darah perifer untuk
mengevaluasi toleransi klien terhadap glukosa
(K/P)
 Evaluasi intake dan out put klien tiap Shift
 Ealuasi BB klien
 Evaluasi hasil laboratorium yg berhubungan
dengan nutrisi seperti darah lengkap, dan
elektrolit
 Evaluasi tingkat kenyamanan klien
 Lakukan pemeriksaan X-ray (jika diperlukan)
untuk mengklarifikasi ujung selang NGT. Lalu
bandingkan PH lambung dengan Hasil X-ray
6. DOKUMENTASI
 Mendokumentasikan melalui lembar
dokumentasi yang tersedia tentang: cara yang
digunakan untuk memastikan selang telah berada
ditempat yang benar, respon klien (mis:
ketidaknyamanan dan distensi abdomen)
7. SIKAP
 Melakukan tindakan dengan sistematis
 Komunikatif dengan klien
 Percaya diri
8. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah
tindakan
Jumlah yang didapat x 100 =

32

108
 Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN
TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

109
 PROSES KEPERAWATAN : PROSEDUR PEMERIKSAAN GDS
Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 Mengkaji program/instruksi medik tentang rencana
pemeriksaan gula darah.
 Mengkaji adanya tanda-tanda hipoglikemia /
hiperglikemia.
 Mengkaji pengetahuan klien prosedur dan tujuan
pemeriksaan gula darah sewaktu.
 Mengkaji obat-obat yang digunakan waktu makan dan
makanan yang telah dimakan klien.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur pmeriksaan GDS
3. PERENCANAAN
 Formulir pemeriksaan gula darah (tandai pada
pemeriksaan GDS).
 Bila menggunakan darah vena : Tabung kimia, spuit 2
cc, kapas alkohol, plester, tourniquet, nierbeken /
bengkok, handscoen bersih, dan perlak/pengalas.
 Bila menggunakan darah perifer : Glukometer, jarum
(blood lancet), kapas alkohol, handscoen bersih,
nierbeken, dan plester.
 Persiapan Klien :
o Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang tujuan
dan prosedur pemeriksaan gula darah yang akan
dilakukan.
4. IMPLEMENTASI:
 Mencuci tangan.
 Memakai handscoen bersih.
 Bila menggunakan darah vena :
o Memilih vena yang menjadi daerah punksi.
o Memasang perlak/pengalas diabawah vena yang
menjadi area punksi.
o Melakukan pembendungan vena dengan
menggunakan trorniquet.
o Mendesinfeksi area suntukan dengan menggunakan
kapas alkohol.

110
  Mengambil darah vena sebanyak 2 cc lalu bersama
formulir pemeriksaan kirim specimen ke laboratorium.
 Bila menggunakan darah perifer :
o Membawa alat ke dekat klien.
o Memilih jari untuk pengambilan darah.
o Mendesinfeksi area sunt8kan dengan kapas alcohol.
o Menyuntik jari menggunakan blood lancet lalu
teteskan darah secukupnya pada stick glukometer.
o Baca dan catat hasil.
o Menutup luka suntikan dengan menggunakan kapas
dan plester.
o Membereskan alat dan merapikan klien.
o Melepaskan sarung tangan.
o Mencuci tangan.
5. EVALUASI
 Mengevaluasi respon serta toleransi klien sebelum,
selama, dan sesudah prosedur.
 Mengevaluasi hasil pemeriksaan dan laporkan bila hasil
pemeriksaan abnormal.
6. PENDOKUMENTASIAN
 Mencatat respon serta toleransi klien sebelum,
selama, dan sesudah prosedur.
 Mencatat tanggal, waktu, dan hasil pemeriksaan.
7. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
8. SIKAP
 Sistematis.
 Hati-hati.
 Berkomunikasi.
 Mandiri.
 Teliti.
 Tanggap terhadap respon klien.
 Rapi.
 Menjaga privacy.
 Sopan..
Jumlah yang didapat x 100
=
32
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

111
 PROSEDUR PERAWATAN LUKA BAKAR

Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
No Prosedur
4 3 2 1
1 Persiapan Alat
 Bak instrumen yang berisi:
a. Pinset anatomis
b. Pinset chirurgis
c. Gunting debridemand
d. Kassa steril
 Kom : 3 buah
 Peralatan lain terdiri dari:
a. Spuit 5 cc atau 10 cc
b. Sarung tangan
c. Gunting plester
d. Plester atau perekat
e. Desinfektan
f. Nacl 0,9 %
g. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektan
h. Verband
i. Obat luka sesuai kebutuhan

