Pengobatan dari Tinggi - Pasien Diabetes Risiko dengan Peripheral Vascular Disease dan

Osteomielitis

Kami melaporkan kasus kalkanealis osteomyelitis yang pembedahan reseksi dari pasien dengan
diabetes dan penyakit pembuluh darah perifer. Seorang laki-laki 91 tahun dengan riwayat
diabetes tipe 2, penyakit pembuluh darah perifer, balon angioplasty, dan baru-baru ini (2 bulan
lalu) stent arteri femoral dangkal disajikan ke gawat darurat dengan infeksi luka tumit kiri
diperiksa ke tulang. Pasien melaporkan telah di intravena Zosyn selama beberapa bulan melalui
penyedia penyakit menular luar untuk kecurigaan klinis osteomielitis, tapi mencatat ada
perbaikan. Laporan ini mencakup informasi mengenai klinik pemeriksaan dan pencitraan
temuan, yang digunakan untuk menilai pasien berisiko tinggi ini. pasien kami mengalami
calcanectomy parsial dan menyelesaikan kursus 6 minggu antibiotik intravena. Tujuan dari
laporan kasus ini adalah untuk menggambarkan pelestarian ekstremitas pada pasien berisiko
tinggi dengan pasokan vaskular dikompromikan yang menjalani calcanectomy parsial untuk
pengobatan kalkanealis osteomyelitis. Pasien menjalani reseksi bedah dari calcaneus tanpa
komplikasi dan sembuh unremarkably dengan kemampuan untuk ambulasi sementara
mengenakan kaki orthosis pergelangan kaki dengan sepatu khusus. Laporan ini disahkan untuk
publikasi sebagai laporan pendidikan untuk berkontribusi pengetahuan umum dan tidak termasuk
informasi kesehatan setiap pasien.

Infeksi kaki dengan osteomyelitis yang mendasari bisa sulit untuk mengobati pada pasien dengan
pasokan vaskular dikompromikan dan diabetes yang tidak terkontrol. Ulkus penyembuhan dapat
menantang dan manajemen faktor risiko serta comordities dianjurkan untuk mengoptimalkan
penyembuhan ulkus dan mengurangi kemungkinan recurrence. Beberapa faktor risiko dokumen-
BUSINESS untuk infeksi kaki pada pasien diabetes termasuk luka menyelidik ke tulang, sejarah
sebelumnya kaki luka, penyakit pembuluh darah perifer (PVD), perifer neuropati, dan luka
chronicity. Tidak jarang, pasien neuropatik mungkin tidak menyadari luka kaki yang diperoleh
dan dapat menunda mencari pengobatan, sehingga meningkatkan kemungkinan infeksi luka.
Setelah terinfeksi, ulkus kaki diabetik dapat meningkatkan risiko amputation. Telah dilaporkan
bahwa diabetes dikaitkan dengan sekitar 73.000 amputasi kehilangan tungkai nontraumatic pada
tahun 2010 dan angka kematian pada populasi ini lebih besar dari beberapa cancers. Di Amerika
Serikat , sebuah studi melaporkan bahwa 82% dari amputasi ekstremitas bawah yang
berhubungan dengan pembuluh darah disease. Neuropati juga dapat memainkan peran utama
dalam penurunan tungkai. pasien neuropatik memiliki ambang saraf meningkat yang
memungkinkan mereka untuk tetap ambulating pada anggota tubuh yang terkena, sehingga
menyebabkan microtrauma berulang. Micro-trauma mempromosikan peningkatan
kecenderungan untuk jaringan break-down, yang dapat meningkatkan ukuran luka dan tingkat
keparahan

