HSI Calculator Excel-FINAL

Hospital Safety Index: Item Weighting Information
NOTE TO REVIWERS/TRANSLATORS: THE FOLLOWING TABLE

WILL BE COPIED FROM THE TEXT IN THE EVALUATORS GUIDE -
NO NEED TO TRANSLATE HERE
Weighted contribution of to each
Item No. Items for proposed revised HSI checklist Hazard(s)
module (%)
MODULE 2. Kejadian yang Mempengaruhi Keelamatan Rumah Sakit 100.00

2.1 Prior events and hazards affecting building safety 25.00
Kerusakan struktural besar atau kegagalan gedung rumah sakit.

Rendah = kerusakan besar dan tidak ada perbaikan; Sedang = kerusakan moderat dan sebagian gedung diperbaiki; Tinggi =
1 minor atau tidak ada kerusakan atau seluruh gedung diperbaiki A 6.25
Jika tidak ada kejadian di sekitar rumah sakit, biarkan kosong
Rumah sakit dibangun/diperbaiki menggunakan standar keselamatan yang berlaku saat ini.
2 Rendah = standar keselamatan saat ini tidak diaplikasikan; Sedang = standar keselamatan saat ini digunakan sebagian; A 12.5
Tinggi = standar keselamatan saat ini digunakan sepenuhnya
Remodeling atau modifikasi berdampak pada kekuatan struktur rumah sakit.
Safety Ratings; Rendah = remodeling/modifikasi besar telah dilakukan dengan mempertimbangkan efek yang besar pada
3 kemampuan struktur; Sedang = remodeling/modifikasi sedang yang berefek kecil pada kemampuan struktur ; Tinggi = A 6.25
remodeling/modifikasi kecil atau tidak ada dilakukan, atau remodeling/modifikasi besar yang meningkatkan kemampuan
struktur atau tidak ada efek negatif.
2.2 Integritas Gedung 75.00
Desain sistem struktural.
4 Safety Ratings; Rendah = desain system struktur buruk; Sedang = desain system struktur moderat; Tinggi = desain sistem A 7.5
struktur baik
Kondisi Bangunan
Safety ratings: Rendah = retakan dilantai lantai dasar dan lantai pertama, penurun kualitas yang besar
5 disebabkan oleh cuaca atau usia,; A 7.5
Sedang = beberapa penurunan kualitas hanya disebabkan oleh cuaca atau usia; Tinggi = tidak ada penurunan
kualitas bangunan atau retakan teramati
Kondisi Material Konstruksi
6 Safety ratings: Rendah = karat dengan pengelupasan, retak lebih dari 3mm pada beton, deformasi yang A 6
berlebihan (baja dan kayu) ; Sedang = retak antara 1 dan 3 mm, deformasi sedang dan terlihat (kayu dan baja),
atau karat tanpa pengelupasan; Tinggi = retakan kurang dari 1 mm, tidak ada deformasi, tidak ada karat.
Interaksi elemen non-struktural dengan struktural

Safety ratings:Rendah = Dinding partisi yang menempel secara kaku pada struktur, plafon gantung atau fasad
7 yang berinteraksi dengan struktur, kerusakan akan berpengaruh signifikan terhadap struktur; Sedang = A 4.5
Beberapa unsur nonstruktur sebelumnya yang berinteraksi dengan struktur, kerusakan tidak akan
mempengaruhi struktur; Tinggi = Tidak ada unsur nonstruktural yang mempengaruhi struktur.
Kedekatan bangunan dengan gempa bumi termasuk dentaman.
Safety ratings: Rendah = pemisahan kurang dari 0.5% dari tinggi bangunan terendah dari 2 bangunan yang
berdekatan; Sedang = Pemisahan antara 0,5% dan 1,5% tinggi dua bangunan yang terendah dari 2 bangunan
yang berdekatan; Tinggi = perpisahan lebih dari 1,5% tinggi dua bangunan terendah terendah dari 2 bangunan
8 yang berdekatan. E 2.25
Jika rumah sakit tidak berada pada zona gempa tinggi/sedang, maka kosongkan dan beri komentar.
Jika rumah sakit tidak berada pada zona gempa tinggi/sedang, maka kosongkan dan beri komentar.
Kedekatan bangunan (efek terowongan angin dan api).
9 Safety ratings: Rendah = pemisahan kurang dari 5m; Sedang = pemisahan antaran 5m dan 15m; Tinggi = A 2.25
pemisahan lebih dari 15m
Penguatan Struktur
10 Safety ratings: Rendah = kurang dari 3 garis perlawanan dari tiap arah; Sedang = 3 garis perlawanan dari tiap A 4.5
arah atau garis tanpa orientasi ortogonal ; Tinggi = lebih dari 3 garis perlawanan dari tiap arah orthogonal
bangunan
Detail struktur, termasuk hubungan antar bangunan.
11 Safety ratings: Rendah = tidak ada bukti catatan perubahan bangunan, atau dibangun sesuai dengan stsndart A 3
atau disain yang awal/lama; Sedang = dibangun sesuai dengan standart disain sebelumnya, tidak ada
pekerjaan sebelumnya yang mengikuti standar saat ini; Tinggi = dibangun sesuai dengan standar saat ini
Perbandingan kekuatan tiang dengan balok.

12 Safety ratings: Rendah = kekuatan balok lebih besar dari kolom; Sedang = kekuatannya sama; Tinggi = A 4.5
kekuatan kolom lebih besar dari balok
Keamanan Fondasi.
Safety ratings: Rendah = tidak ada bukti bahwa pondasi dirancang sesuai standar (ukuran pondasi, survei
13 tanah) dan/atau ada bukti kerusakan; perencanaan tidak ada; Sedang = Sedikit bukti (gambar, survei tanah) A 6
bahwa fondasi dirancang sesuai standar; dan / atau ada bukti kerusakan sedang; Tinggi = Bukti kuat bahwa
fondasi dirancang sesuai standar dengan bukti kuat tidak ada kerusakan.
Penyimpangan dalam perencanaan struktur bangunan (kekakuan, massa, dan resistensi).
14 Safety ratings: Rendah = bentuk pada perencanaan tidak teratur dan struktur tidak seragam; Sedang = bentuk A 3
pada perencanaan tidak beraturan, namun struktur seragam; Tinggi = bentuk pada perencanaan teratur, struktur
mempunyai perencanaan yg sama, dan tidak ada unsur yg mengakibatkan pemutiran yg signifikan
Penyimpangan elevasi bangunan
15 Safety ratings: Rendah = unsur yang terputus-putus atau tidak teratur secara signifikan; Sedang = beberapa A 3
unsur terputus-putus atau tidak beraturan, beberapa variasi elevasi pada bangunan; Tinggi = tidak ada unsur
terputus-putus atau tidak beraturan yang signifikan, sedikit atau tidak ada variasi elevasi bangunan
Penyimpangan ketinggian lantai

16 Safety ratings: Rendah = perbedaan tinggi lantai lebih dari 20% ; Sedang = memiliki tinggi lantai yang sama A 3
(perbedaannya <20%, tetapi >5%); Tinggi = ketinggian lantai sama (perbedaannya < 5%)
Kekuatan struktur atap
17 Safety ratings: Rendah = atap datar, dan/atau ada atap over-hang yang besar; Sedang = atap beton prestress, A 4.5
atap pelana dgn kemiringan yg kecil, tidak ada atap besar yg over-hang; Tinggi = beton cetak yang ringan,
sambungan yg baik, tidak ada atap besar yg over-hang
445430826.xlsx
Ketahanan struktur terhadap bahaya selain gempa dan angin kencang
18 Safety ratings:Rendah = ketahanan struktur rendah terhadap bahaya yang ada di lokasi rumah sakit; Sedang = A (except EW) 13.5
ketahanan struktur memuaskan (dgn mempertimbangkan stuktur utk mengurangi resiko); Tinggi = ketahanan
struktur bagus (dgn mempertimbangkan pengurangan resiko).
Weighted contribution of to each

module (%)
MODULE 3: Elements related to the non-structural safety of the hospital 100.00

3.1 Keselamatan Arsitektural 23.00
Kerusakan mayor dan perbaikan elemen non-struktural.
Safety ratings: Rendah = kerusakan mayor dan perbaikan tidak selesai; Sedang = kerusakan moderat, hanya
sebagian gedung yang diperbaiki; Tinggi = sedikit kerusakan atau tidak ada kerusakan, atau bangunan
19 diperbaiki semua. A 3
Apabila tidak ada kejadian, kosongkan kotak dan beri komentar.

Kondisi dan keselamatan pintu, masuk dan keluar
20 Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi, lebar pintu masuk kurang dari A 2
115cm; Sedang = kondisi lumayan, ada kerusakan tetapi tidak menganggu fungsi, lebar pintu < 115cm; Tinggi =
kondisi bagus, tidak ada atau sedikit kerusakan yang mengganggu fungsi atau lebar pintu ≥ 115cm
Kondisi dan keselamatan jendela

21 Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, ada A 1
kerusakan tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau potensi minor yang dapat
merusak fungsi, protective glass untuk bangsal UGD
Kondisi dan keselamatan elemen lain dari cover bangunan (bagian luar dinding, lapisan luar).
22 Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, rusak A 1
tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu
fungsi
Kondisi dan keselamatan atap.
fungsi
Kondisi dan keselamatan pinggiran tangga dan dinding jembatan
fungsi
Kondisi dan keselamatan tembok pembatas dan pagar
fungsi
Kondisi dan keselamatan elemen arsitektural lain (dekorasi, hiasan, cerobong asap, petunjuk arah).
26 Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, dapat A 1
rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat
mengganggu fungsi
Kondisi keselamatan untuk pergerakan di luar bangunan RS
Safety ratings: Rendah = halangan atau kerusakan struktur jalan dan jalan setapak yang akan mengganggu
27 akses kendaraan dan pejalan kaki ke bangunan atau membahayakan pejalan kaki; Sedang = tidak akan A 1
mengganggu akses pejalan kaki, namun mengganggu akses kendaraan; Tinggi = tidak akan mengganggu
akses pejalan kaki dan kenderaan.
Kondisi keselamatan untuk perpindahan di dalam bangunan RS
Safety ratings: Rendah = halangan dan kerusakan struktur dalam bangunan akan membahayakan orang;
28 Sedang = tidak akan mengganggu pergerakan orang, namun mengganggu pergerakan brangkar, kursi roda dll; A 2
Tinggi = tidak ada halangan, kerusakan kecil yang tidak akan menganggu pergerakan orang dan peralatan
beroda.
Kondisi dan keselamatan dinding dalam dan partisi.
29 Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak akan mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi A 2
tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu
fungsi
Kondisi dan keselamatan plafon gantung
Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan,
dapat rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang
30 dapat mengganggu fungsi . A 2
Apabila RS tidak punya, kosongkan box

Kondisi dan keselamatan sistem lift.
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan,
31 dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi; A 1.2
Apabila tidak ada lift, kosongkan box

Kondisi dan keselamatan tangga dan ramps.
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan,
dapat rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang
32 dapat mengganggu fungsi . A 2
apabila tidak ada tangga atau ramps, kosongkan box