2 PERSIAPAN
 Luka dibuka balutannya
 Posisikan pasien senyaman mungkin
 Melakukan verivikasi program pengobatan
 Mencuci tangan
 Menempatkan peralatan didekat pasien dengan benar
 Jaga privacy pasien

3 PROSEDUR
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/klien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
4. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
5. Membuka peralatan
6. Memakai sarung tangan
7. Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan
NaCl 0,9 %

112
 8. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9 %
9. Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik (bila
ada bula jangan dipecah, tapi dihisap dengan spuit steril
setelah hari ke 3)
10. Membersihkan lukan dengan NaCl 0,9 %
11. Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa steril
12. Memberikan obat topikal sesuai order pada luka
13. Menutup luka dengan kasa steril, kemudian dipasang verband
dan diplester
a. Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi NaCl (pada
luka bakar derajat satu)
b. Pada luka bakar derajat dua (lakukan pencucian luka
dengan balutan NaCl dan cairan antiseptik. Lakukan
debridemant untuk mengangkat jaringan yang mati. Dan
berikan antibiotik topikal setelah luka bersih. Tutup/balut
luka dengan menggunakan kasa kering dan steril, bagian
tubuh seperti jari-jari, lipat paha, dan ketiak harus
dipisahkan (kulit yang luka tidak boleh saling menempel)
c. Pada luka bakar derajat III, jika perlu dilakukan penjahitan
luka.
14. Memasang verband dan plester
4 TAHAP EVALUASI
 Menevaluasi hasil tindakan
 Berpamitan dengan pasien
 Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
 Mencuci tangan
 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
5 PENDOKUMENTASIAN
 Tanyakan dan catat respon pasien
 Catat kegiatan dan waktu
 Nama perawat yang melakukan kegiatan
 Paraf
6 KOMUNIKASI
 Menjelaskan prosedeur dan kondisi luka sebelum dan sesudah
perawatan
 Berkomunikasi selama melakukan perawatan luka secara efektif
dan terapeutik
7 SIKAP
 Teliti
 Cermat

113
 Jumlah yang didapat x 100
=
28

Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran

Dokumentasi tindakan:

Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama

keperawatan
(D, A, R)

114
 PROSEDUR PERAWATAN WSD

Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 Mengkaji kembali program/instruksi medik
 Mengkaji status respirasi klien (suara nafas pada kedua
lapang paru, pola napas, dan saturasi oksigen)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan Berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur perawatan WSD.
3. PERENCANAAN
A. Persiapan Alat
Handscoen bersih dan steril
Bak instrumen berisi:
- Kapas dan kasa steril
- Set angkat jahitan (kalau perlu)
- Klem/Kocher 2 buah
- Pinset anatomis 2 buah
- Pinset cirurgis 1 buah
- Slang WSD 1 buah
 Betadine
 Alkohol 70 %
 Perlak/ alas
 Neirbeken.bengkok
 Kantong/tempat balutan kotor
 Sampiran
 Plester dan gunting
 Botol WSD yang baru kalau perlu
Persiapan Klien:
Menjelaskan prosedur dan tujuan perawatan WSD

4. IMPLEMENTASI:
 Mencuci tangan.
 Memakai handscoen bersih
 Membuka pakain bagian atas klien
 Mengatur posisi klien:
- Memberi posisi semi fowler / duduk
- Menyokong dinding dada dekat pemasangan selang

115
 WSD
- Menganjurkan klien untuk nafas dalam dan batuk
efektif
 Mengobservasi luka punksi dan kulit sekitarnya:
 Membuka dan melepaskan balutan dengan
sangat hati-hati, masukkan ke dalam kantong
yang tersedia
 Mengamati kondisi luka; apakah ada tanda-tanda
infeksi
 Melakukan palpasi sekitar luka dan selang,
adanya bengkak dan krepitasi
 Membuka set angkat jahitan, memakai sarung
tangan steril dan melakukan perawatan luka
secara steril.
 Memonitor Kepatenan Sistem Drainase:

