Lampiran 5

INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS TAMANAN

NO INDIKATOR MUTU STANDAR SKOR

1 PELAYANAN FARMASI
Ketersediaan tenaga Asisten Apoteker sebagai Sesuai persyaratan
khusus untuk pelayanan
pemberi pelayanan farmasi Permenkes No 75/2014
Tidak tersedia fasilitas dan Tersedia fasilitas dan
Sesuai persyaratan
Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Permenkes No 75/2014
Tersedia dan updated paling
Ketersediaan formularium
lama 3 thn
≥ 80 % terlayani dalam
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
waktu ≤ 30 menit
≥ 80 % terlayani dalam
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
waktu ≤ 60 menit
100% tidak terjadi
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
kesalahan
≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
menyatakan puas
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
LOKET PENDAFTARAN
Terdapat petugas
Ketersediaan tenaga pemberi pelayanan pendaftaran, kasir dan
khusus untuk pelayanan
pendaftaran penanggungjawab rekam
1 medis
Ketersediaan fasilitas dan sarana loket Terdapat fasilitas dan
2 pendaftaran sarana
1 2 3
Tidak tersedia tenaga
Tersedia tenaga tapi tidak Tersedia tenaga sesuai
sesuai standar standar
farmasi
Tersedia fasilitas dan
peralatan pelayanan peralatan tapi tidak sesuai
peralatan sesuai standar
farmasi standar
Tidak tersedia Tersedia formularium tapi Tersedia formularium
formularium tidak sesuai standar sesuai standar
< 45 % terlayani ≤ 30 < 60 % terlayani ≤ 30 ≥ 80 % terlayani ≤ 30
menit menit menit
< 45 % terlayani ≤ 60 < 60 % terlayani ≤ 60 ≥ 80 % terlayani ≤ 60
menit menit menit
< 98 % tidak terjadi < 99 % tidak terjadi 100 % tidak terjadi
kesalahan kesalahan kesalahan
< 45 % pelanggan < 80 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas
SKOR
1 2 3
Tidak terdapat petugas
Tersedia tapi tidak sesuai Tersedia dan sesuai
standar standar
pendaftaran
Tersedia tapi tidak Tersedia dan sesuai
Tidak tersedia
lengkap lengkap
 Jam buka loket pendaftaran dengan ketentuan :
Ketentuan jam pelayanan di
Tidak terdapat ketentuan Terdapat ketentuan tertulis Terdapat ketentuan tertulis
Senin - Kamis : 07.30-12.00 WIB loket pendaftaran dibuat
tertulis tapi tidak dipajang dan dipajang
Jum'at : 07.30-10.00 WIB tertulis dan diinformasikan
3 Sabtu : 07.30-12.00 WIB

100 % pasien baru terlayani

≤ 5 menit sejak pasien < 55 % pasien baru < 75 % pasien baru 100 % pasien baru
Waktu pelayanan pasien baru
dipanggil berdasarkan terlayani sesuai standar terlayani sesuai standar terlayani sesuai standar
nomer urut antrian
4
≥ 80 % pelanggan < 45 % pelanggan < 80 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
5 menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SKOR
PELAYANAN GAWAT DARURAT 1 2 3
1
100 % petugas memiliki
kompetensi yang
dibuktikan dengan memiliki
< 55 % petugas memiliki < 75 % petugas memiliki 100 % petugas memiliki
Petugas memiliki kompetensi sertifikat
kompetensi sesuai standar kompetensi sesuai standar kompetensi sesuai standar
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
/GELS/EKG) yang masih
berlaku
2 100 % rekam medis pasien
UGD di-readback oleh 75-100 % telah di-
Metode readback saat konsul via telpon < 55 % telah di-readback < 75 % telah di-readback
dokter konsulen dalam readback
waktu < 24 jam
3 UGD buka 24 Jam setiap 24 jam sehari tapi tidak
Jam buka pelayanan gawat darurat tidak 24 jam setiap hari 24 jam setiap hari
hari
4
80 % pasien terlayani
Waktu tanggap pelayanan petugas di Gawat < 45 % pasien terlayani < 60 % pasien terlayani ≥ 80 % pasien terlayani
dalam waktu ≤ 5 menit
Darurat sesuai standar sesuai standar sesuai standar
setelah pasien datang
 5 100 % pasien di UGD tidak < 95 % tidak jatuh 100 % tidak jatuh
Tidak terjadi pasien jatuh < 90 % tidak jatuh
jatuh
6 > 1 % terjadi kesalahan ≤ 1% terjadi kesalahan
≤ 1 % tidak terjadi prosedur tindakan medis prosedur tindakan medis tidak terjadi kesalahan
Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis kesalahan prosedur dan keperawatan dan keperawatan prosedur tindakan medis
dan keperawatan tindakan medis dan
dan keperawatan
keperawatan