PVD adalah faktor risiko diagnostik lain untuk infeksi. Bahkan, PVD menggandakan risiko
pasien untuk infeksi kaki bila dibandingkan dengan pasien without. Dalam bangun dari
menderita ulkus nonhealing kronis dengan osteo-myelitis dan PVD yang mendasari, banyak
pasien sering mengalami
Pengobatan pasien diabetes

amputasi yang lebih proksimal seperti amputasi di bawah lutut. literatur sekarang menceritakan
bahwa prosedur distal lebih seperti calcanectomy parsial merupakan pilihan appro-priate untuk
pelestarian ekstremitas di population.1 berisiko tinggi ini Ketika memeriksa komplikasi
postampu-tasi, review sistematis dilaporkan sekitar 60% dari pasien yang menunjukkan tidak ada
komplikasi , dan sekitar 80% dari pasien mampu memakai sepatu biasa atau kustom tanpa
bantuan sebuah device. Ortopedi

Prosedur calcanectomy parsial awalnya dilaporkan oleh Gaenslen dan kemudian diperiksa oleh
Wiltse sebagai pilihan bedah untuk mengobati osteomielitis kalkaneus. Prosedur tercatat untuk
memungkinkan struktur neurovaskular vital dan sendi akan terganggu saat menghapus jaringan
yang terinfeksi dan tulang. Sebuah tinjauan sistematis terbaru menyimpulkan bahwa
calcanectomy parsial atau total untuk pengobatan kalkanealis osteomyelitis adalah pilihan
penyelamatan ekstremitas layak dan tahan lama pada pasien rawat jalan. Para penulis
mengevaluasi 16 studi yang melibatkan 100 pasien dengan setidaknya 1 tahun follow-up.
Mereka melaporkan sekitar 80% dari pasien mampu ambulasi di sepatu biasa atau kustom tanpa
bantuan perangkat ortopedi. Secara total, 85% dari pasien dipertahankan atau ditingkatkan
statusnya ambulatory mereka pasca operasi.

Sebuah terinfeksi ulkus kaki diabetik dengan baik tulang teraba atau probe positif untuk tes
tulang memiliki nilai prediksi 89% positif dan 85% spesifisitas untuk mendasari osteo-myelitis.
Osteomielitis definitif didiagnosis dengan biopsi tulang dan dengan demikian adalah standar
emas. biopsi tulang memungkinkan untuk pemeriksaan histologi tulang. Temuan mikroskopis
meliputi, tetapi tidak terbatas pada kehadiran tulang nekrotik dan fibrosis, pembentukan tulang
baru reaktif, dan sel-sel inflamasi. Pengobatan osteomielitis meliputi baik antibiotik atau reseksi
bedah atau keduanya. Berdasarkan dari Penyakit Menular Masyarakat pedoman America,
rejimen antibiotik tergantung pada apakah tulang yang terinfeksi sisa tetap hadir atau tidak. Hal
ini tidak biasa untuk osteomyelitis sisa untuk diobati dengan antibiotik jangka panjang dengan
rekomendasi dari tulang seri biop-macam ukuran atau budaya untuk memantau regresi infeksi.
keadaan ini, bagaimanapun, memiliki hasil statistik yang buruk vs reseksi lengkap tulang
terinfeksi selama debridement awal.

kapasitas penyembuhan harus diperiksa melalui kerja menyeluruh ketika pasien menyajikan
dengan luka ekstremitas bawah. Tanpa suplai darah yang tepat ke extrem-ity setiap pasien
diabetes dengan osteomyelitis memiliki anggota tubuh penyelamatan prognosis rendah. Sebuah
evaluasi menyeluruh untuk penyakit arteri perifer harus dilakukan ketika pasien menyajikan
dengan faktor risiko seperti klaudikasio intermiten, nyeri saat istirahat, diabetes, riwayat ulserasi,
sejarah merokok, dll Karya ini sampai harus terdiri dari evaluasi noninvasif dengan indeks ankle-
brachial dan Volume pulsa rekor temuan. Hal ini sangat umum untuk memiliki temuan kapal
bintara-pressible sekunder untuk calcinosis medial pada pasien diabetes. Oleh karena itu, dalam
keadaan ini, modalitas lanjut diperlukan termasuk perfusi kulit pres-langkah-atau pemantauan
oksigen transkutan atau keduanya. Jika hasil ini tidak optimal maka penyelidikan lebih lanjut
adalah dibenarkan. Pada titik ini, computerized tomography (CT) angiogram mungkin diperlukan
atau interventionalist dapat memutuskan untuk melakukan angiogram di suite operasi, yang bisa
berfungsi baik sebagai diagnostik dan terapeutik. Teknik ini memungkinkan operator untuk
mengidentifikasi lesi potensial dan melalui teknik endovascular melakukan revascu-
larization.Depending pada tingkat keparahan, bypass arteri melalui revaskularisasi terbuka
mungkin pendekatan bedah yang tepat untuk mengurangi risiko pasien untuk kehilangan fungsi
anggota badan.