- Mengobservasi kepatenan fiksasi selang pada dada dan

pada botol WSD
- Memfiksasi selang dada pada alat tenun tempat tidur
dengan klem
- Mempertahankan level air pada water seal sesuai
program
- Memeriksa adanya kebocoran udara dengan memonitor
gelembung-gelembung udara di botol water seal
- Memelihara atau menjaga agar posisi selang
dada/sistem drainase lebih rendah dari pada dada

- Mengangkat selang dada sesering mungkin untuk

mendrainase cairan ke dalam botol WSD
- Memijat atau mengurut selang setiap 30 menit jika
cairan adalah darah
- Mengobservasi adanya bekuan darah pada selang dada,
bila ada segera atasi
- Mengobservasi adanya fluktuasi / undulasi dalam water
seal setiap kali klien bernafas. Normal 2-4 detik (5 – 10
cm)
- Mengontrol lubang pipa udara apakah berfungsi
dengan baik
- Memastikan bahwa 2 buah klem selalu tersedia
disamping tempat tidur klien.

 Memantau Cairan Drainase

- Mengobservasi warna, konsistensi, dan jumlah cairan
darain setiap jam sesudah operasi (24 jam) / bila
jumlah cairan drain banyak. Beri tanda pada botol

116
 untuk setiap shift.
- Menganjurkan klien untuk batuk dan nafas dalam
secara periodik.
- Menganjurkan kepada klien untuk memberitahukan
segera bila ada kesulitan bernafas
- Mengkolaborasikan bila kondisi klien memburuk
(sianosis, pernafasan sesak dan cepat, empisema
subcutan, nyeri dan perdarahan hebat).
Catatan:
Sistem 1 botol:
 Botol berfungsi sebagi water seal
 Pipa dalam botol terendam 2 cm di bawah
permukaan air.
Sistem 2 botol :
 Botol 1 sebagi penampung cairan drain
 Botol 2 sebagi water seal, dengan pipa terendam 2
cm di bawah permukaan air
Sistem 2 botol dengan suction control:
 Botol 1 berfungsi sebagai water seal
 Botol 2 sebagai suction control pipa udara terendam
2 cm di bawah permukaan air.
Sistem 3 botol:
 Botol 1 sebagi penampung, botol 2 sebagai water
seal, dan botol 3 dihubungkan dengan suction
control
 Untuk air dalam botol sama dengan di atas
 Disposible water seal system sama dengan sistem 3
botol

 Melakukan penggantian selang WSD dan Botol WSD

- Slang diklem bagian atas konektor (penyambung),
bagian selang yang lain dilepaskan.
- Botol dan selang diganti, bersihkan konektor
(penyambung) dengan disenfektan kemudian
dihubungkan dengan slang yang ujungnya berada
2,5 cm di bagian luar.
- Klem dibuka

 Merapikan klien dan peralatan

 Mencuci tangan
5. EVALUASI
 Mengevaluasi pernafasan klien untuk melihat adanya
tanda distres pernafasa dan adanya nyeri dada
 Mengevaluasi bunyi nafas dan mengobservasi ekpansi
paru
 Mengobservasi tanda-tanda vital, hematokrit dan
117
 hemoglobin
 Mengevaluasi kemampuan klien untuk melakukan
nafas dalam
 Menmonitor keadekuatan sistem drainage, yang
ditandai dengan pengurangan jumlah drainage, tidak
adanya kebocoran udara dan ekspansi (pengembangan)
total paru-paru.
 Memonitor saturasi oksige
6. PENDOKUMENTASIAN
 Mencatat hasil tindakan: jumlah cairan WSD, warna
cairan, konsistensi, undulasi, tidal, dan kondisi umum
pasien, keluhan pasien selama dan setelah prosedur
7. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan
8. SIKAP
 Memperhatikan sterilitas
 Hati-hati.
 Perhatian pada kondisi klien
Jumlah yang didapat x 100
=
32
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran
Dokumentasi tindakan:
Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama
keperawatan
(D, A, R)