Kondisi dan keselamatan penutup lantai.
33 Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat merusak fungsi; Sedang = kondisi lumayan, dapat A 0.8
rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat
mengganggu fungsi
3.2 Critical systems 10.00
Keamanan proteksi infrastruktur, akses, dan fisik
Safety ratings: Rendah = tidak ada tindakan proteksi, jika terjadi kerusakan terjadi kegagalan dan gangguan
34 pada pelayanan kritis dan operasional RS saat gawat darurat dan bencana; Sedang = tindakan parsial untuk A 2.5
melindungi pelayanan kritis dari bahaya lokal; Tinggi = banyak tindakan yang diambil untuk melindungi
pelayanan kritis, tidak akan ada gangguan selama kegawatdaruratan dan bencana
Jalur akses RS.
35 A 2.5
445430826.xlsx
35 Safety ratings: Rendah = rute akses rentan terhambat dan rusak yang dapat memengaruhi fungsi dan akses; A 2.5
Sedang = rute akses rentan terhambat dan rusak yg tidak akan memengaruhi akses dan fungsi; Tinggi = tidak
ada atau sedikit potensi kerusakan yang dapat mempengaruhi akses dan fungsi
Pintu keluar darurat dan jalur evakuasi
36 Safety ratings: Rendah = rute evakuasi dan pintu keluar tidak ditandai dgn jelas dan tertutup; Sedang = pintu A 2.5
keluar dan jalur evakuasi ditandai dan tidak ada rintangan; Tinggi = semua rute evakuasi dan pintu keluar
ditandai dgn jelas dan bebas dari rintangan
Keamanan fisik bangunan, peralatan, staf dan pasien
37 Safety ratings: Rendah = tidak ada tindakan; Sedang = beberapa perlindungan keamanan dilakukan; Tinggi = A 2.5
tindakan keamanan yang lebih luas dilakukan.
3.3 Sistem Kritikal 50.00
3.3.1 Sistem Elektrikal 10.00
Kapasitas sumber listrik alternatif (misal generator).
38 Safety ratings: Rendah = tidak ada atau < 30% dari kebutuhan di area kritis, atau hanya bisa dihidupkan A 2
manual; Sedang = 31-70% kebutuhan di area kritis dan menyala otomatis < 10 detik di area kritis; Tinggi =
otomatis menyala < 10 detik dan memenuhi >70% kebutuhan di area kritis
Pengujian reguler sumber alternatif listrik di area kritis
39 Safety ratings: Rendah = diuji dgn beban penuh setiap 3 bulan atau lebih; Sedang = setiap 1-3bulan; Tinggi = A 1
setiap bulan
Kondisi dan keselamatan sumber listrik alternatif.
40 Safety ratings:Rendah = tidak ada sumber alternatif, generator buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang = A 1.5
generator cukup baik, ada tindakan pencegahan parsial; Tinggi = generator kondisi baik, aman dan siap
digunakan pada keadaan darurat
Kondisi dan keselamatan peralatan saluran kabel listrik, kabel dan saluran kabel
41 Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang = kondisi cukup baik, ada tindakan A 0.8
proteksi dan keamanan parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
Sistem redundant untuk ketersediaan tenaga listrik lokal.
42 A 0.8
Safety ratings: Rendah = hanya satu jalur masuk; Sedang = terdapat dua; Tinggi = > 2
Kondisi dan keselamatan kontrol panel, overload breaker switches dan kabel.
43 Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan pencegahan; Sedang = cukup baik, ada beberapa A 0.5
tindakan protektif parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
Sistem pencahayaan untuk area kritis RS.
44 Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan pengamanan; Sedang = cukup memuaskan pada area kritis, A 1.00
beberapa tindakan protektif parsial ; Tinggi = tingkat pencahayaan dan perlindungan baik
Kondisi dan keselamatan sistem pencahayaan internal dan eksternal.
45 Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan pengamanan; Sedang = cukup, beberapa tindakan protektif A 0.80
parsial; Tinggi = dalam kondisi baik dan aman
Sistem listrik eksternal untuk penggunaan RS.
46 Safety ratings: Rendah = tidak ada gardu induk yg dipasang untuk kebutuhan RS; Sedang = ada terpasang, tapi A 0.80
rentan rusak, power tdk cukup utk RS; Tinggi = ada dan cukup memberikan tenaga listrik selama bencana dan
kegawatdaruratan
Pemeliharaan darurat dan restorasi ketersediaan tenaga listrik dan sumber alternatif
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan perawatan/pemeriksaan; Sedang = ada dokumen
47 prosedur, catatan perawatan/pemeriksaan yg terbaru, staf terlatih, tapi sumber tidak tersedia; Tinggi = ada A 0.80
dokumen prosedur, catatan perawatan/pemeriksaan yg terbaru, staf terlatih, dan sumber daya tersedia saat
perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.2 Sistem Telekomunikasi 5.00
Kondisi dan keselamatan antena
Safety ratings:Rendah = antenna dan pengikat dalam kondisi buruk, tidak ada tindakan pengamanan; Sedang =
cukup baik, ada beberapa tindakan pengamanan parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman. Apabila tidak ada,
48 kosongkan box A 0.4
APABILA TIDAK ADA KOSONGKAN BOX

Kondisi dan keselamatan sistem tegangan rendah dan sangat rendah (internet dan telepon).
49 Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan proteksi; Sedang = cukup, beberapa tindakan A 0.6
proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
Sistem komunikasi alternatif
50 Safety ratings: Rendah = tidak ada, buruk, atau tidak berfungsi; Sedang = cukup baik, tapi tidak diuji secara A 1.25
rutin; Tinggi = baik dan diuji sekurangnya setiap tahun
Kondisi dan keselamatan peralatan telekomunikasi dan kabel.
51 Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang = cukup baik, beberapa tindakan proteksi A 0.25
parsial; Tinggi = kondisi baik, aman dan terlindungi dari bahaya
Dampak sistem telekomunikasi eksternal pada komunikasi RS.
52 Safety ratings: Rendah = menyebabkan gangguan yg besar pada komunikasi RS; Sedang = menyebabkan A 0.25
gangguan sedang; Tinggi = tidak menyebabkan gangguan pada komunikasi RS
Keselamatan tempat sistem telekomunikasi.
53 Safety ratings:Rendah = buruk, risiko tinggi mengalami kegagalan akibat bahaya; Sedang = cukup baik, A 0.5
beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik, aman dan tindakan proteksi
Kondisi dan keselamatan sistem komunikasi internal
54 Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisi buruk; Sedang = cukup baik, tidak ada sistem alternatif; Tinggi = A 1.5
system komunikasi internal dan bantuan dalam kondisi baik
Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi standar sistem komunikasi alternatif.
55 Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur A 0.25
dan inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan
inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia
3.3.3 Sistem Persediaan Air 10.00
Cadangan air untuk pelayanan dan fungsi RS.
56 Safety ratings: Rendah = cukup untuk 24jam atau kurang atau tangki air tidak ada; Sedang = cukup untuk 24 - A 3.50
72 jam; Tinggi = mencukupi sampai 72jam
Lokasi tangki penyimpanan air
Safety ratings: Rendah = lokasi rentan kegagalan risiko tinggi (structural, arsitektur dan/atau kerentanan sistem;
Sedang = terpajan risiko kegagalan moderat; Tinggi = lokasi tidak terpajan risiko yang teridentifikasi secara
57 visual. A 1.00

Keselamatan sistem distribusi air.
58 A 1.20
Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi baik; Sedang = 60 - 80% kondisi baik; Tinggi = > 80% kondisi baik
445430826.xlsx
Pasokan air alternatif ke pasokan air.
59 Safety ratings: Low = Provides less than 30% of daily demand in an emergency or disaster scenario; Average = A 3.00
Provides 30−80% of daily demand in an emergency or disaster scenario; High = Provides more than 80% of
daily demand in an emergency or disaster scenario.
Sistem pemompaan tambahan.
60 Safety ratings: Rendah = tidak ada pompa cadangan dan kapasitas operasional tidak memenuhi kebutuhan A 0.80
harian; Sedang = cukup baik, tapi tidak memenuhi kebutuhan harian; Tinggi = semua pompa tambahan baik dan
system cadangan beroperasi serta dapat memenuhi kebutuhan harian air
Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem penyediaan air.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen
61 prosedur dan perawatan/inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen A 0.50
prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia untuk perawatan saat darurat dan
pemugaran
3.3.4 Sisem Proteksi Kebakaran 7.50
Kondisi dan keselamatan sistem pemadam kebakaran.
62 Safety ratings: Rendah = elemen rentan rusak dan kerusakan akan mengganggu fungsi; Sedang = rentan rusak A 2.25
tapi kerusakan tidak mengganggu fungsi; Tinggi = tidak ada atau potensi kecil untuk rusak yang dapat
mengganggu fungsi
Sistem deteksi kebakaran/asap
63 Safety ratings: Rendah = tidak ada system yang terpasang; Sedang = ada sebagian atau tidak dipelihara dan A 1.875
diuji rutin; Tinggi = system terpasang dan terpelihara serta teruji rutin
Sistem supresi kebakaran (otomatis dan manual).
64 Safety ratings:Rendah = tidak ada system yg terpasang, tidak ada inspeksi; Sedang = ada sebagian, tetapi A 1.875
perawatan/inspeksi, inspeksi tidak lengkap; Tinggi = system sepenuhnya terpasang dan dipelihara serta diuji
ruutin, inspeksi lengkap dan update
Persediaan air untuk supresi kebakaran
65 Safety ratings: Rendah = sumber persediaan air permanen tidak ada; Sedang = tersedia, kapasitas terbatas, A 1.125
pemeliharaan dan pengujian tidak rutin; Tinggi = tersedia dengan kapasitas yang signifikan, terpelihara dan
teruji secara rutin
Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem pemadam kebakaran
66 Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada, staf A 0.375
terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih,
dan sumber daya tersedia
3.3.5 Sistem Managemen Limbah 2.50
67. Sistem keselamatan limbah tidak berbahaya.
67 Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik, kurang pemeliharaan; Tinggi = A 0.375
kondisi baik dgn kapasitas yang cukup dan ada pemeliharaan
68. Sistem keselamatan limbah cair berbahaya.
68 Safety ratings:Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik tapi tidak terpelihara; Tinggi = A 1
kapasitas baik dan terpelihara
69. Sistem keselamatan limbah padat tidak berbahaya.
69 Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik tapi tidak terpelihara; Tinggi = A 0.375
70. Sistem keselamatan limbah padat berbahaya.
70 Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik tapi tidak terpelihara; Tinggi = A 0.5
71. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi semua tipe sistem manajemen limbah.
Safety ratings:Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen
pemugaran
3.3.6 Fuel storage systems (e.g. gas, gasoline and diesel) 5.00
Cadangan bahan bakar
72 Safety ratings: Rendah = cukup untuk 24jam atau kurang, dan tidak ada full tank; Sedang = cukup untuk 24- A 1.5
72jam; Tinggi = mencukupi s/d 72jam
Kondisi dan keselamatan tangki bahan bakar atas/bawah tanah dan/atau silinder
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada anchor/pagar, lokasi tangki tidak aman; Sedang = cukup baik, anchor
dan penjepit tidak memadai untuk bahaya mayor; Tinggi = baik, anchor dan penjepit kondisinya baik untuk
73 bahaya mayor. A 1.5
Apabila RS tidak punya, kosongkan box dan berikan penjelasan

Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar jauh dari bangunan RS
Safety ratings: Rendah = sulit diakses, lokasi tidak aman; Sedang = cukup baik, lokasi cukup aman; Tinggi =
74 kondisi dan lokasi baik, aman, mudah diakses. A 1
Apabila tidak ada tangki, kosongkan box dan berikan penjelasan

Kondisi dan keselamatan sistem distribusi bahan bahan bakar. (valves, hoses, and connections)
Safety ratings: Rendah = < 60% aman; Sedang = 60-90% aman; Tinggi = > 90% aman
75 A 0.75
Jika Tidak ada distribusi tangki bahan bakar, biarkan box kosong I
Pemeliharaan kegawatdaruratan dan restorasi cadangan bahan bakar.
Safety ratings:Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen
pemugaran
3.3.7 Sistem Gas Medik 5.00
77. Lokasi area penyimpanan gas medis.
77 Safety ratings: Rendah = tidak ada lokasi, risiko tinggi mengalami kegagalan akibat bahaya, tidak ada tindakan A 1
protektif dan sulit diakses; Sedang = kondisi cukup baik, beberapa tindakan menyediakan proteksi parsial;
Tinggi = kondisi baik, aman, mudah diakses
78. Keselamatan area penyimpanan untuk tangki medical gas dan/atau silinder
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan proteksi, staf tidak terlatih untuk mengoperasikan medical
78 gas dan peralatan pemadam kebakaran; Sedang = cukup baik, kualitas anchor dan penjepit tidak adekuat, staf A 1
terlatih mengoperasikan medical gas; Tinggi = baik, aman, anchor berkualitas baik, peralatan medical gas dan
pemadam kebakaran dioperasikan oleh staf ahli
79. Kondisi dan keselamatan sistem distribusi medical gas. (e.g. valves, pipes, connections)
79 A 1
Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi baik; Sedang = 60-80% kondisi baik; Tinggi = > 80% kondisi baik
80. Kondisi dan keselamatan silinder medical gas dan peralatan yang berhubungan di RS
80 A 1
445430826.xlsx
80 Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan protektif, tidak aman; Sedang = cukup baik, kualitas anchor A 1
dan penjepit tidak adekuat; Tinggi = baik, aman, terlindungi, anchor berkualitas baik
81. Ketersediaan sumber alternatif medical gas.
81 Safety Ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun penyediaan lebih dari 15hari; Tinggi = cukup A 0.75
tersedia, < 15 hari
82. Pemeliharaan kegawatdaruratan dan restorasi sistem medikal gas.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen
pemugaran
3.3.8Sistem Pemanas Ventilasid dan AC 5.00
Lokasi adekuat untuk peralatan HVAC
83 Safety ratings: Rendah = tidak mudah diakses dan tidak berada pada lokasi yang aman; Sedang = mudah A 0.75
diakses, lokasi aman, ada tindakan pencegahan parsial; Tinggi = mudah diakses, lokasi aman, dan terlindungi
dari bahaya
Kemanan peralatan HVAC.
84 Safety ratings: Rendah = tidak mudah diakses, tidak ada tindakan pencegahan; Sedang = mudah diakses, ada A 1
tindakan pencegahan; Tinggi = mudah diakses, tindakan pencegahan banyak
Keselamatan dan kondisi operasi peralatan HVAC
85 Safety ratings: Rendah = buruk, tidak terpelihar; Sedang = cukup baik, tidak dipeliharan rutin; Tinggi = kondisi A 1
baik, aman dan terlindungi dari bahaya, pemeliharaan rutin
Tiang penyangga pipa dan fleksibilitas pipa dan sambungan pipa.
86 Safety ratings: Rendah = tiang rapuh dan sambungan kaku; Sedang = tiang cukup baik atau sambungan A 0.5
fleksibel; Tinggi = tiang kondisi baik dan sambungan fleksibel
Kondisi dan keselamatan pipa, sambungan, dan katup
87 Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi pipa baik, tindakan protekti terbatas; Sedang = 60-80% kondisi baik dan A 0.5
ada tindakan proteksi parsial; Tinggi = > 80% kondisi baik dan aman dan terlindungi dari bahaya
Kondisi dan keselamatan peralatan AC.
88 Safety ratings: Rendah = AC kondisi buruk, tidak aman; Sedang = AC cukup baik, beberapa tindakan A 0.5
menyediakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
Operasi sistem AC (termsuk area tekanan negatif).
89 Safety ratings: Rendah = tidak punya kapabilitas untuk menyediakan area; Sedang = dapat menyediakan area A 0.5
namun tidak punya kapasitas untuk memisahkan sirkulasi udara antara area risiko tinggi dan area lain RS;
Tinggi = sistme AC dapat mengisolasi udara dari area risiko tinggi; ruang tekanan negatif tersedia.
Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem HVAC.

