Diisi oleh dokter

No. Telp Pasien : ……………….. BB/TB/LPT : ………………….

Diagnosa : ………………………………..
 Immunohistokimia : ER (+/-), PR (+/-), Her2Neu (+/++/+++), Lain-lain………...
 Echocardiografi : LVEF……………%
 Hasil Lab : Hb……………..gr% Leukosit……… Trombosit….. Neutro………
SGOT/SGPT…………. BUN/SC…………….. Lain-lain……………..
 Status Performance: ECOG/ Karnofsky…………………………………………………..
 Respon Tumor : Parsial Respon / Complete Respon / Stable Disease / Progresif
Sifat kemoterapi : Neoadiuvant / adjuvant / primer / paliatif
Refimen obat : 1. …………………. mg 4. ……………………. mg
2. …………………. mg 5. ……………………. mg
3. …………………. mg 6. ……………………. mg
Keterangan : Kemoterapi dikerjakan…... Siklus dengan interval …………. minggu
Siklus: ……………………………………………….. Hari ke : …………………………………
Tanggal Keperluan Obat dan Dosis Waktu Pemberian
Pre Medikasi

Kemoterapi

Post Medikasi

Nama dan Tanda Tangan DPJP Tanggal …………………… Jam……WIB

Nama dan Tanda Tangan Petugas / Perawat Kemoterapi