118
 PROSEDUR STOMA CARE/UROSTOMI

Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 Kaji tipe otomi dan tempatnya di abdomen
 Kaji tipe dan ukuran alat yang baru digunkan dan
substansi barier khusus yang ditempelkan ke kulit,
sesuai rencana asuhan keperawatan
 Adanya alergi terhadap plester
 Kaji warna stoma, ukuran, dan bentuk stoma,
perdarahan stoma, status kulis peristoma, julah dan tipe
feses
 Kaji keluhan rasa terbakar di bawah plat pelindung
dapat mengindikasikan adanya kerusakan kulit
 Kaji adanya ketidaknyaman abdomen atau distensi
 Kaji engetahuan keluarga dan klien tentang ostomi dan
perawatan diri
 Kaji status emosional klien dan strategi koping yang
digunkan terhadap stoma.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah keperawatan/diagnosa
keperawatan berdasarkan NANDA, yang terkait dengan
prosedur stoma care
3 PERENCANAAN
A. PERSIAPAN ALAT
 Ostomi bag
 Kantong plastik
 Air hangat untuk membersihkan stoma
 Handuk kecil/lap kering (dapat menggunakan kasa
lembut)
 Sabun yang tidak iritatif
 Cairan hangat bersih dan fisiologis
 Selang ostomi
 Pengalas
 Waskom atau kantong untuk kotoran (sesuai kondisi
dan kebutuhan)
 Lubrikan untuk membersihkan sisa-sisa kotoran atau

119
 materi yang lengket
 Sarung tangan bersih
4. PERSIAPAN PASIEN
 Identifikasi stoma
 Pengkajian insisi bila luka akut (bedah)
 Kaji kebutuhan atau kelengkapan alat
 Identifikasi rencana perawatan dan atau pengobatan
 Menjelaskan prosedur
 Mengatur posisi pasien
 Mencuci tangan
4. IMPLEMENTASI:
 Mendekatkan alat-alat untuk memudahkan kerja
 Mengenakan sarung tangan bersih
 Meletakkan pengalas
 Melepaskan kantong stoma
 Bila lengket karena balutan atau stoma bag, bersihkan
dengan minyak lubrikan
 Membersihkan stoma dengan kassa lembut dan air
hangat. Membersihkan stoma dari arah luar ke dalam
secara sirkuler. Bila urostomi, membersihkan sekitar
stoma dari arah dalam ke luar secara sirkuler.
 Keringkan sekitar stoma dengan kasa kering
 Bila saat mengeringkan sekitar urostomi dan keluar
urin, buat tampon untuk memblok urin karena
dikhawatirkan basah pada saat merekatkan stoma bag
ke kulit.
 Ukur stoma dengan alat ukur (PxL+T)
 Menempatkan stoma bag secara tepat
 Membereskan alat
5. EVALUASI
 Evaluasi respon klien terhadap prosedur
 Evaluasi adanya peningkatan ukuran stoma
 Evaluasi adanya perubahan warna yang
mengindikasikan adanya gangguan sirkulasi
6. PENDOKUMENTASIAN
 Mencatat ukuran stoma
 Mencatat kelluaran stoma
 Mencatat hasil tindakan perawatan luka yang
mencakup data subjektif, objektif, analisa dan planning
 Mencatat perubahan warna stoma, tampilan kulit
peristoma dan jumlah serta tipe drainase
 Mencatat pengalaman klien dengan stoma serta
keterampilam yang telah dipelajari klien dalam
perawatan stoma.

120
 7. KOMUNIKASI
 Menjelaskan prosedur dan kondisi luka sebelum dan
sesudah perawatan
 Berkomunikasi selama melakukan perawatan luka
secara efektif dan terapeutik
8. SIKAP
 Teliti
 Cermat
Jumlah yang didapat x 100
=
36
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran
Dokumentasi tindakan:
Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama
keperawatan
(D, A, R)

121
 PROSEDUR MONITORING CVP (CENTRAL VENOUS PRESSURE)

Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 kaji keluhan nyeri, sesak napas, rasa tidak nyaman
 kaji frekuensi napas dan suara napas
 Kaji tanda kemerahan / pus pada lokasi punksi
 Kaji adanya gumpalan darah / gelembung udara pada
kateter
 Kaji kesesuaian posisi jalur infus set
 Kaji tanda-tanda vital dan perfusi
 Kaji tekanan CVP
 Kaji intake dan out put
 Kaji ECG monitor
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah / diagnosa keperawatan
berdasarkan NANDA yang terkait dengan prosedur EKG
3. PERENCANAAN
1. Persiapan Alat
A. Dengan Manometer
 Skala pengukur (manometer)
 Selang penghubung (manometer line)
 Standar infus
 Three way stopcock
 Pipa U
 Set infus