90 Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan inspeksi; Sedang = ada, staf terlatih, tapi A 0.25
sumber tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber
tersedia
3.4 Equipment and supplies 17.00
3.4.1 Office and storeroom furnishings and equipment (fixed and movable) 1.70
91. Keselamatan rak dan isi rak.
Safety ratings:Rendah = Jika rak tidak terletak pada tempat yang aman. Contohnya jika di daerah yang rentan
91 terkena akibat dari gempa atau angin, rak tersebut tidak tersandar ke dinding. Lebih dari 20 % kasus; Sedang= A 0.85
Jika rak sudah terletak pada tempat yang aman. Pada daerah yang rentan terkena gempa atau angin, rak sudah
bersandar ke dinding. Isi rak sudah tersimpan dengan baik sekitar 20-80 % dari isi rak; Tinggi =Jika rak sudah
terletak pada tempat yang aman. 80 % isi rak sudah tersimpan dengan baik.
92. Keselamatan komputer dan printer

Safety ratings: Rendah = tidak ada upaya untuk melindungi komputer dari bahaya dan gangguan; Sedang = Jika
92 sudah ada upaya untuk melindungi komputer dari sebagian bahaya serta komputer sudah diletakkan di tempat A 0.85
yang aman; Tinggi = Jika sudah ada upaya yang sangat baik untuk melindungi komputer dari berbagai bahaya
dan komputer sudah diletakkan di tempat yang aman.
3.4.2 Medical and laboratory equipment and supplies used for diagnosis and treatment 15.30
93. Peralatan medis dan laboratorium yang dipergunakan untuk diagnosis dan pengobatan pasien.
93 A 0.765
Safety ratings: Low = Keselamatan peralatan medis di ruang operasi dan ruang perawatan.
94. Kondisi dan keselamatan peralatan radiologi dan imaging.
Safety ratings: Rendah = Jika di peralatan radiologi dan imaging tidak terletak pada tempat yang aman. Kondisi
peralatan buruk atau tidak memadai dan tidak ada upaya untuk menjaga peralatan radiologi dan imaging;
94 Sedang = Jika peralatan radiologi dan imaging sudah terletak pada tempat yang aman. Kondisi peralatan cukup A 0.765
baik dan memadai serta sudah ada sebagian upaya untuk menjaga peralatan radiologi dan imaging; Tinggi =
Jika peralatan radiologi dan imaging sudah terletak pada tempat yang aman. Kondisi peralatan sangat baik dan
sudah memadai serta upaya untuk menjaga peralatan radiologi dan imaging sudah sangat baik.
95. Kondisi dan keselamatan peralatan dan persediaan laboratorium.

Safety ratings: Rendah = Jika aturan dan parameter biosafety laboratorium buruk. Peralatan laboratorium tidak
memadai atau dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk menjaga kondisi peralatan laboratorium;
95 Sedang = Jika aturan dan parameter biosafety laboratorium sudah diberlakukan. Peralatan laboratorium sudah A 0.765
cukup memadai dan dalam kondisi cukup baik serta ada upaya untuk menjaga kondisi peralatan laboratorium;
Tinggi = Jika aturan dan parameter biosafety laboratoium sudah diberlakukan dengan baik. Peralatan
laboratorium sudah memadai dan dalam kondisi yang sangat baik serta upaya untuk menjaga kondisi peralatan
laboratorium sudah diberlakukan dengan baik.
96. Kondisi dan keselamatan peralatan medis di ruang gawat darurat.
Safety ratings: Rendah =Jika peralatan medis di ruang gawat darurat tidak memadai, dalam kondisi buruk serta
96 tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang gawat darurat A 0.765
sudah cukup memadai, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis;
Tinggi = Jika peralatan medis di ruang gawat darurat sudah sangat memadai, dalam kondisi baik, serta upaya
untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
97. Kondisi dan keselamatan peralatan medis di ruang perawatan intensif dan intermediet.
Safety ratings:Rendah = Jika peralatan medis di ruang perawatan intensif dan intermediet tidak memadai, dalam
97 kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang A 0.765
perawatan intensif dan intermediet, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan
medis. Tinggi = Jika peralatan medis di ruang perawatan intensif dan intermediet, dalam kondisi baik, serta
upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
98. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang farmasi.
Safety ratings:Rendah = Jika peralatan medis di ruang farmasi tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak
98 ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang =Jika peralatan medis di ruang farmasi, dalam kondisi A 0.765
cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika peralatan medis di ruang
farmasi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan
perlindungan yang optimal.
99. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang sterilisasi.
99 A 0.765
445430826.xlsx
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang sterilisasi tidak memadai, dalam kondisi buruk serta
99 tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang sterilisasi, dalam A 0.765
kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika peralatan medis di
ruang sterilisasi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan
memberikan perlindungan yang optimal.
100. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang darurat obstetri dan perawatan neonatal.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan perawatan neonatal tidak memadai,
100 dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di A 0.306
ruang darurat obstetri dan perawatan neonatal, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk
memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan perawatan neonatal,
dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan
perlindungan yang optimal.
101. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang darurat luka bakar.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang darurat luka bakar tidak memadai, dalam kondisi buruk
101 serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang darurat luka A 0.306
bakar, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika
peralatan medis di ruang darurat luka bakar, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis
sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
102. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang radioterapi dan nukleoterapi. Jika
rumah sakit tidak memiliki peralatan radioterapi dan nukleoterapi, dikosongkan saja.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang radioterapi dan nukleoterapi tidak memadai, dalam
kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang
radioterapi dan nukleoterapi, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis;
102 Tinggi = Jika peralatan medis di ruang radioterapi dan nukleoterapi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk A 0.306
memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
IF THE HOSPITAL DOES NOT HAVE THESE SERVICES, LEAVE BLANK.

103. Kondisi dan keselamatan peralatan medis lain.
Safety ratings:Rendah = Lebih dari 30 % peralatan memiliki risiko kerusakan mekanis atau kerusakan fisik
dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi layanan mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis secara
103 langsng atau tidak langsung; Sedang = 10-30 % peralatan memiliki risiko kerusakan mekanis atau kerusakan A 0.306
fisik dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi layanan mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis
secara langsng atau tidak langsung; Tinggi = Kurang dari 10 % peralatan memiliki risiko kerusakan mekanis
atau kerusakan fisik dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi layanan mengalami risiko keruskan fisik
atau mekanis secara langsng atau tidak langsung.
104. Persediaan obat-obatan
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam
104 berikutnya; Sedang = Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk A 1.836
persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi =Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit sudah mencukupi
untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
105. Persediaan peralatan dan barang tersterilisasi

Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan dan barang tersterlisisasi di rumah sakit tidak ada sama
105 sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan dan barang tersterlisisasi di rumah sakit A 1.836
sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan
peralatan dan barang tersterlisisasi di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat
rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
106. Persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi darurat dan bencana.
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi darurat dan
bencana di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang =Jika persediaan peralatan
106 medis yang khusus digunakan pada kondisi darurat dan bencana di rumah sakit sudah ada namun hanya A 1.53
mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya. Tinggi = Jika persediaan peralatan medis yang
khusus digunakan pada kondisi darurat dan bencana di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam
berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
107. Persediaan gas medis

107 Safety ratings: Rendah = Jika persediaan gas medis kurang untuk 10 hari berikutnya; Sedang =Jika persediaan A 1.836
gas medis cukup untuk 10-15 hari berikutnya; Tinggi = Jika persediaan gas meds cukup untuk lebih dari 15 hari
berikutnya.
108. Persediaan volume ventilator
Safety ratings: Rendah =Jika persediaan ventilator di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam
108 berikutnya; Sedang = Jika persediaan ventilator di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk A 0.306
persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan ventilator di rumah sakit sudah mencukupi
untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
109. Peralatan elektromedikal.

Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan elektromedikal di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk
109 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan elektromedikal di rumah sakit sudah ada namun hanya A 0.306
mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan elektromedikal
di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung
kapasitas maksimum.
110.Peralatan life-support.
Safety ratings:Rendah = Jika persediaan peralatan life-support di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72
110 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan life-support di rumah sakit sudah ada namun hanya A 0.765
mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan life-support di
rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung
kapasitas maksimum.
111. Persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari.
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari di rumah sakit
111 tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan A 0.306
kardiopulmonari di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam
berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari di rumah sakit sudah
mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
Weighted contribution of each item to

each module
MODULE 4. Manajemen Kegawatdaruratan dan Bencana 100.00

4.1 Koordinasi aktivitas manajemen kegawatdaruratan dan bencana 15.00
Ketersediaan Komite Bencana dan Kegawatdaruratan RS

112 Safety ratings: Rendah = tidak ada atau 1-3 departemen mewakili; Sedang = ada dengan 4-5 departemen yang A 3
mewakili; Tinggi = ada dengan >6 departemen yang mewakili dan melakukan fungsinya dengan baik
445430826.xlsx
Tanggungjawab anggota komite dan training
113 Safety ratings: Rendah = tidak ada komite atau anggota tidak dilatih; Sedang = anggota sudah mendapat A 1.05
training; Tinggi = semua anggota sudah mendapat training dan aktif menjalankan peran dan tanggungjawabnya
Koordinator manajemen kegawatdaruratan dan bencana.

114 Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi bukan tugas utama yg bersangkutan; Tinggi = ada dan A 1.2
sebagai tugas utama
Program persiapan untuk menguatkan respon dan recovery.
115 Safety ratings: Rendah = tidak ada, walaupun ada tidak diimplementasikan; Sedang = ada dan beberapa A 3.75
aktivitas program diimplementasikan; Tinggi = diimplementasikan sepenuhnya oleh komite
Sistem manajemen insiden RS.
116 Safety ratings:Rendah = tidak ada; Sedang = ada tapi tidak ada prosedur tertulis; Tinggi = ada dan secara A 1.2
penuh dilakukan oleh staff yang terlatih
Emergency Operations Centre (EOC)
117 Safety ratings:Rendah = tidak ada atau ada tapi berada di lokasi tidak aman; Sedang = ada, aman, dan mudah A 1.8
diakses, tapi kapasitas terbatas; Tinggi = aman, mudah diakses, kapasitas cukup
Mekanisme Koordinasi dan pengaturan kerja sama dengan jaringan layanan kesehatan lokal.
118 Safety ratings:Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi tidak berfungsi maksimal; Tinggi = ada dan beroperasi A 1.5
penuh
Mekanisme koordinasi dan pengaturan kerja sama dengan jaringan pelayanan kesehatan
119 Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi tidak berfungsi maksimal; Tinggi = ada dan beroperasi A 1.5
penuh
4.2 Manajemen Respon dan perencanaan Pemulihan pada Kegawatdaruratan dan Bencana Rumah
18.00
Sakit
Perencanaan Respon Bencana atau Kegawatdaruratan RS
120 Safety ratings: Rendah = perencanaan tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit diakses; A 6.3
Tinggi = lengkap dan mudah diakses
Sub perencanaan tentang Spesifikasi bahaya di RS
121 Safety ratings: Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit diakses; Tinggi = A 5.4
lengkap dan mudah diakses
SOP aktivasi dan deaktivasi Perencanaan
122 Safety ratings:Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit diakses; Tinggi = A 1.26
lengkap dan mudah diakses
Latihan, evaluasi dan koreksi pelaksanaan perencanaan respon bencana dan kegawatdaruratan RS.
123 A 3.6
Safety ratings: Rendah = penanggulangan dan perencanaan tidak pernah diuji; Sedang = diuji, namun tidak
tahunan; Tinggi = diuji tahunan, update
Perencanaan Pemulihan RS.
124 Safety ratings: Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit diakses; Tinggi = A 1.44
lengkap dan mudah diakses, sering diupdate
4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi 7.00
Komunikasi internal dan eksternal dalam kegawatdaruratan dan bencana.
125 Safety ratings:Rendah = inkonsisten, staff tidak terlatih; Sedang = operator sudah terlatih, test tidak tahunan; A 2.8
Tinggi = operator terlatih, pengujian sistem tahunan
Daftar stakeholder eksternal.
126 Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada tapi bukan terbaru (lebih dari 3 bulan sejak diperbaharui); A 1.75
Tinggi = tersedia, up to date, dipegang oleh staff
Prosedur komunikasi dengan publik dan media
127 Safety ratings: Rendah = tidak ada, begitu pula spoke person atau juru bicara; Sedang = ada prosedur, juru A 1.4
bicara terlatih; Tinggi = ada prosedur dan diuji tahunan, juru bicara terlatih
Manajemen informasi untuk Pasien.
128 Safety ratings: Rendah = prosedur kegawatdaruratan tidak ada; Sedang = ada dan staff terlatih namun sumber A 1.05
daya terbatas; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumber daya tersedia
4.4 Sumber Daya Manusia 20.00
Daftar kontak staff di RS
129 A 3
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun tidak update; Tinggi = tersedia dan update
Ketersediaan Staff
130 A 8
Safety ratings: Rendah = kurang dari 50%; Sedang = 50-80% dari staff ada; Tinggi = 80-100% dari staff ada
Mobilisasi dan rekrutment staff.