Sebuah studi telah menemukan bahwa hanya 10% dari yang beresiko pasien dengan bypass
paten menjalani amputasi. Sebuah studi serupa, bagaimanapun, melaporkan bahwa bahkan
dengan bypass paten risiko amputasi adalah sekitar 50% pada pasien ini. Perbedaan ini hanya
lebih lanjut menggambarkan tantangan yang dihadapi oleh pasien diabetes dengan penyakit arteri
perifer dalam pengaturan potensi kerugian tungkai.

Seperti disinggung sebelumnya, terbuka dan endoskopi revasculari-lisasi 2 teknik intervensi

bedah utama untuk oklusi arteri. Terbuka revaskularisasi telah dilaporkan sebagai mengurangi
kemungkinan oklusi kambuh-rence. Selain itu, sekarang bahwa intervensi endovascular lebih
banyak digunakan, tingkat komplikasi secara signifikan menurun. Terlepas dari teknik
intervensi, sebuah revaskularisasi SUC-cessful terlihat dengan paten kapal rendah extrem-ity
atau pembuluh darah kolateral atau keduanya terlihat proksimal dan distal ke situs oklusi.
Namun, pendekatan "-pertama endovascu-lar" lebih umum di bangun dari teknologi baru seperti
antirestenosis pelapis obat pada balon dan stent dengan demikian meningkatkan patensi serta
perangkat ajuvan lain seperti perangkat persimpangan, atherec-Tomy, dan memotong balon .

Artikel ini menyajikan kasus seorang pasien diabetes dengan riwayat penyakit arteri perifer
dengan osteo-mielitis kronis kalkaneus.

Kami melaporkan kasus kalkanealis osteomyelitis yang pembedahan reseksi pada pasien dengan
diabetes dan penyakit pembuluh darah periph-eral. pasien kami, pasien laki-laki 91 tahun dengan
riwayat diabetes tipe 2, kanker usus besar, kanker prostat, hipertensi, gagal jantung kongestif,
hiperlipidemia, dan penyakit pembuluh darah perifer terlihat di departemen darurat dengan
keluhan dari tumit kiri terinfeksi ulkus, yang ia kronis untuk durasi 4 bulan. luka pasien telah
dirawat selama beberapa bulan sebelum presentasi dengan intravena Zosyn oleh penyedia luar
melalui panti jompo, yang ia tinggal.

Prosedur vaskular

Pasien menjalani balon angioplasty dan penempatan stent arteri femoral dangkal kiri, 2 bulan
sebelum presentasi. Laporan dari prosedur menyatakan aliran cepat dihargai di arteri femoral
dangkal.

pencitraan

Sebelumnya radiografi pencitraan mencatat ada tanda-tanda osteo-mielitis pada tumit kiri, tapi 2
minggu kemudian magnetic
Gambar 1 T2-tertimbang pencitraan kaki menunjukkan sinyal tinggi di kalkaneus mencurigakan
untuk edema, inflamasi, dan luka yang mendasari pada pasien ini menunjukkan osteomyelitis.

resonance imaging menunjukkan T2 intensitas sinyal tinggi bersama dengan CT mencatat reaksi
periosteal dan erosi kortikal posterior aspek distal dari kalkaneus, yang mengindikasikan
osteomyelitis (Gambar. 1, magnetic resonance imaging kaki T2WI).