B. Dengan Transuder
 Monitor
 Tranduser
 Alat flush
 Kantong tekanan
 Cairan NaCl 0,9 % (1 Kolf)
 Heparin
 Manometer line
 Spuit 1 cc
 Three way stopcock

122
  Penyanggah transduser / satndar infus
 Pipa U
 Infus set

2. Persiapan Klien
 Memberikan penjelas, tujuan pemantauan
 Mengatur posisi sesuai dengan daerah pemasangan

4. IMPLEMENTASI:
 Cara Merangkai
A. Manometer
 Menghubungkan set infus dengan cairan NaCl 0,9 %
 Mengeluarkan udara dari selang infus
 Menghubungkan skala pengukuran dengan three way
stopcock
 Menghubungkan three way stopcock dengan selang
infus
 Menghubungkan manometer line dengan dengan three
way stopcock
 Mengeluarkan udara dari manometer line
 Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25 cmH20
 Menghubungkan manometer line dengan kateter yang
sudah terpasang

B. Transuder
 Mengambil heparin sebanyak 500 unit kemudia
memasukkannya ke dalam cairan infus
 Menghubungkan cairan tersebut dengan infus
 Mengeluarkan udara dari selang infus
 Memasang cairan infus pada kantong tekanan
 Menghubungkan tranduser dengan alat infus
 Memasang three way stopcock dengan alat flush
 Menghubungkan bagian distal selanag infus dengan
alat flush
 Menghubungkan manometer dengan three way
stopcock
 Mengeluarkan udara dari seluruh sistem alat
pemantauan (untuk memudahkan beri sedikit tekanan
pada kantong tekanan)
 Memompa kantong tekanan sampai 300 mmHg
 Menghubungkan kabel transduser dengan monitor
 Menghubungkan monometer dengan kateter yang
sudah terpasang
 Melakukan kalibrasi alat sebelum pengukuran

123
5. CARA PENGUKURAN
A. MANOMETER
 Memberikan penjelasan kepada pasien
 Mengatur posisi pasien
 Lavelling adalah mensejajarkan letak jantung (atrium
kanan) dengan skala pengukur atau transduser
 Letak jantung dapat ditentukan dengan cara membuat
garis pertemuan antara sela iga ke empat (ICS IV)
dengan garis pertengahan aksila
 Menentukan nilai CVP dengan memperhatikan
undulasi pada manometer dan nilai dibaca pada akhir
ekspirasi
 Membereskan alat-alat
 Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai

B. Transuder
 Lavelling
 Menutup threeway ke arah pasien dan membuka
threeway ke arah udara
 Mengeluarkan cairan ke udara
 Menekan tombol kalibrasi sampai pada monitor
terlihat angka nol
 Membuka threeway ke arah klien dengan menutup ke
arah udara
 Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca
dengan baik
6.  EVALUASI
Mengkorelasikan nilai yang terlihat pada monitor
dengan keadaan klinis klien
 Mencatat nilai tekanan dan kecendrungan perubahan
hemodinamik
 Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian
obat-obatan
7. PENDOKUMENTASIAN
Mencatat hasil tindakan perawatan: nilai tekanan dan
kecendrungan perubahan hemodinamik, respon klien
terhadap tindakan
8. KOMUNIKASI
 Menjelaskan prosedur sebelum dan sesudah
monitooring CVP
 Berkomunikasi selama melakukan monitoring CVP
secara efektif dan terapeutik
Jumlah yang didapat x 100
=
20

124
 Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran
Dokumentasi tindakan:
Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama
keperawatan
(D, A, R)