131 Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada prosedur dan staff A 3
terlatih, namun sumberdaya untuk kegawatdaruratan tidak ada; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumber
daya tersedia
Pembagian tugas staff.
132 Safety ratings: Rendah = tidak ada atau tidak didokumentasikan; Sedang = tugas diidentifikasikan, beberapa A 5
orang menerima tugas tertulis; Tinggi = ada tugas tertulis, dan trainig atau latihan diberikan untuk semua staff
secara tahunan
Kesejahteraan staff rumah sakit selama bencana.
133 Safety ratings: Rendah = tidak ada tempat dan tindakan; Sedang = tempat sudah didesain dan tindakan hanya A 1
dapat dilakukan < 72 jam; Tinggi = tindakan dapat diberikan > 72 jam
4.5 Logistik dan Keuangan 8.00
Kesepakatan dengan supplier dan vendor lokal dalam keadaan darurat dan bencana.
134 Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun tidak beroperasi penuh; Tinggi = ada dan beroperasi A 2
penuh
Ketersediaan transportasi selama bencana.
135 A 2
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada tapi kurang mencukupi; Tinggi = ada dan cukup
Ketersediaan pasokan makanan dan minuman selama bencana.
136 Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur; Sedang = ada prosedur, makanan minuman tersedia < 72 jam; A 1.6
Tinggi = tersedia sekurangnya 72 jam
Sumber daya keuangan selama keadaan kegawatdaruratan dan bencana.
137 Safety ratings:Rendah = tidak ada; Sedang = tersedia dan ada mekanismen ya tapi hanya dapat diberikan < 72 A 2.4
jam; Tinggi = cukup untuk > 72 jam
4.6 Layanan Pasien dan Layanan Pendukung 25.00
Keberlanjutan pelayanan kritis dan kegawatdaruratan.
138 Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada prosedur, staff terlatih, A 5
namun tidak siap sedia setiap saat; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
Keberlanjutan pelayanan klinik esensial pendukung
139 A 3.75
445430826.xlsx
139 Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada prosedur, staff terlatih, A 3.75
namun tidak siap sedia setiap saat; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
Perluasan ruangan yang dapat digunakan untuk korban masal.
140 Safety ratings: Rendah = belum diidentifikasi; Sedang = sudah diidentifikasi, peralatan persediaan dan prosedur A 2.5
tersedia, staff terlatih, tapi belum diuji; Tinggi = prosedur sudah teruji, staff terlatih, peralatan persediaan dan
sumberdaya lain tersedia
Triase untuk kegawatdaruratan mayor dan bencana.
141 Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada prosedur dan staff terlatih, namun prosedur belum teruji; A 3
Tinggi = lokasi dan prosedur teruji, staff terlatih, sumberdaya tersedia
Triase tag dan suplai logistik lainnya untuk insiden masal (MCI).
142 A 0.75
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = hanya < 72 jam; Tinggi = bisa untuk > 72 jam
Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien.
143 Safety ratings:Rendah = tidak ada prosedur atau hanya dalam dokumen; Sedang = ada prosedur dan staff A 2.5
terlatih , tapi prosedur belum teruji; Tinggi = ada prosedur dan telah teruji, staff terlatih, sumberdaya tersedia
Surveilans infeksi, pencegahan dan prosedur pengendalian

Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur dan kebijakan standar tindakan pencegahan infeksi tidak rutin
144 dilakukan; Sedang = ada kebijakan dan prosedur, standar pencegah rutin dilakukan, staff terlatih, tapi sumber A 3.75
daya yg dibutuhkan tidak tersedia; Tinggi = ada kebijakan dan prosedur, standar pencegah rutin dilakukan, staff
terlatih, sumber daya yang dibutuhkan tersedia
Pelayanan Psychosocial
145 Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada prosedur & staff A 2.5
terlatih, tapi sumberdaya yg dibutuhkan tidak tersedia; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
Prosedur Post Mortem pada insiden fatal.

146 Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada prosedur & staff A 1.25
terlatih, tapi sumberdaya yg dibutuhkan tidak tersedia; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
4.7 Evakuasi,Dekontaminasi dan Keamanan 7.00

Perencanaan Evakuasi
147 Safety ratings: Rendah = tidak ada atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada dan staff terlatih, tapi belum diuji A 3.50
teratur; Tinggi = ada, staff terlatih, pelatihan evakuasi setiap tahun ada
Dekontaminasi dari bahaya kimia dan radiologi
148 Safety ratings: Rendah = tidak ada APD tersedia atau tidak ada area dekontaminasi; Sedang = ada area BC 1.05
dekontaminasi dan APD, pelatihan staff tidak tahunan; Tinggi = ada area dekontaminasi dan APD, staff terlatih
dan diuji setiap tahun
APD dan isolasi untuk penyakit infeksi dan epidemik
149 Safety ratings: Rendah = tidak ada APD atau tidak ada area isolasi; Sedang = persediaan ada tapi hanya cukup B 0.35
< 72 jam, area isolasi ada, pelatihan staff dan pengujian prosedur tidak tahunan; Tinggi = persediaan untuk >
72jam begitu pula persediaan alternatif, area isolasi ada, pelatihan staff dan pengujian prosedur tahunan
Prosedur Keamanan dan kegawatdaruratan

150 Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya dalam dokumen; Sedang = ada prosedur dan staff A 1.75
terlatih, tapi pengujian tidak tahunan; Tinggi = staff terlatih dan prosedur diuji tahunan
Keamanan jaringan sistem komputer
151 Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = terdapat keamanan dasar tapi tidak dimonitoring dan diupdate A 0.35
rutin; Tinggi = punya perencanaan keamanan dan diupdate rutin
445430826.xlsx
Hospital Safety Index: Page 1_Step 1-2 (Safety Ratings)
NOTE TO REVIEWERS/TRANSLATORS: THIS TABLE IS COPIED FROM THE

EVALUATORS GUIDE: THUS ONLY THE BOXES IN GREEN SHOULD BE
TRANSLATED AND THE TEXT IN GREEN BELOW
PLEASE NOTE STEP 2 AT THE END OF THIS TABLE WHICH REQUIRES FOR
TRANSLATION AS FOLLOWS -
Step 2: Before moving on to the next step, ensure that there are no "ERROR".In
case an "ERROR" message is shown, refer back to that specific question and
answer it according to Step 3. Charts and formulas will not calculate properly if
there are any "ERROR" messages.
Step 1: Enter a number "1" in the corresponding YELLOW cell of each item. Some rows would stay in BLANK only if there is a note in CAPITAL LETTERS.
MODULE 2. Elements related to the structural safety of the hospital
Safety level
2.1 Kejadian yang mempengaruhi Keselamatan Rumah Sakit Control
Low Average High
1. Kerusakan struktural besar atau kegagalan gedung rumah sakit.
Rendah = kerusakan besar dan tidak ada perbaikan; Sedang = kerusakan moderat dan sebagian BLANK
gedung diperbaiki; Tinggi = minor atau tidak ada kerusakan atau seluruh gedung diperbaiki
Jika tidak ada kejadian di sekitar rumah sakit, biarkan kosong
2. Rumah sakit dibangun/diperbaiki menggunakan standar keselamatan yang berlaku saat ini.
Rendah = standar keselamatan saat ini tidak diaplikasikan; Sedang = standar keselamatan saat ini ERROR
digunakan sebagian; Tinggi = standar keselamatan saat ini digunakan sepenuhnya
3. Remodeling atau modifikasi berdampak pada kekuatan struktur rumah sakit.
Safety Ratings; Rendah = remodeling/modifikasi besar telah dilakukan dengan
mempertimbangkan efek yang besar pada kemampuan struktur; Sedang = remodeling/modifikasi ERROR
sedang yang berefek kecil pada kemampuan struktur ; Tinggi = remodeling/modifikasi kecil atau
tidak ada dilakukan, atau remodeling/modifikasi besar yang meningkatkan kemampuan struktur
atau tidak ada efek negatif.
Safety level
2.2 Integritas Bangunan Control
Low Average High
4. Desain sistem struktural.
Safety Ratings; Rendah = desain system struktur buruk; Sedang = desain system struktur moderat; ERROR
Tinggi = desain sistem struktur baik
5. Kondisi bangunan
Safety ratings: Rendah = retakan dilantai lantai dasar dan lantai pertama, penurun
kualitas yang besar disebabkan oleh cuaca atau usia,; ERROR
Sedang = beberapa penurunan kualitas hanya disebabkan oleh cuaca atau usia; Tinggi =
tidak ada penurunan kualitas bangunan atau retakan teramati
6. Kondisi material konstruksi.

Safety ratings: Rendah = karat dengan pengelupasan, retak lebih dari 3mm pada beton,
deformasi yang berlebihan (baja dan kayu) ; Sedang = retak antara 1 dan 3 mm, ERROR
deformasi sedang dan terlihat (kayu dan baja), atau karat tanpa pengelupasan; Tinggi =
retakan kurang dari 1 mm, tidak ada deformasi, tidak ada karat.
7. Interaksi elemen non-struktural dengan struktural
Safety ratings:Rendah = Dinding partisi yang menempel secara kaku pada struktur, plafon
gantung atau fasad yang berinteraksi dengan struktur, kerusakan akan berpengaruh ERROR
signifikan terhadap struktur; Sedang = Beberapa unsur nonstruktur sebelumnya yang
berinteraksi dengan struktur, kerusakan tidak akan mempengaruhi struktur; Tinggi = Tidak
ada unsur nonstruktural yang mempengaruhi struktur.
8. Kedekatan bangunan dengan gempa bumi termasuk dentaman.
Safety ratings: Rendah = pemisahan kurang dari 0.5% dari tinggi bangunan terendah dari
2 bangunan yang berdekatan; Sedang = Pemisahan antara 0,5% dan 1,5% tinggi dua
bangunan yang terendah dari 2 bangunan yang berdekatan; Tinggi = perpisahan lebih
dari 1,5% tinggi dua bangunan terendah terendah dari 2 bangunan yang berdekatan. BLANK
Jika rumah sakit tidak berada pada zona gempa tinggi/sedang, maka kosongkan dan beri
komentar.
Jika rumah sakit tidak berada pada zona gempa tinggi/sedang, maka kosongkan dan beri
komentar.
9. Kedekatan bangunan (efek terowongan angin dan api).
Safety ratings: Rendah = pemisahan kurang dari 5m; Sedang = pemisahan antaran 5m ERROR
dan 15m; Tinggi = pemisahan lebih dari 15m
10. Penguatan Struktur
Safety ratings: Rendah = kurang dari 3 garis perlawanan dari tiap arah; Sedang = 3 garis ERROR
perlawanan dari tiap arah atau garis tanpa orientasi ortogonal ; Tinggi = lebih dari 3 garis
perlawanan dari tiap arah orthogonal bangunan
11. Detail struktur, termasuk hubungan antar bangunan.
Safety ratings: Rendah = tidak ada bukti catatan perubahan bangunan, atau dibangun
sesuai dengan stsndart atau disain yang awal/lama; Sedang = dibangun sesuai dengan ERROR
standart disain sebelumnya, tidak ada pekerjaan sebelumnya yang mengikuti standar
saat ini; Tinggi = dibangun sesuai dengan standar saat ini
12. Perbandingan kekuatan tiang dengan balok.
Safety ratings: Rendah = kekuatan balok lebih besar dari kolom; Sedang = kekuatannya ERROR
sama; Tinggi = kekuatan kolom lebih besar dari balok
13. Keamanan Fondasi.
ERROR
445430826.xlsx
Safety ratings: Rendah = tidak ada bukti bahwa pondasi dirancang sesuai standar (ukuran
pondasi, survei tanah) dan/atau ada bukti kerusakan; perencanaan tidak ada; Sedang = ERROR
Sedikit bukti (gambar, survei tanah) bahwa fondasi dirancang sesuai standar; dan / atau
ada bukti kerusakan sedang; Tinggi = Bukti kuat bahwa fondasi dirancang sesuai standar
dengan bukti kuat tidak ada kerusakan.
14. Penyimpangan dalam perencanaan struktur bangunan (kekakuan, massa, dan
resistensi).
Safety ratings: Rendah = bentuk pada perencanaan tidak teratur dan struktur tidak ERROR
seragam; Sedang = bentuk pada perencanaan tidak beraturan, namun struktur seragam;
Tinggi = bentuk pada perencanaan teratur, struktur mempunyai perencanaan yg sama,
dan tidak ada unsur yg mengakibatkan pemutiran yg signifikan
15. Penyimpangan elevasi bangunan

