SELEKSI CALON KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2019

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN
1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SARTI, M.Pd

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat/Tanggal Lahir : KENDAL, 22 NOPEMBER 1968

Usia : 51 TAHUN

Pekerjaan/Jabatan : PNS GURU/WAKIL KEPALA SEKOLAH

Alamat : PURWOGONDO RT:02/04

No. Telp./ HP : 085231589112

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai

dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat seleksi calon kepala sekolah SMK Provinsi Jawa Tengah

Dibuat di : Kendal
Pada tanggal : 21 Oktober 2019

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

Sarti, M.Pd
NIP. 196811222005012008

Mengetahui

Camat Boja Kepala Desa Purwogondo

RIPURWANTO, S.H MULYANTO, A.Md

Pembina TK.1
NIP. 1963103101985101002