Evaluasi klinis dari

Sabar

temuan pemeriksaan fisik menunjukkan penuh tebal-ness ulserasi pada posterior plantar tumit
kiri medial berukuran sekitar 7 6 2 cm3 dengan menyelidik ke tulang terpusat. Luka
menunjukkan signifikan periwound mac-timbangkan dengan 50 dari 50 basis luka fibrosis
granular dengan drainase serosanguinus. Selanjutnya, area luka surround-ing tercatat memiliki
edema lokal, kalor, dan eritema (Gbr. 2, gambar klinis luka). pulsa pedal hampir tidak teraba dan
monophasic melalui Doppler exami-bangsa. Tidak ada rasa sakit tercatat selama pemeriksaan
klinis karena makhluk neuropatik pasien. Vankomisin dan Zosyn dimulai dan pasien dirawat
dengan rencana bedah untuk calcanectomy parsial pada kaki kiri hari berikutnya.

Parsial calcanectomy Tujuan prosedur pembedahan adalah untuk menghapus semua jaringan
nonviable terinfeksi sambil menjaga kaki kelas plantar. perencanaan sayatan termasuk diseksi-
hati menjaga struktur neurovaskular penting. Setelah aspek yang terinfeksi dari kalkaneus yang
direseksi, lokasi luka bedah deras mengguyur dengan garam steril dan dikemas dengan antibiotik
diresapi manik-manik. Situs luka kaki kiri berpakaian dengan pembalut steril yang kering dengan
kompresi cahaya diterapkan. Pada pasca operasi hari 1 dan 2 situs bedah berpakaian berubah.
Pada hari pasca operasi 3, manik-manik antibiotik telah dihapus dari situs sayatan bedah dan
terapi tekanan negatif luka diawali dengan terus tekanan pada 125 mm Hg. Beberapa hari
kemudian, pasien dibawa kembali ke ruang operasi untuk luka

Gambar 2 Posterior plantar medial tumit kiri berukuran approxi-kira 7 6 2 cm3. Luka
menunjukkan maserasi signifikan periwound dengan 50 dari 50 basis luka fibrosis granular
dengan drainase serosanguinus. (Versi Warna tokoh tersedia secara online.)

debridement dan tertunda penutupan primer dari tumit kiri situs luka bedah. Penutupan dilakukan
dengan jahitan dan menguras Jackson-Pratt diterapkan bantuan dalam evakuasi cairan untuk
mengurangi risiko pasca operasi hematoma. Pasca operasi, pasien adalah bantalan nonweight dan
disembuhkan unremarkably dengan perawatan luka lokal yang agresif selama 12 minggu (luka
Gbr. 3, sembuh). Dalam pasien waktu itu beralih dari boot pembongkaran pada ekstremitas
bawah kiri untuk sepatu bawah rocker adat dibentuk

Gambar 3 Disembuhkan luka berikut reseksi kalkanealis kiri dan perawatan luka lokal yang
agresif selama 12 minggu. (Versi Warna tokoh tersedia secara online.)

dengan tumit kaki bantal padat. orthosis ini memungkinkan penyerapan shock yang lebih baik
dan mengurangi maju tibialis dorong pada pergelangan kaki.

Singkatnya, pertimbangan bedah harus spesifik pasien. Pemeriksaan risiko vs manfaat untuk
prosedur bedah harus mencakup namun tidak terbatas pada perdarahan, infeksi, tertunda, atau
nonhealing, nyeri, jatuh risiko, perlu untuk prosedur tambahan, edema kronis, nyeri mati rasa
sementara atau permanen phantom, dan kematian. pemeriksaan klinis termasuk studi vaskular
noninvasif harus dilakukan pada pasien yang berisiko untuk penyakit arteri perifer bersama
dengan konsultasi spesialis pembuluh darah untuk penyakit aterosklerosis gejala. Setelah potensi
penyembuhan pasien telah diperbaiki dengan prosedur vaskular menunjukkan, intervensi bedah
dapat dibenarkan untuk menghapus semua nonvitalized sebuah jaringan yang terinfeksi. Seorang
pasien berisiko tinggi dapat memperoleh pemulihan yang optimal dengan pemantauan ketat
pasca operasi melalui perawatan luka agresif, pengelolaan komorbiditas dan medica-tions,
offloading yang tepat selama proses penyembuhan, gigi sepatu yang tepat setelah sembuh, dan
preven-tative perawatan jangka panjang oleh interdisipliner tim.