Safety ratings: Rendah = unsur yang terputus-putus atau tidak teratur secara signifikan;
Sedang = beberapa unsur terputus-putus atau tidak beraturan, beberapa variasi elevasi ERROR
pada bangunan; Tinggi = tidak ada unsur terputus-putus atau tidak beraturan yang
signifikan, sedikit atau tidak ada variasi elevasi bangunan
16. Penyimpangan ketinggian lantai
Safety ratings: Rendah = perbedaan tinggi lantai lebih dari 20% ; Sedang = memiliki tinggi ERROR
lantai yang sama (perbedaannya <20%, tetapi >5%); Tinggi = ketinggian lantai sama
(perbedaannya < 5%)
17. Kekuatan struktur atap
Safety ratings: Rendah = atap datar, dan/atau ada atap over-hang yang besar; Sedang =
atap beton prestress, atap pelana dgn kemiringan yg kecil, tidak ada atap besar yg over- ERROR
hang; Tinggi = beton cetak yang ringan, sambungan yg baik, tidak ada atap besar yg
over-hang
18. Ketahanan struktur terhadap bahaya selain gempa dan angin kencang
Safety ratings:Rendah = ketahanan struktur rendah terhadap bahaya yang ada di lokasi
rumah sakit; Sedang = ketahanan struktur memuaskan (dgn mempertimbangkan stuktur ERROR
utk mengurangi resiko); Tinggi = ketahanan struktur bagus (dgn mempertimbangkan
pengurangan resiko).
MODULE 3: Elements related to the non-structural safety of the hospital

Safety level
3.1. KESELAMATAN ARSITEKTURAL Control
Low Average High
19. Kerusakan mayor dan perbaikan elemen non-struktural.
Safety ratings: Rendah = kerusakan mayor dan perbaikan tidak selesai; Sedang =
kerusakan moderat, hanya sebagian gedung yang diperbaiki; Tinggi = sedikit kerusakan
atau tidak ada kerusakan, atau bangunan diperbaiki semua. BLANK
Apabila tidak ada kejadian, kosongkan kotak dan beri komentar.

20. Kondisi dan keselamatan pintu, masuk dan keluar
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi, lebar pintu
masuk kurang dari 115cm; Sedang = kondisi lumayan, ada kerusakan tetapi tidak ERROR
menganggu fungsi, lebar pintu < 115cm; Tinggi = kondisi bagus, tidak ada atau sedikit
kerusakan yang mengganggu fungsi atau lebar pintu ≥ 115cm
21. Kondisi dan keselamatan jendela
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi; Sedang =
kondisi lumayan, ada kerusakan tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, ERROR
tidak ada atau potensi minor yang dapat merusak fungsi, protective glass untuk bangsal
UGD
22. Kondisi dan keselamatan elemen lain dari cover bangunan (bagian luar dinding,
lapisan luar).
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi; Sedang = ERROR
kondisi lumayan, rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada
atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
23. Kondisi dan keselamatan atap.
24. Kondisi dan keselamatan pinggiran tangga dan dinding jembatan
25. Kondisi dan keselamatan tembok pembatas dan pagar
26.Kondisi dan keselamatan elemen arsitektural lain (dekorasi, hiasan, cerobong asap,
petunjuk arah).
kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak
ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
27. Kondisi keselamatan untuk pergerakan di luar bangunan RS
Safety ratings: Rendah = halangan atau kerusakan struktur jalan dan jalan setapak yang
akan mengganggu akses kendaraan dan pejalan kaki ke bangunan atau membahayakan ERROR
pejalan kaki; Sedang = tidak akan mengganggu akses pejalan kaki, namun mengganggu
akses kendaraan; Tinggi = tidak akan mengganggu akses pejalan kaki dan kenderaan.
28. Kondisi keselamatan untuk perpindahan di dalam bangunan RS
Safety ratings: Rendah = halangan dan kerusakan struktur dalam bangunan akan
membahayakan orang; Sedang = tidak akan mengganggu pergerakan orang, namun ERROR
mengganggu pergerakan brangkar, kursi roda dll; Tinggi = tidak ada halangan, kerusakan
kecil yang tidak akan menganggu pergerakan orang dan peralatan beroda.
29. Kondisi dan keselamatan dinding dalam dan partisi.

ERROR
445430826.xlsx
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, rusak akan mengganggu fungsi; Sedang = ERROR
kondisi lumayan, rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak
30. Kondisi dan keselamatan plafon gantung
Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi; Sedang
= kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik,
tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi . BLANK

31. Kondisi dan keselamatan sistem lift.
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi; Sedang
= kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi; BLANK
Apabila tidak ada lift, kosongkan box

32. Kondisi dan keselamatan tangga dan ramps.
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat mengganggu fungsi; Sedang
= kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik,
tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi . BLANK
apabila tidak ada tangga atau ramps, kosongkan box

33. Kondisi dan keselamatan penutup lantai.
Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat merusak fungsi; Sedang = ERROR
kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak
Safety level
3.2 Infrastructure protection, access and physical security Control
Low Average High
34.Keamanan proteksi infrastruktur, akses, dan fisik
Safety ratings: Rendah = tidak ada tindakan proteksi, jika terjadi kerusakan terjadi
kegagalan dan gangguan pada pelayanan kritis dan operasional RS saat gawat darurat ERROR
dan bencana; Sedang = tindakan parsial untuk melindungi pelayanan kritis dari bahaya
lokal; Tinggi = banyak tindakan yang diambil untuk melindungi pelayanan kritis, tidak akan
ada gangguan selama kegawatdaruratan dan bencana
35. Jalur akses RS.
Safety ratings: Rendah = rute akses rentan terhambat dan rusak yang dapat
memengaruhi fungsi dan akses; Sedang = rute akses rentan terhambat dan rusak yg ERROR
tidak akan memengaruhi akses dan fungsi; Tinggi = tidak ada atau sedikit potensi
kerusakan yang dapat mempengaruhi akses dan fungsi
36. Pintu keluar darurat dan jalur evakuasi
Safety ratings: Rendah = rute evakuasi dan pintu keluar tidak ditandai dgn jelas dan ERROR
tertutup; Sedang = pintu keluar dan jalur evakuasi ditandai dan tidak ada rintangan; Tinggi
= semua rute evakuasi dan pintu keluar ditandai dgn jelas dan bebas dari rintangan
37. Physical security of building, equipment, staff and patients

Safety ratings: Rendah = tidak ada tindakan; Sedang = beberapa perlindungan keamanan ERROR
dilakukan; Tinggi = tindakan keamanan yang lebih luas dilakukan.
Safety level
3.3 Sistem kritis Control
Low Average High
3.3.1 Electrical systems
38. Kapasitas sumber listrik alternatif (misal generator).
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau < 30% dari kebutuhan di area kritis, atau hanya
bisa dihidupkan manual; Sedang = 31-70% kebutuhan di area kritis dan menyala otomatis ERROR
< 10 detik di area kritis; Tinggi = otomatis menyala < 10 detik dan memenuhi >70%
kebutuhan di area kritis
39. Pengujian reguler sumber alternatif listrik di area kritis
Safety ratings: Rendah = diuji dgn beban penuh setiap 3 bulan atau lebih; Sedang = ERROR
setiap 1-3bulan; Tinggi = setiap bulan
40. Kondisi dan keselamatan sumber listrik alternatif.
Safety ratings:Rendah = tidak ada sumber alternatif, generator buruk, tidak ada tindakan ERROR
protektif; Sedang = generator cukup baik, ada tindakan pencegahan parsial; Tinggi =
generator kondisi baik, aman dan siap digunakan pada keadaan darurat
41. Kondisi dan keselamatan peralatan saluran kabel listrik, kabel dan saluran kabel
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang = kondisi ERROR
cukup baik, ada tindakan proteksi dan keamanan parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
42. Sistem redundant untuk ketersediaan tenaga listrik lokal.

ERROR
Safety ratings: Rendah = hanya satu jalur masuk; Sedang = terdapat dua; Tinggi = > 2
43. Kondisi dan keselamatan kontrol panel, overload breaker switches dan kabel.
Safety ratings:Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan pencegahan; Sedang = cukup ERROR
baik, ada beberapa tindakan protektif parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
44. Sistem pencahayaan untuk area kritis RS.
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan pengamanan; Sedang = cukup ERROR
memuaskan pada area kritis, beberapa tindakan protektif parsial ; Tinggi = tingkat
pencahayaan dan perlindungan baik
45. Kondisi dan keselamatan sistem pencahayaan internal dan eksternal.
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan pengamanan; Sedang = cukup, ERROR
beberapa tindakan protektif parsial; Tinggi = dalam kondisi baik dan aman
46. Sistem listrik eksternal untuk penggunaan RS.
Safety ratings: Rendah = tidak ada gardu induk yg dipasang untuk kebutuhan RS; ERROR
Sedang = ada terpasang, tapi rentan rusak, power tdk cukup utk RS; Tinggi = ada dan
cukup memberikan tenaga listrik selama bencana dan kegawatdaruratan
445430826.xlsx
47. Pemeliharaan darurat dan restorasi ketersediaan tenaga listrik dan sumber alternatif
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan perawatan/pemeriksaan;

Sedang = ada dokumen prosedur, catatan perawatan/pemeriksaan yg terbaru, staf ERROR
terlatih, tapi sumber tidak tersedia; Tinggi = ada dokumen prosedur, catatan
perawatan/pemeriksaan yg terbaru, staf terlatih, dan sumber daya tersedia saat
perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.2 Sistem Telekomunikasi
48. Kondisi dan keselamatan antena
Safety ratings:Rendah = antenna dan pengikat dalam kondisi buruk, tidak ada tindakan
pengamanan; Sedang = cukup baik, ada beberapa tindakan pengamanan parsial; Tinggi
= kondisi baik dan aman. Apabila tidak ada, kosongkan box BLANK
APABILA TIDAK ADA KOSONGKAN BOX

49. Kondisi dan keselamatan sistem tegangan rendah dan sangat rendah (internet dan
telepon).
ERROR
Safety ratings: Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan proteksi; Sedang = cukup,
beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
50. Sistem komunikasi alternatif
Safety ratings: Rendah = tidak ada, buruk, atau tidak berfungsi; Sedang = cukup baik, tapi ERROR
tidak diuji secara rutin; Tinggi = baik dan diuji sekurangnya setiap tahun
51. Kondisi dan keselamatan peralatan telekomunikasi dan kabel.
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang = cukup baik, ERROR
beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik, aman dan terlindungi dari
bahaya
52. Dampak sistem telekomunikasi eksternal pada komunikasi RS.
Safety ratings: Rendah = menyebabkan gangguan yg besar pada komunikasi RS; Sedang ERROR
= menyebabkan gangguan sedang; Tinggi = tidak menyebabkan gangguan pada
komunikasi RS
53. Keselamatan tempat sistem telekomunikasi.
Safety ratings:Rendah = buruk, risiko tinggi mengalami kegagalan akibat bahaya; Sedang ERROR
= cukup baik, beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik, aman dan
tindakan proteksi
54. Kondisi dan keselamatan sistem komunikasi internal
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisi buruk; Sedang = cukup baik, tidak ada ERROR
sistem alternatif; Tinggi = system komunikasi internal dan bantuan dalam kondisi baik
55. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi standar sistem komunikasi alternatif.

Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan inspeksi; Sedang =
ada dokumen prosedur dan inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; ERROR
Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya
tersedia
3.3.3 SISTEM PENYEDIAAN AIR
56. Cadangan air untuk pelayanan dan fungsi RS.
Safety ratings: Rendah = cukup untuk 24jam atau kurang atau tangki air tidak ada; ERROR
Sedang = cukup untuk 24 - 72 jam; Tinggi = mencukupi sampai 72jam
57. Lokasi tangki penyimpanan air
Safety ratings: Rendah = lokasi rentan kegagalan risiko tinggi (structural, arsitektur
dan/atau kerentanan sistem; Sedang = terpajan risiko kegagalan moderat; Tinggi = lokasi BLANK
tidak terpajan risiko yang teridentifikasi secara visual.
58. Keselamatan sistem distribusi air.
Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi baik; Sedang = 60 - 80% kondisi baik; Tinggi = > ERROR
80% kondisi baik
59. Pasokan air alternatif ke pasokan air.
Safety ratings: Low = Provides less than 30% of daily demand in an emergency or
disaster scenario; Average = Provides 30−80% of daily demand in an emergency or ERROR
disaster scenario; High = Provides more than 80% of daily demand in an emergency or
disaster scenario.
60. Sistem pemompaan tambahan.
Safety ratings: Rendah = tidak ada pompa cadangan dan kapasitas operasional tidak
memenuhi kebutuhan harian; Sedang = cukup baik, tapi tidak memenuhi kebutuhan ERROR
harian; Tinggi = semua pompa tambahan baik dan system cadangan beroperasi serta
dapat memenuhi kebutuhan harian air
61. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem penyediaan air.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi;
Sedang = ada dokumen prosedur dan perawatan/inspeksi update, staf terlatih, tapi ERROR
sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update,
staf terlatih, dan sumber daya tersedia untuk perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.4 Sistem Pemadam Kebakaran

62. Kondisi dan keselamatan sistem pemadam kebakaran.
Safety ratings: Rendah = elemen rentan rusak dan kerusakan akan mengganggu fungsi; ERROR
Sedang = rentan rusak tapi kerusakan tidak mengganggu fungsi; Tinggi = tidak ada atau
potensi kecil untuk rusak yang dapat mengganggu fungsi
63. Sistem deteksi kebakaran/asap
Safety ratings: Rendah = tidak ada system yang terpasang; Sedang = ada sebagian atau ERROR
tidak dipelihara dan diuji rutin; Tinggi = system terpasang dan terpelihara serta teruji rutin
64. Sistem supresi kebakaran (otomatis dan manual).