125
 PROSEDUR ENGAMBILAN DARAH AGD

Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
 Mengkaji program instruksi medik
 Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang prosedur
pemeriksaan
 Mengkaji keadaan thoraks dan fungsi paru
 Menggkaji kriteri tempat pengambilan sampel:
 Terjaminnya aliran darah (collateral blood flow)
 Pembuluh darah yang mudah diambil
 Jaringan sekitar arteri
 Arteri-arteri disekitar jaringan yang relatif tidak
sensitif nyeri
 Arteri-arteri yang secara tidak langsung berbatasan
dengan vena
 Letak-letak pengambilan sampel: arteri femoral, arteri
brakial
 Mengkaji sirkulasi kolateral untuk arteri radial dengan
melakukan Alllen test :
 Anjurkan klien untuk mengepal yang kuat
 Lakukan penekanan langsung pada kedua arteri radil
dan ulnaris
 Anjurkan klien membuka kepalan tangannya
 Lepaskan tangan di atas arteri ulanris dan observasi
warna jari, jempol dan tangan
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah / diagnosa keperawatan
berdasarkan NANDA
3. INTERVENSI
1. Persiapan Alat
 Spuit 2 ml, jarum No. 23 atau No. 25 dan penutup
jarum khusu gabus.
 Kapas alkohol
 Kasa steril
 Nierbeken/bengkok
 Plester/gunting
 Heparin
 Wadah yang beriis es

126
  Handscoen bersih dan formulir laboratorium

Persiapan Klien
 Menjelaskan langkah-langkah dan tujuan prossedur
 Mencukur dareah punksi (bila perlu)
 Mengobservasi TTV
 Menjaga kebutuhan privacy

4. IMPLEMENTASI:
 Mencuci tangan
 Memakai handscoen
 Mengaspirasi aspirin ke dalam spuit sampai
membasahi seluruh spuit, lalu dengan posisi tegak
lurus semprotkan / buang seluruh heparin
 Meraba arteri radialis, brakhialis, atau femoralis yang
menjadi area penyuntikan
 Melakukan Allent test

 Pada klien sadar:

 Menekan arteri radialis dan ulnaris pada
pergelangan tangan secara bersama-sama
 Meninstruksikan klien untuk mengepal dan
membuka kepalan berkali-kali sampai tangan
menjadi pucat
 Melapaskan tekanan pada arteri ulnaris (sambil
menekan arteri radialis) dan perhatikan warna
kulit kembali normal.

 Pasien tidak sadar:

 Menekan arteri radialis dan ulnaris pada
pergelangan tangan secara bersama-sama
 Meninggikan tangan klien melewati batas
jantung dan kepalkan telapak tangan klien
sampai telapak tangan menjadi pucat
 Menurunkan tangan klien sambil menekan
arteri radialis (tekanan pada arteri ulnaris
dilepaskan) dan perhatikan warna kulit menjadi
kembali normal.
 Meraba kembali arteri radilais dan palpasi pulsasi
yang paling keras dengan menggunakan jari tangan
dan telunjuk
 Mendesinfeksi kulit
 Menyuntikan jarum ke areri radialis dengan sudut 45-
60 derajat. Bila jarum masuk ke dalam arteri, darah
akan keluar tanpa spuit dihisap dan darah yang keluar

127
 berwarna merah terang.
 Setelah darah terhisap kira-kira 2 ml, tarik spuit dan
tekan bekas tusukan arteri 5 -1 0 menit. Bila klien
mendapat heparin, tekan selam 15 menit, lalu tekan
dengan balutan tekan.
 Masukkan jarum spuit pada gabus atau karet
 Meletakkan spuit pada wadah berisi es atau segera
kirimkan ke laboratorium bersama formulir
pemeriksaan
 Merapihkan klien dan memberekan alat-alat
 Melepaskan handscoen dan mencuci tangan
5. EVALUASI
 Mengevaluasi respon serta toleransi klien sebelum,
selama, dan setelah prosedur
 Mengobservasi set ventilator atau terapi oksigen yang
sedang diberikan saat darah arteri diambil
 Mengobservasi nadi (sebelah distal tempat
pengambilan darah, mengobservasi tempat
penyuntikan dan mengkaji apakah tangan teraba
dingin, ada tidaknya keluhan kebas, tidak berasa, atau
perubahan warna.

6. DOKUMENTASI
Mencata waktu, dan tanggal pelaksaksanaan prosedur
 Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, selama,
dan setelah prosedur
 Mencatat set ventilator atau terapi oksigen yang
sedang diberikan saat darah arteri diambil
 Mencatat pemeriksaan nadi sebelah distal tempat
pengambilan darah, mengobservasi tempat
penyuntikan dan mengkaji apakah tangan teraba
dingin, ada tidaknya keluhan kebas, tidak berasa, atau
perubahan warna.


