PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEBUT
Jl. Raya Cilebut Timur RT 02 RW 03 Kec. Sukaraja Kab. Bogor 16710
Telp. (0251)7543172 Email : pusk_cilebut@yahoo.co.id

KUISIONER
SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH MASYARAKAT DALAM
PERBAIKAN KINERJA PROGRAM UKM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
survei untuk memberikan masukan kepada pelaksana program UKM Puskesmas
Cilebut dalam perbaikan kinerja dibidangnya:

Petugas Survey Responden

(……………………….) (………………………...)

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Jabatan
Alamat
Tanggal wawancara
 Tidak
No Kegiatan Puas Saran
Puas
1 2 3 4 5
A Promosi Kesehatan
Penyuluhan tentang dampak
1
merokok didalam rumah

Penyuluhan mengenai cuci

2 tangan pakai sabun sebelum
makan
Penyuluhan tentang pola
3
hidup sehat

B Kesehatan Lingkungan
Penyuluhan mengenai
1
jambann sehat

C KIA KB
Pelayanan pemeriksaan ibu
1
hamil
Pelayanan pemberian
2
imuniasasi bayi
3 Memberikan penyuluhan KB
D Gizi
1 Pemberian penyuluhan gizi
Pemberian makanan
2 tambahan (PMT) di
posyandu
3 Penyuluhan ASI
E TB Paru
1 Penyuluhan TB