Safety ratings:Rendah = tidak ada system yg terpasang, tidak ada inspeksi; Sedang = ERROR
ada sebagian, tetapi perawatan/inspeksi, inspeksi tidak lengkap; Tinggi = system
sepenuhnya terpasang dan dipelihara serta diuji ruutin, inspeksi lengkap dan update
65. Persediaan air untuk supresi kebakaran
ERROR
445430826.xlsx
Safety ratings: Rendah = sumber persediaan air permanen tidak ada; Sedang = tersedia, ERROR
kapasitas terbatas, pemeliharaan dan pengujian tidak rutin; Tinggi = tersedia dengan
kapasitas yang signifikan, terpelihara dan teruji secara rutin
66. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem pemadam kebakaran
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; ERROR
Sedang = ada, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur
ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia
3.3.5 Sistem Manajemen Limbah

67. Sistem keselamatan limbah tidak berbahaya.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik, kurang ERROR
pemeliharaan; Tinggi = kondisi baik dgn kapasitas yang cukup dan ada pemeliharaan
68. Sistem keselamatan limbah cair berbahaya.

Safety ratings:Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik tapi tidak ERROR
terpelihara; Tinggi = kapasitas baik dan terpelihara
69. Sistem keselamatan limbah padat tidak berbahaya.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik tapi tidak ERROR
70. Sistem keselamatan limbah padat berbahaya.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk; Sedang = cukup baik tapi tidak ERROR
71. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi semua tipe sistem manajemen limbah.
Safety ratings:Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi;

3.3.6 Sistem penyimpanan bahan bakar (c/. gas, gasoline, dan diesel)
72. Cadangan bahan bakar
Safety ratings: Rendah = cukup untuk 24jam atau kurang, dan tidak ada full tank; Sedang ERROR
= cukup untuk 24-72jam; Tinggi = mencukupi s/d 72jam
73. Kondisi dan keselamatan tangki bahan bakar atas/bawah tanah dan/atau silinder
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada anchor/pagar, lokasi tangki tidak aman; Sedang
= cukup baik, anchor dan penjepit tidak memadai untuk bahaya mayor; Tinggi = baik, BLANK
anchor dan penjepit kondisinya baik untuk bahaya mayor.
Apabila RS tidak punya, kosongkan box dan berikan penjelasan
74. Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar jauh dari bangunan RS
Safety ratings: Rendah = sulit diakses, lokasi tidak aman; Sedang = cukup baik, lokasi
cukup aman; Tinggi = kondisi dan lokasi baik, aman, mudah diakses. BLANK
Apabila tidak ada tangki, kosongkan box dan berikan penjelasan

75. Kondisi dan keselamatan sistem distribusi bahan bahan bakar. (valves, hoses, and
connections)
Safety ratings: Rendah = < 60% aman; Sedang = 60-90% aman; Tinggi = > 90% aman
BLANK
IF THERE IS NO FUEL DISTRIBUTION TANK, LEAVE BOXES BLANK.

76. Pemeliharaan kegawatdaruratan dan restorasi cadangan bahan bakar.
Safety ratings:Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi;

3.3.7 Sistem Gas Medis

77. Lokasi area penyimpanan gas medis.
Safety ratings: Rendah = tidak ada lokasi, risiko tinggi mengalami kegagalan akibat
bahaya, tidak ada tindakan protektif dan sulit diakses; Sedang = kondisi cukup baik, ERROR
beberapa tindakan menyediakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik, aman, mudah
diakses
78. Keselamatan area penyimpanan untuk tangki medical gas dan/atau silinder
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan proteksi, staf tidak terlatih untuk
mengoperasikan medical gas dan peralatan pemadam kebakaran; Sedang = cukup baik, ERROR
kualitas anchor dan penjepit tidak adekuat, staf terlatih mengoperasikan medical gas;
Tinggi = baik, aman, anchor berkualitas baik, peralatan medical gas dan pemadam
kebakaran dioperasikan oleh staf ahli
79. Kondisi dan keselamatan sistem distribusi medical gas. (e.g. valves, pipes,
connections)
ERROR
Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi baik; Sedang = 60-80% kondisi baik; Tinggi = >
80% kondisi baik
80. Kondisi dan keselamatan silinder medical gas dan peralatan yang berhubungan di RS
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak ada tindakan protektif, tidak aman; Sedang = cukup ERROR
baik, kualitas anchor dan penjepit tidak adekuat; Tinggi = baik, aman, terlindungi, anchor
berkualitas baik
81. Ketersediaan sumber alternatif medical gas.
Safety Ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun penyediaan lebih dari 15hari; ERROR
Tinggi = cukup tersedia, < 15 hari
82. Pemeliharaan kegawatdaruratan dan restorasi sistem medikal gas.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi;
3.3.8 Sistem pemanas, ventilasi, dan AC
445430826.xlsx
83. Lokasi adekuat untuk peralatan HVAC
Safety ratings: Rendah = tidak mudah diakses dan tidak berada pada lokasi yang aman; ERROR
Sedang = mudah diakses, lokasi aman, ada tindakan pencegahan parsial; Tinggi =
mudah diakses, lokasi aman, dan terlindungi dari bahaya
84. Kemanan peralatan HVAC.
Safety ratings: Rendah = tidak mudah diakses, tidak ada tindakan pencegahan; Sedang = ERROR
mudah diakses, ada tindakan pencegahan; Tinggi = mudah diakses, tindakan
pencegahan banyak
85. Keselamatan dan kondisi operasi peralatan HVAC
Safety ratings: Rendah = buruk, tidak terpelihar; Sedang = cukup baik, tidak dipeliharan ERROR
rutin; Tinggi = kondisi baik, aman dan terlindungi dari bahaya, pemeliharaan rutin
86. Tiang penyangga pipa dan fleksibilitas pipa dan sambungan pipa.
Safety ratings: Rendah = tiang rapuh dan sambungan kaku; Sedang = tiang cukup baik ERROR
atau sambungan fleksibel; Tinggi = tiang kondisi baik dan sambungan fleksibel
87. Kondisi dan keselamatan pipa, sambungan, dan katup
Safety ratings: Rendah = < 60% kondisi pipa baik, tindakan protekti terbatas; Sedang = ERROR
60-80% kondisi baik dan ada tindakan proteksi parsial; Tinggi = > 80% kondisi baik dan
aman dan terlindungi dari bahaya
88. Kondisi dan keselamatan peralatan AC.
Safety ratings: Rendah = AC kondisi buruk, tidak aman; Sedang = AC cukup baik, ERROR
beberapa tindakan menyediakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
89. Operasi sistem AC (termsuk area tekanan negatif).
Safety ratings: Rendah = tidak punya kapabilitas untuk menyediakan area; Sedang =
dapat menyediakan area namun tidak punya kapasitas untuk memisahkan sirkulasi udara ERROR
antara area risiko tinggi dan area lain RS; Tinggi = sistme AC dapat mengisolasi udara
dari area risiko tinggi; ruang tekanan negatif tersedia.
90. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem HVAC.
Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan inspeksi; Sedang = ERROR
ada, staf terlatih, tapi sumber tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan
inspeksi update, staf terlatih, dan sumber tersedia
Safety level
3.4 Peralatan dan Persediaan Control
Low Average High
3.4.1 Peralatan dan perabotan kantor serta gudang, baik yang tetap maupun yang dapat dipindahkan
91. Keselamatan rak dan isi rak.
Safety ratings:Rendah = Jika rak tidak terletak pada tempat yang aman. Contohnya jika di
daerah yang rentan terkena akibat dari gempa atau angin, rak tersebut tidak tersandar ke
dinding. Lebih dari 20 % kasus; Sedang= Jika rak sudah terletak pada tempat yang aman. ERROR
Pada daerah yang rentan terkena gempa atau angin, rak sudah bersandar ke dinding. Isi
rak sudah tersimpan dengan baik sekitar 20-80 % dari isi rak; Tinggi =Jika rak sudah
terletak pada tempat yang aman. 80 % isi rak sudah tersimpan dengan baik.
92. Keselamatan komputer dan printer

Safety ratings: Rendah = tidak ada upaya untuk melindungi komputer dari bahaya dan
gangguan; Sedang = Jika sudah ada upaya untuk melindungi komputer dari sebagian ERROR
bahaya serta komputer sudah diletakkan di tempat yang aman; Tinggi = Jika sudah ada
upaya yang sangat baik untuk melindungi komputer dari berbagai bahaya dan komputer
sudah diletakkan di tempat yang aman.
3.4.2 Peralatan medis dan laboratorium yang dipergunakan untuk diagnosis dan pengobatan pasien.
93. Peralatan medis dan laboratorium yang dipergunakan untuk diagnosis dan
pengobatan pasien.
ERROR
Safety ratings: Low = Keselamatan peralatan medis di ruang operasi dan ruang
perawatan.
94. Kondisi dan keselamatan peralatan radiologi dan imaging.
Safety ratings: Rendah = Jika di peralatan radiologi dan imaging tidak terletak pada
tempat yang aman. Kondisi peralatan buruk atau tidak memadai dan tidak ada upaya
untuk menjaga peralatan radiologi dan imaging; Sedang = Jika peralatan radiologi dan
imaging sudah terletak pada tempat yang aman. Kondisi peralatan cukup baik dan ERROR
memadai serta sudah ada sebagian upaya untuk menjaga peralatan radiologi dan
imaging; Tinggi = Jika peralatan radiologi dan imaging sudah terletak pada tempat yang
aman. Kondisi peralatan sangat baik dan sudah memadai serta upaya untuk menjaga
peralatan radiologi dan imaging sudah sangat baik.
95. Kondisi dan keselamatan peralatan dan persediaan laboratorium.
Safety ratings: Rendah = Jika aturan dan parameter biosafety laboratorium buruk.
Peralatan laboratorium tidak memadai atau dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya
untuk menjaga kondisi peralatan laboratorium; Sedang = Jika aturan dan parameter
biosafety laboratorium sudah diberlakukan. Peralatan laboratorium sudah cukup memadai ERROR
dan dalam kondisi cukup baik serta ada upaya untuk menjaga kondisi peralatan
laboratorium; Tinggi = Jika aturan dan parameter biosafety laboratoium sudah
diberlakukan dengan baik. Peralatan laboratorium sudah memadai dan dalam kondisi
yang sangat baik serta upaya untuk menjaga kondisi peralatan laboratorium sudah
diberlakukan dengan baik.
96. Kondisi dan keselamatan peralatan medis di ruang gawat darurat.
Safety ratings: Rendah =Jika peralatan medis di ruang gawat darurat tidak memadai,
dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang =
Jika peralatan medis di ruang gawat darurat sudah cukup memadai, dalam kondisi cukup ERROR
serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan
medis di ruang gawat darurat sudah sangat memadai, dalam kondisi baik, serta upaya
untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang
optimal.
97. Kondisi dan keselamatan peralatan medis di ruang perawatan intensif dan
intermediet.
ERROR
445430826.xlsx
Safety ratings:Rendah = Jika peralatan medis di ruang perawatan intensif dan intermediet
tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan
medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang perawatan intensif dan intermediet, dalam ERROR
kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika
peralatan medis di ruang perawatan intensif dan intermediet, dalam kondisi baik, serta
upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan
yang optimal.
98. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang farmasi.
Safety ratings:Rendah = Jika peralatan medis di ruang farmasi tidak memadai, dalam
kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang =Jika
peralatan medis di ruang farmasi, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk ERROR
memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika peralatan medis di ruang farmasi, dalam
kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan
99. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang sterilisasi.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang sterilisasi tidak memadai, dalam
kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika
peralatan medis di ruang sterilisasi, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk ERROR
memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika peralatan medis di ruang sterilisasi, dalam
kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan
100. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang darurat obstetri
dan perawatan neonatal.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan perawatan
neonatal tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara
peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan perawatan ERROR
neonatal, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan
medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan perawatan neonatal,
dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan
101. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang darurat luka
bakar.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang darurat luka bakar tidak memadai,
dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = ERROR
Jika peralatan medis di ruang darurat luka bakar, dalam kondisi cukup serta ada sebagian
upaya untuk memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang darurat
luka bakar, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah
berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
102. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang radioterapi dan
nukleoterapi. Jika rumah sakit tidak memiliki peralatan radioterapi dan nukleoterapi,
dikosongkan saja.
Safety ratings: Rendah = Jika peralatan medis di ruang radioterapi dan nukleoterapi tidak
memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis;
Sedang = Jika peralatan medis di ruang radioterapi dan nukleoterapi, dalam kondisi
cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika BLANK
peralatan medis di ruang radioterapi dan nukleoterapi, dalam kondisi baik, serta upaya
untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang
optimal.
IF THE HOSPITAL DOES NOT HAVE THESE SERVICES, LEAVE BLANK.