7. SIKAP
 Sistematis
 Hati-hati
 Mandiri dan teliti
 Tanggap terhadap respon pasien
 Rapi dan sopan
 Menjaga privacy
8. KOMUNIKASI
 Menjelaskan prosedur sebelum dan sesudah tindakan


128
 Jumlah yang didapat x 100
=
32
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran
Dokumentasi tindakan:
Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama
keperawatan
(D, A, R)

129
 PROSEDUR NEBULIZER

Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :
N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PENGKAJIAN
Observasi tanda dan gejala yang berhubungan dengan
hipoksi, ansietas, penurunan konsentrasi, penurunan
kesadaran, adanya kelemahan, perubahan kebiasaan,
peningkatan nadi dan pernapasan, disritmia, sianosis,
dyspnea, dan penggunaan otot bantu napas.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengidentifikasi masalah / diagnosa keperawatan
berdasarkan NANDA terkait dengan prosedur terapi
oksigen melalui nebulizer.
3. PERENCANAAN
Persiapan Alat
 Nebulizer atau sumber oksigen
 Selang penghubung ke nebulizer
 Masker sungkup nebulizer
 Spuit 5 cc dalam bak spuit
 Cairan NaCl 0,9 %
 Obat-obat nebulizer
 Sarung tangan bersih
 Bengkok

Persiapan Lingkungan
Jaga privacy klien

Persipan Klien
 Jelaskan tujuan & prosedur yang akan dilakukan
 Beri klien posisi fowler di tempat duduk / duduk di kursi
4. IMPLEMENTASI
 Cuci tangan
 Pakai sarung tangan bersih
 Latih klien teknik nafas dalam dengan benar
 Sambungkan nebulizer pada selangnya
 Sambungkan nebulizer pada masker sungkup
 Masukkan obat ke dalam tabung nebulizer
 Tambahkan larutan NaCl 0.9 % dalam nebulizer sesuai
kebutuhan

130
  Sambungkan selang nebulizer pada sumber oksigen atau
mesin nebulizer
 Atur aliran pelan-pelan atau atau hidupkan mesin
nebulizer
 Berikan klien masker sungkup
 Anjurkan klien menghirup obat dalam nebulizer
 Observasi keadaan klien selaam terapi
 Beritahu klien jika tindakan telah selesai & evaluasi
hasilnya
 Rapihkan alat dan pasien
 Lepaskan sarung tangan
 Cuci tangan

5. EVALUASI
 Evaluasi perubahan pada dada (pengembangan paru,
tidak adanya suara ronchi)
 Evaluasi kemampuan klien mengeluarkan sekret
6. DOKUMENTASI
Mencatat hasil tindakan : frekuensi napas, jenis obat, dosis
obat, respon klien, bunyi napas, jumlah sekret yang dapat
dikeluarkan dan kemudahan dalam mengeluarkannya.

7. SIKAP
 Sistematis
 Komunikatif dengan klien
 Percaya diri
8. KOMUNIKASI
 Komunikasi sebelum dan sesudah tindakan

Jumlah yang didapat x 100
=
24
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

131
BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran
Dokumentasi tindakan:
Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama
keperawatan
(D, A, R)

132
 PROSEDUR PERAWATAN BAYI DENGAN MASALAH KEJANG

Nama :
Nim :
Tanggal :
Perceptor :

N Prosedur
o 4 3 2 1
1 PERSIAPAN ALAT
 Pembuka mulut
 Spatel lidah/gudel
 Penghisap lendir siap pakai
 Perangkat untuk melakukan kompres
 Termometer dan tensi meter
 Senter
 Persiapan alat suntik dan gliserin
 Obat anti kejang (suntik/melalui anus)
 Mangkok kecil, tissue, vaselin
 Pinset
 Pakaian bersih dan alat tenun lainnya
 Kapas cebok
 Bengkok
 Kain kassa
2. PROSEDUR TINDAKAN
 Baringkan bayi pada posisi horizontal, kepala
dimiringkan dan ekstensi
 Pasang spatel lidah, yang telah dibungkus asang kasa
 Bebaskan jalan nafas dari segala hambatandengan
jalan menghisap lendir
 Berikan oksigen
 Ukur suhu badan, nadi, pernafasan
 Bila suhu badan tinggi, berikan kompres es
 Bila perlu, berikan obat anti kejang sesuai program
pengobatan
 Memperhatikan keadaan kejangnya; sifat dan
lamanya kejang terjadi
 Observasi keadaan umum dan reaksi selanjutnya
 Alat-alat dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan
ke tempat semula.
3. PENDOKUMENTASIAN
Mencatat hasil yang dilakukan