Poin kunci untuk Work Up untuk Terinfeksi Foot Maag

Apakah pasien memiliki faktor-Merokok risiko sejarah, intermit-tenda klaudikasio atau nyeri
saat istirahat, diabetes dengan neuropati, ekstremitas bawah ulserasi, dll

Memeriksa riwayat-Apakah medis masa lalu pasien memiliki riwayat kecelakaan

serebrovaskular atau penyakit serebrovaskular, hipertensi, insufisiensi ginjal?
Memeriksa operasi sejarah-Foot bedah masa lalu.
Apakah pasien memiliki riwayat bypass atau prosedur endovascular?
Sosial sejarah-sejarah tembakau merokok.
Pemeriksaan fisik-

(1) Apakah pulsa teraba? Femoralis, dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior.

(2) karotis Lakukan auskultasi, aorta, dan femoral arteri untuk

bising, kapiler waktu mengisi, pertumbuhan rambut, kulit marah-K arakteristik, dan distrofi
kuku.
(3) Jika pulsa bebas teraba: Lakukan noninvasif

studi untuk mengevaluasi apakah atau tidak lesion- oklusif

(A) indeks Ankle-brachial.

(B) rekaman Volume Pulse.

(C) tes tekanan perfusi kulit.

(D) transkutan tes oksimetri.

(E) indeks Toe brachial.

(F) Arteri duplex.

(4) Periksa kulit untuk lesi terbuka, tidak luka tanda-tanda klinis setan-strategic infeksi?

(5) Apakah probe luka ke tulang?

(6) Memberikan standar perawatan luka perawatan dan mencari spesialis luka untuk perawatan
luka agresif.

(7) Apakah pasien memiliki neuropati perifer?

(8) sensasi perlindungan Uji dengan 5,07 / 10 g Semmes Weinstein Monofilament di 5 situs di
kaki; 1, 3, dan 5 digit, midfoot, dan tumit b / l.

(9) Apakah pasien memiliki kelainan kaki?

(10) Apakah pasien telah pembongkaran sesuai, seperti boot ortopedi atau offloading sepatu?
(11) Konsultasikan dengan spesialis perawatan kaki untuk perawatan kaki preven-tative sesuai
atau intervensi bedah.

diagnosis osteomielitis pencitraan:

(1) Periksa radiografi untuk evaluate-

(A) Bony deformitas, patah tulang, atau dislokasi.

(B) gas jaringan lunak.

(2) Jenis lain dari pencitraan dapat digunakan jika diperlukan untuk mengevaluasi abses atau
osteomyelitis-

(A) pencitraan-direkomendasikan Magnetic resonance.

(B) Combo berlabel leukosit w / tulang scan.

(C) Positron emission tomography atau CT scan.

(3) Diagnosa Osteomielitis dengan budaya tulang dan histologi

(4) Pertimbangkan mendapatkan biopsi tulang diagnostik saat-

(A) ketidakpastian Diagnostik.

(B) info budaya yang tidak memadai.

(C) Kegagalan respon terhadap pengobatan empiris.

osteomyelitis manajemen-

(1) Surgical-
(A) Penghapusan jaringan nonvitalized; operasi mendesak dapat diindikasikan untuk infeksi
necrotizing, abses jaringan lunak, dan gangren

(2) treatment- Medis

(A) Pasien yang menjalani reseksi bedah lengkap jaringan yang terinfeksi dapat diobati dengan
antibiotik singkat dura-tion (2-5 hari)

(B) Sebaliknya jika jaringan yang terinfeksi mungkin tetap postresec-

tion jangka panjang pengobatan antibiotik untuk minggu Z4 dapat diindikasikan.

(3) Dianjurkan untuk mengevaluasi hasil budaya, pengujian sensi-tivity dan respon klinis untuk
pengobatan empiris untuk terapi definitif untuk osteomyelitis.