103. Kondisi dan keselamatan peralatan medis lain.
Safety ratings:Rendah = Lebih dari 30 % peralatan memiliki risiko kerusakan mekanis
atau kerusakan fisik dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi layanan
mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis secara langsng atau tidak langsung;
Sedang = 10-30 % peralatan memiliki risiko kerusakan mekanis atau kerusakan fisik ERROR
dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi layanan mengalami risiko keruskan fisik
atau mekanis secara langsng atau tidak langsung; Tinggi = Kurang dari 10 % peralatan
memiliki risiko kerusakan mekanis atau kerusakan fisik dan/atau peralatan menyebabkan
seluruh operasi layanan mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis secara langsng
atau tidak langsung.
104. Persediaan obat-obatan
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit tidak ada sama
sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit ERROR
sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya;
Tinggi =Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72
jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
105. Persediaan peralatan dan barang tersterilisasi
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan dan barang tersterlisisasi di rumah
sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan
dan barang tersterlisisasi di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk ERROR
persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan dan barang
tersterlisisasi di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat
rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
106. Persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi darurat dan
bencana.
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada
kondisi darurat dan bencana di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam
berikutnya; Sedang =Jika persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada ERROR
kondisi darurat dan bencana di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk
persediaan kurang dari 72 jam berikutnya. Tinggi = Jika persediaan peralatan medis yang
khusus digunakan pada kondisi darurat dan bencana di rumah sakit sudah mencukupi
untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas
maksimum.
107. Persediaan gas medis
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan gas medis kurang untuk 10 hari berikutnya; ERROR
Sedang =Jika persediaan gas medis cukup untuk 10-15 hari berikutnya; Tinggi = Jika
persediaan gas meds cukup untuk lebih dari 15 hari berikutnya.
108. Persediaan volume ventilator
ERROR
445430826.xlsx
Safety ratings: Rendah =Jika persediaan ventilator di rumah sakit tidak ada sama sekali
untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan ventilator di rumah sakit sudah ada ERROR
namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika
persediaan ventilator di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya
pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
109. Peralatan elektromedikal.

Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan elektromedikal di rumah sakit tidak
ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan
elektromedikal di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan ERROR
kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan elektromedikal di rumah
sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang
menampung kapasitas maksimum.
110.Peralatan life-support.
Safety ratings:Rendah = Jika persediaan peralatan life-support di rumah sakit tidak ada
sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan life-support di
rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam ERROR
berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan life-support di rumah sakit sudah
mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung
kapasitas maksimum.
111. Persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari.
Safety ratings: Rendah = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan
kardiopulmonari di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang =
Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari di rumah sakit ERROR
sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya;
Tinggi = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari di rumah
sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang
menampung kapasitas maksimum.
MODULE 4. Manajemen Kegawatdaruratan dan Bencana

Safety level
4.1 Koordinasi aktivitas manajemen kegawatdaruratan dan bencana Control
Low Average High
112. Ketersediaan Komite Bencana dan Kegawatdaruratan RS.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau 1-3 departemen mewakili; Sedang = ada dengan ERROR
4-5 departemen yang mewakili; Tinggi = ada dengan >6 departemen yang mewakili dan
melakukan fungsinya dengan baik
113. Tanggungjawab anggota komite dan training
Safety ratings: Rendah = tidak ada komite atau anggota tidak dilatih; Sedang = anggota ERROR
sudah mendapat training; Tinggi = semua anggota sudah mendapat training dan aktif
menjalankan peran dan tanggungjawabnya
114. Koordinator manajemen kegawatdaruratan dan bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi bukan tugas utama yg ERROR
bersangkutan; Tinggi = ada dan sebagai tugas utama
115. Program persiapan untuk Penguatan respon dan recovery.
Safety ratings: Rendah = tidak ada, walaupun ada tidak diimplementasikan; Sedang = ERROR
ada dan beberapa aktivitas program diimplementasikan; Tinggi = diimplementasikan
sepenuhnya oleh komite
116. Sistem manajemen insiden RS.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = Staf yang bertanggung jawab ada tapi tidak ERROR
ada prosedur tertulis; Tinggi = ada dan secara penuh dilakukan oleh staff yang terlatih
117. Emergency Operations Centre (EOC)

Safety ratings: Rendah = tidak ada atau ada tapi berada di lokasi tidak aman; Sedang = ERROR
ada, aman, dan mudah diakses, tapi kapasitas terbatas; Tinggi = aman, mudah diakses,
kapasitas cukup
118. Mekanisme Koordinasi dan pengaturan kerja sama dengan jaringan layanan
kesehatan lokal.
ERROR
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi tidak berfungsi maksimal; Tinggi =
ada dan beroperasi penuh
119. Mekanisme koordinasi dan pengaturan kerja sama dengan jaringan pelayanan
kesehatan
ERROR
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi tidak berfungsi maksimal; Tinggi =
ada dan beroperasi penuh
Safety level
4.2 Perencanaan Penanggulangan Bencana Rumah Sakit Control
Low Average High
120. Perencanaan Respon Bencana atau Kegawatdaruratan RS
Safety ratings: Rendah = perencanaan tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen ERROR
lengkap tapi sulit diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses
121. Sub perencanaan tentang Spesifikasi bahaya di RS
Safety ratings: Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit ERROR
diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses
122. SOP aktivasi dan deaktivasi Perencanaan
Safety ratings:Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit ERROR
diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses
123.Latihan, evaluasi dan koreksi pelaksanaan perencanaan respon bencana dan
kegawatdaruratan RS.
ERROR
Safety ratings: Rendah = penanggulangan dan perencanaan tidak pernah diuji; Sedang =
diuji, namun tidak tahunan; Tinggi = diuji tahunan, update
124. Perencanaan Pemulihan RS.
Safety ratings: Rendah = tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit ERROR
diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses, sering diupdate
Safety level
4.3 Manajemen Informasi dan Komunikasi Control
Low Average High
125. Komunikasi internal dan eksternal dalam kegawatdaruratan dan bencana.
ERROR
445430826.xlsx
Safety ratings:Rendah = inkonsisten, staff tidak terlatih; Sedang = operator sudah terlatih, ERROR
test tidak tahunan; Tinggi = operator terlatih, pengujian sistem tahunan
126. Daftar stakeholder eksternal.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada tapi bukan terbaru (lebih dari 3 bulan ERROR
sejak diperbaharui); Tinggi = tersedia, up to date, dipegang oleh staff
127. Prosedur komunikasi dengan publik dan media
Safety ratings: Rendah = tidak ada, begitu pula spoke person atau juru bicara; Sedang = ERROR
ada prosedur, juru bicara terlatih; Tinggi = ada prosedur dan diuji tahunan, juru bicara
terlatih
128. Manajemen informasi untuk Pasien.
Safety ratings: Rendah = prosedur kegawatdaruratan tidak ada; Sedang = ada dan staff ERROR
terlatih namun sumber daya terbatas; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumber daya
tersedia
Safety level
4.4 Sumber Daya Manusia Control
Low Average High
129. Daftar kontak staff di RS
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun tidak update; Tinggi = tersedia ERROR
dan update
130. Ketersediaan Staff
Safety ratings: Rendah = kurang dari 50%; Sedang = 50-80% dari staff ada; Tinggi = 80- ERROR
100% dari staff ada
131. Mobilisasi dan rekrutment staff.
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada ERROR
prosedur dan staff terlatih, namun sumberdaya untuk kegawatdaruratan tidak ada; Tinggi
= ada prosedur, staff terlatih, sumber daya tersedia
132. Pembagian tugas staff.
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau tidak didokumentasikan; Sedang = tugas ERROR
diidentifikasikan, beberapa orang menerima tugas tertulis; Tinggi = ada tugas tertulis, dan
trainig atau latihan diberikan untuk semua staff secara tahunan
133. Kesejahteraan staff rumah sakit selama bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada tempat dan tindakan; Sedang = tempat sudah ERROR
didesain dan tindakan hanya dapat dilakukan < 72 jam; Tinggi = tindakan dapat diberikan
> 72 jam
Safety level
4.5 Logistik dan Keuangan Control
Low Average High
134. Kesepakatan dengan supplier dan vendor lokal dalam keadaan darurat dan
bencana.
ERROR
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun tidak beroperasi penuh; Tinggi
= ada dan beroperasi penuh
135. Ketersediaan transportasi selama bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada tapi kurang mencukupi; Tinggi = ada ERROR
dan cukup
136. Ketersediaan pasokan makanan dan minuman selama bencana.
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur; Sedang = ada prosedur, makanan minuman ERROR
tersedia < 72 jam; Tinggi = tersedia sekurangnya 72 jam
137. Sumber daya keuangan selama keadaan kegawatdaruratan dan bencana.
Safety ratings:Rendah = tidak ada; Sedang = tersedia dan ada mekanismen ya tapi hanya ERROR
dapat diberikan < 72 jam; Tinggi = cukup untuk > 72 jam
Safety level
4.6 Layanan Pasien dan Layanan Pendukung Control
Low Average High
138. Keberlanjutan pelayanan kritis dan kegawatdaruratan.
prosedur, staff terlatih, namun tidak siap sedia setiap saat; Tinggi = ada prosedur, staff
terlatih, sumberdaya tersedia
139. Keberlanjutan pelayanan klinik esensial pendukung
prosedur, staff terlatih, namun tidak siap sedia setiap saat; Tinggi = ada prosedur, staff
terlatih, sumberdaya tersedia
140. Perluasan ruangan yang dapat digunakan untuk korban masal.
Safety ratings: Rendah = belum diidentifikasi; Sedang = sudah diidentifikasi, peralatan ERROR
persediaan dan prosedur tersedia, staff terlatih, tapi belum diuji; Tinggi = prosedur sudah
teruji, staff terlatih, peralatan persediaan dan sumberdaya lain tersedia
141. Triase untuk kegawatdaruratan mayor dan bencana.

Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = ada prosedur dan staff terlatih, namun ERROR
prosedur belum teruji; Tinggi = lokasi dan prosedur teruji, staff terlatih, sumberdaya
tersedia
142. Triase tag dan suplai logistik lainnya untuk insiden masal (MCI).
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = hanya < 72 jam; Tinggi = bisa untuk > 72 ERROR
jam
143.Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien.
Safety ratings:Rendah = tidak ada prosedur atau hanya dalam dokumen; Sedang = ada ERROR
prosedur dan staff terlatih , tapi prosedur belum teruji; Tinggi = ada prosedur dan telah
teruji, staff terlatih, sumberdaya tersedia
144. Surveilans infeksi, pencegahan dan prosedur pengendalian
Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur dan kebijakan standar tindakan pencegahan
infeksi tidak rutin dilakukan; Sedang = ada kebijakan dan prosedur, standar pencegah ERROR
rutin dilakukan, staff terlatih, tapi sumber daya yg dibutuhkan tidak tersedia; Tinggi = ada
kebijakan dan prosedur, standar pencegah rutin dilakukan, staff terlatih, sumber daya
yang dibutuhkan tersedia
145. Pelayanan Psychosocial
prosedur & staff terlatih, tapi sumberdaya yg dibutuhkan tidak tersedia; Tinggi = ada
prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
445430826.xlsx
146. Prosedur Post Mortem pada insiden fatal.
prosedur & staff terlatih, tapi sumberdaya yg dibutuhkan tidak tersedia; Tinggi = ada
prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
Safety level
4.7 Evakuasi, Dekontaminasi dan Sistem Keamanan Control
Low Average High
147. Perencanaan Evakuasi
Safety ratings: Rendah = tidak ada atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada dan staff ERROR
terlatih, tapi belum diuji teratur; Tinggi = ada, staff terlatih, pelatihan evakuasi setiap tahun
ada
148. Dekontaminasi dari bahaya kimia dan radiologi
Safety ratings: Rendah = tidak ada APD tersedia atau tidak ada area dekontaminasi; ERROR
Sedang = ada area dekontaminasi dan APD, pelatihan staff tidak tahunan; Tinggi = ada
area dekontaminasi dan APD, staff terlatih dan diuji setiap tahun
149. APD dan isolasi untuk penyakit infeksi dan epidemik
Safety ratings: Rendah = tidak ada APD atau tidak ada area isolasi; Sedang = persediaan
ada tapi hanya cukup < 72 jam, area isolasi ada, pelatihan staff dan pengujian prosedur ERROR
tidak tahunan; Tinggi = persediaan untuk > 72jam begitu pula persediaan alternatif, area
isolasi ada, pelatihan staff dan pengujian prosedur tahunan
150. Prosedur Keamanan dan kegawatdaruratan