4. KOMUNIKASI

133
 Komunikasi sebelum dan selama tindakan
Jumlah yang didapat x 100
=
16
Hasil : KOMPETEN/TIDAK KOMPETEN

TTD Penguji :

( )

BOBOT PENILAIAN:
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2: Dilakukan salah (50%)
Nilai 3: Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4: Dilakukan dengan sempurna (100%)

Lampiran
Dokumentasi tindakan:
Tanggal Jam Dx Implementasi Paraf dan nama
keperawatan
(D, A, R)

134
 TARGET PENCAPAIAN MAHASISWA KETERAMPILAN KLINIK KEPERAWATAN DASAR

Nama :

NIM :

Kelas :

No Preceptor Tindakan Tanggal Nilai Paraf

1 Ns. Wuriani, M.Pd.,M.Kep
2 Ns. Ridha Mardiyani, M.Kep
Ns. Lestari Makmuriana,
3 M.Pd.,M.Kep
Antenatal Care
Memimpin Persalinan
Managemen Nyeri
Fisioterapi dada, Postural drainage, Latihan Nafas
Dalam/Batuk Efektif
Prosedur Suction
Prosedur Pamasangan Infus
Prosedur Tranfusi Darah
Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
Perawatan tali Pusat
Tumbuh kembang Anak (pemahaman tentang
DDST II)
Perawatan Bayi dalam Inkubator

135
No Preceptor Tindakan Tanggal Nilai Paraf
4 Cau Kim Jiu., M.Kep., Ph.D Pemasangan Kateter
Prosedur pemeriksaan GDS dan Interpretasi
Prosedur perawatan melakukan latihan ROM
pasif/aktif
Dr. Wida Kuswida Bhakti, Mengatur posisi klien ditempat tidur dan
5 M.Kep memindahkan
Personal Hygiene
Terapi Aktivitas Kelompok

6 Ns. Tissa Gusmiah, M.Kep Perawatan Luka Bakar

prosedur perawatan pengambilan darah arteri

(AGD) intepretasi dan analisa hasil AGD
Standar precaution
7 Ns. Gusti Jhoni P, M.Pd., M.Kep Pemeriksaan EKG dan Interpretasi
Resusitasi Jantung Paru
Prosedur perawatan pengukuran CVP
8 Ns. Haryanto, MSN., Ph.D Perawatan Luka Post Op
Prosedur Stoma Care
Prosedur penanganan bayi kejang

136
No Preceptor Tindakan Tanggal Nilai Paraf
9 Ns. Hartono, M.Kep Pemberian obat/ medikasi (anak dan dewasa)
Prosedur Pemberian O2
Prosedur pengambilan darah vena
Perawatan WSD
10 Ns. Tutur Kardiatun, M.Kep Pemeriksaan Fisik
Prosedur Nebulizer

Prosedur pemasangan dan pemberian makan

melalui NGT

137
 KELOMPOK
Waktu Ujian : 02 -21 September 2019 Jadwal Her KDP: 23 -28 Sepetember 2019

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4

NURUL DHARMA FITRIA PASKARIA EVISMA FEBARIUS FERRY YANA KRISTINA
DILLA MARSELA ANAS SEPYADI NINING ROHANI ELALIA NANY PUSPITA
YULIANA NURHIDAYATI DEWI PUSPITASARI TIKA WULANDARI
Kelompok 5 Kelompok 6 Kelompok 7 Kelompok 8
SEPTIA SITI HANDAYANI RIA SUPARYANI ZAKIAH YULIANA JURAIDI
A. IRMAYANTI DINI FEBRIYANTI NOVITA DWI KUSUMA MUHAMMAD RAMANDA
HILARIA DONA FITRIA ANDARINI DEDY ABDURRAHMAN UTIN ADHA
Kelompok 9 Kelompok 10
FARINY ENDANG A SITI KAMILAH
MAWARDI WAHYUNI B
BAMBANG KURNIAWAN RAMDANI

138