Safety ratings: Rendah = tidak ada prosedur atau hanya dalam dokumen; Sedang = ada ERROR
prosedur dan staff terlatih, tapi pengujian tidak tahunan; Tinggi = staff terlatih dan
prosedur diuji tahunan
151. Keamanan jaringan sistem komputer
Safety ratings: Rendah = tidak ada; Sedang = terdapat keamanan dasar tapi tidak ERROR
dimonitoring dan diupdate rutin; Tinggi = punya perencanaan keamanan dan diupdate
rutin
Step 2: Before moving on to the next step, ensure that there are no "ERROR".In case an "ERROR" message is shown, refer back to that specific question and answer
it according to Step 3. Charts and formulas will not calculate properly if there are any "ERROR" messages.
445430826.xlsx
NOTE TO REVIEWERS/TRANSLATORS: PLEASE TRANSLATE ONLY THOSE BOXES IN GREEN. OTHER WORDING IS COPIED FROM THE TEXT
Hospital Safety Index: Page 2_Step 3 (Summary of Safety Ratings)

Step 3: Automatic tabulation of responses by module
MODULE 2. Elements related to the structural safety of the hospital
Number of items Weighted contribution to module (%)
Low Average High Low Average High Total
2.1 Prior events and hazards affecting building safety 0 0 0 0.00 0.00 0.00 25.00
2.2 Building integrity 0 0 0 0.00 0.00 0.00 75.00
Total 0 0 0 0.00 0.00 0.00 100.00
MODULE 3: Elements related to the non-structural safety of the hospital

3.1 Architectural safety 0 0 0 0.00 0.00 0.00 23.00
3.2 Infrastructure protection, access and physical security 0 0 0 0.00 0.00 0.00 10.00
3.3 Critical systems 0 0 0 0.00 0.00 0.00 50.00
3.3.1 Electrical systems 0 0 0 0.00 0.00 0.00 10.00
3.3.2 Telecommunication systems 0 0 0 0.00 0.00 0.00 5.00
3.3.3 Water supply system 0 0 0 0.00 0.00 0.00 10.00
3.3.4 Fire protection system 0 0 0 0.00 0.00 0.00 7.50
3.3.5 Waste management systems 0 0 0 0.00 0.00 0.00 2.50
3.3.6 Fuel storage systems 0 0 0 0.00 0.00 0.00 5.00
3.3.7 Medical gases systems 0 0 0 0.00 0.00 0.00 5.00
3.3.8 Heating, ventilation, and air-conditioning (HVAC) systems 0 0 0 0.00 0.00 0.00 5.00
3.4 Equipment and supplies 0 0 0 0.00 0.00 0.00 17.00
3.4.1 Office and storeroom furnishings and equipment (fixed and movable) 0 0 0 0.00 0.00 0.00 1.70
3.4.2 Medical and laboratory equipment and supplies used for diagnosis and treatment 0 0 0 0.00 0.00 0.00 15.30
Total 0 0 0 0.00 0.00 0.00 100.00
MODULE 4. Emergency and disaster management

4.1 Coordination of emergency and disaster management activities 0 0 0 0.00 0.00 0.00 15.00
4.2 Hospital emergency and disaster response planning 0 0 0 0.00 0.00 0.00 18.00
4.3 Communication and information management 0 0 0 0.00 0.00 0.00 7.00
4.4 Human resources 0 0 0 0.00 0.00 0.00 20.00
4.5 Logistics and finance 0 0 0 0.00 0.00 0.00 8.00
4.6 Patient care and support services 0 0 0 0.00 0.00 0.00 25.00
4.7 Evacuation, decontamination and security 0 0 0 0.00 0.00 0.00 7.00
Total 0 0 0 0.00 0.00 0.00 100.00
445430826.xlsx
445430826.xlsx
Hospital Safety Index: Page 3_Step 4-10 (Calculation of Module-specific Index and Overall Hospital
Safety Index)
1. MODULE-Specific Index
Step 4 : Automatic tabulation of responses by module (summary of page 2).
Unlikely to function Likely to function Highly likely to function

MODULE Total
(Safety level = Low) (Safety level = Average) (Safety level = High)
Structural safety (MODULE 2) 0.00 0.00 0.00 100
Nonstructural safety (MODULE 3) 0.00 0.00 0.00 100
Emergency and disaster management (MODULE 4) 0.00 0.00 0.00 100
Step 5: Input horizontal weights in the YELLOW cells which are to be used for this purpose. These will indicate relative safety levels between Low/Average/High in reference to High. It is
proposed to use the figures below that were agreed by the WHO/PAHO - DiMAG to calibrate the individual module scores against a common point of reference. In this case, the relative safety
levels are in the ratio of 1 : 2 : 4.
MODULE Horizontal weight Horizontal weight (example)
Unlikely to function 0.25
Likely to function 0.50
Highly likely to function 1.00 1.00
Step 6: Automatic tabulation of CRUDE (non-bias-adjusted) safety index by module.

MODULE Crude safety index
Structural safety (MODULE 2) 0.00
Nonstructural safety (MODULE 3) 0.00
Emergency and disaster management (MODULE 4) 0.00
Step 7: Automatic calculation of the weight range to be used for bias adjustment in safety and vulnerability indexes.
NOTE: In order to prevent bias due to the random figures used in the module's weights, it was agreed to use a range that takes into account both extremes of the horizontal weight scale. In
this case, the minimum level of safety is 0.25 and the maximum score is 1. Using a range also allows the evaluator to graphically appreciate these indexes and how they relate to each other. It
has been suggested that these indexes could be viewed using the "glass half-empty/half-full" concept. The more safe the hospital becomes, vulnerability will be reduced or, in more words, the
glass will get fuller.
Range = Upper horizontal weight - lower horizontal weight = 0.00
Step 8: Automatic calculation of ADJUSTED (bias-free) safety index and vulnerability index by module. Formulas are below.
Crude safety index - Lower range limit
Safety index =
Range
445430826.xlsx
445430826.xlsx
Upper range limit - Crude safety index

Vulnerability index =
Range
MODULE Safety index Vulnerability index

Structural safety (MODULE 2) 0.00 0.00
Nonstructural safety (MODULE 3) 0.00 0.00
Emergency and disaster management (MODULE 4) 0.00 0.00
Step 9: Automatic comparison of safety index with base recommendations.

Safety index Category What should be done?
Urgent intervention measures are needed. The hospital is unlikely to function during and
after emergencies and disasters, and the hospital’s current levels of safety and emergency
0 – 0.35 c and disaster management are inadequate to protect the lives of patients and hospital staff
during and after emergencies or disasters.
Intervention measures are needed in the short term. The hospital’s current levels of safety
and emergency and disaster management are such that the safety of patients and, hospital
0.36 – 0.65 b staff, and the hospital’s ability to function during and after emergencies and disasters are
potentially at risk.
It is likely that the hospital will function in emergencies and disasters. It is recommended,
however, to continue with measures to improve emergency and disaster management
0.66 – 1 a response capacity and to carry out preventive measures in the medium- and long-term to
improve the safety level in case of emergencies and disasters.
MODULE Health facility status

Structural safety (MODULE 2) c
Nonstructural safety (MODULE 3) c
Emergency and disaster management (MODULE 4) c
2. Overall Safety Index
Step 10: To calculate overall safety index and vulnerability index, input the vertical weights in the YELLOW cells which are to be used for this purpose. They will indicate a percentage of
contribution of an module to overall safety index (total weights of modules is 100 %). Examples below are figures in the ratio of 5 : 3 : 2 (model 1) and in the ratio of 1 : 1 : 1 (model 2). Model 1
is the ratio used in the original version of the HSI and could be considered for a group of hospitals which are at higher risk of structural failure in earthquakes or high winds. Model 2 is proposed
for countries or regions where earthquakes and high winds are not considered to be likely hazards.
MODULE Vertical weight Vertical weight (model 1) Vertical weight (model 2)

Structural safety 50.00 33.33
Nonstructural safety 30.00 33.33
445430826.xlsx
445430826.xlsx
Emergency and disaster management 20.00 33.33

Total (%) 100.00 100.00 100.00
Step 11: Automatic tabulation of overall safety index.

Overall safety index = 0.00
Safety index Category What should be done?
Urgent intervention measures are needed. The hospital is unlikely to function during and
after emergencies and disasters, and the hospital’s current levels of safety and emergency
0 – 0.35 C and disaster management are inadequate to protect the lives of patients and hospital staff
during and after emergencies or disasters.
Intervention measures are needed in the short term. The hospital’s current levels of safety
and emergency and disaster management are such that the safety of patients and, hospital
0.36 – 0.65 B staff, and the hospital’s ability to function during and after emergencies and disasters are
potentially at risk.
It is likely that the hospital will function in emergencies and disasters. It is recommended,
however, to continue with measures to improve emergency and disaster management
0.66 – 1 A response capacity and to carry out preventive measures in the medium- and long-term to
improve the safety level in case of emergencies and disasters.
445430826.xlsx

HSI Calculator Excel-FINAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HSI Calculator Excel-FINAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hospital Safety Index: Item Weighting Information

NOTE TO REVIWERS/TRANSLATORS: THE FOLLOWING TABLE

MODULE 2. Kejadian yang Mempengaruhi Keelamatan Rumah Sakit 100.00

Kerusakan struktural besar atau kegagalan gedung rumah sakit.

Jika tidak ada kejadian di sekitar rumah sakit, biarkan kosong

Kondisi Material Konstruksi

Interaksi elemen non-struktural dengan struktural

Perbandingan kekuatan tiang dengan balok.

Penyimpangan elevasi bangunan

Penyimpangan ketinggian lantai

Weighted contribution of to each

MODULE 3: Elements related to the non-structural safety of the hospital 100.00

Apabila tidak ada kejadian, kosongkan kotak dan beri komentar.

Kondisi dan keselamatan jendela

Apabila RS tidak punya, kosongkan box

Apabila tidak ada lift, kosongkan box

apabila tidak ada tangga atau ramps, kosongkan box

APABILA TIDAK ADA KOSONGKAN BOX

Apabila RS tidak punya, kosongkan box

Apabila RS tidak punya, kosongkan box dan berikan penjelasan

Apabila tidak ada tangki, kosongkan box dan berikan penjelasan

Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem HVAC.

92. Keselamatan komputer dan printer

95. Kondisi dan keselamatan peralatan dan persediaan laboratorium.

IF THE HOSPITAL DOES NOT HAVE THESE SERVICES, LEAVE BLANK.

105. Persediaan peralatan dan barang tersterilisasi

107. Persediaan gas medis

109. Peralatan elektromedikal.

Weighted contribution of each item to

MODULE 4. Manajemen Kegawatdaruratan dan Bencana 100.00

Ketersediaan Komite Bencana dan Kegawatdaruratan RS

Koordinator manajemen kegawatdaruratan dan bencana.

Mobilisasi dan rekrutment staff.

Surveilans infeksi, pencegahan dan prosedur pengendalian

Prosedur Post Mortem pada insiden fatal.

4.7 Evakuasi,Dekontaminasi dan Keamanan 7.00

Prosedur Keamanan dan kegawatdaruratan

NOTE TO REVIEWERS/TRANSLATORS: THIS TABLE IS COPIED FROM THE

MODULE 2. Elements related to the structural safety of the hospital

6. Kondisi material konstruksi.

15. Penyimpangan elevasi bangunan

MODULE 3: Elements related to the non-structural safety of the hospital

Apabila tidak ada kejadian, kosongkan kotak dan beri komentar.

28. Kondisi keselamatan untuk perpindahan di dalam bangunan RS

29. Kondisi dan keselamatan dinding dalam dan partisi.

Apabila RS tidak punya, kosongkan box

Apabila tidak ada lift, kosongkan box

apabila tidak ada tangga atau ramps, kosongkan box

37. Physical security of building, equipment, staff and patients

42. Sistem redundant untuk ketersediaan tenaga listrik lokal.

Safety ratings: Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan perawatan/pemeriksaan;

APABILA TIDAK ADA KOSONGKAN BOX

55. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi standar sistem komunikasi alternatif.

3.3.4 Sistem Pemadam Kebakaran

64. Sistem supresi kebakaran (otomatis dan manual).

3.3.5 Sistem Manajemen Limbah

68. Sistem keselamatan limbah cair berbahaya.

Safety ratings:Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi;

Apabila tidak ada tangki, kosongkan box dan berikan penjelasan

IF THERE IS NO FUEL DISTRIBUTION TANK, LEAVE BOXES BLANK.

Safety ratings:Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi;

3.3.7 Sistem Gas Medis

3.3.8 Sistem pemanas, ventilasi, dan AC