. ≥ 70 % pasien
< 40 % pasien < 55 pasien menyatakan ≥ 70 % pasien
Kepuasan pasien menyatakan puas dengan
menyatakan puas puas menyatakan puas
pelayanan di UGD

NO INDIKATOR MUTU STANDAR SKOR

4 PELAYANAN LABORATORIUM 1 2 3
Tidak tersedia tenaga
Ketersediaan tenaga Analis Laboratorium sebagai Sesuai persyaratan Tersedia tenaga sesuai Tersedia tenaga tapi tidak
khusus untuk pelayanan
pelaksana pelayanan Laboratorium Permenkes No 75/2014 standar sesuai standar
laboratoium
Tidak tersedia fasilitas dan Tersedia fasillitas dan
Sesuai persyaratan Tersedia fasilitas dan
Tersedia fasilitas dan peralatan laboratorium sarana untuk pelayanan sarana tapi tidak sesuai
Permenkes No 75/2015 sarana sesuai standar
laboratorium standar
80 % pasien terlayani
< 45 % pasien terlayani < 60 % pasien terlayani ≥ 80 % pasien terlayani
Waktu tanggap pelayanan laboratorium dalam waktu ≤ 5 menit
sesuai standar sesuai standar sesuai standar
setelah pasien datang
Tersedia tenaga, peralatan, Tidak tersedia tenaga,
dan reagen untuk peralatan da reagen untuk Tersedia tapi tidak sesuai
Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia sesuai standar
pemeriksaan mikroskopis pemeriksaan mikroskopis standar
tuberculosis Tuberculosis
 100% hasil pemeriksaan
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil < 98 % hasil pemeriksaan < 99 % hasil pemeriksaan 100% hasil pemeriksaan
laboratorium diberikan
pemeriksaan laboratorium diberikan sesuai standar diberikan sesuai standar diberikan sesuai standar
sesuai permintaan
≥ 80 % pelanggan < 45 % pelanggan < 60 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SKOR
POLI GIGI 1 2 3

Ketersediaan dokter gigi sebagai pemberi Sesuai persyaratan Tidak tersedia tenaga Tersedia tenaga tapi tidak Tersedia tenaga sesuai
pelayanan di Poli Gigi Permenkes No 75/2014 untuk pelayanan Poli Gigi sesuai standar standar
1
Jam pelayanan dimulai pada pukul 08.00 sampai Jam pelayanan dibuat Tidak terdapat ketentuan Terdapat ketentuan tertulis Terdapat ketentuan tertulis
2 selesai setiap hari kerja tertulis dan diinformasikan tertulis tapi tidak dipajang dan dipajang
100 % pasien yang
memerlukan tindakan 80 % pasien penerima < 100 % pasien penerima 100 % pasien penerima
Tersedia lembar Informed Consent memberikan persetujuan tindakan memberikan tindakan memberikan tindakan memberikan
tertulis sebelum menerima persetujuan tertulis persetujuan tertulis persetujuan tertulis
tindakan
3
≥ 80 % pelanggan < 50 % pelanggan < 80 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
4 menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SKOR
6 POLI UMUM
Tidak tersedia tenaga
Ketersediaan dokter umum sebagai pemberi Sesuai persyaratan Tersedia tenaga tapi tidak Tersedia tenaga sesuai
untuk pelayanan Poli
pelayanan di Poli Umum Permenkes No 75/2014 sesuai standar standar
Umum

Jam pelayanan dimulai pada pukul 08.00 sampai Jam pelayanan dibuat Tidak terdapat ketentuan Terdapat ketentuan tertulis Terdapat ketentuan tertulis
selesai setiap hari kerja tertulis dan diinformasikan tertulis tapi tidak dipajang dan dipajang
 Petugas melakukan metode
Cuci Tangan Pakai Sabun < 75 % petugas mencuci < 100 % petugas mencuci 100 % petugas mencuci
Petugas mencuci tangan
dan metode hand Rub
dengan rasio 1:5
≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
menyatakan puas
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
7 POLI KIA-KB
Ketersediaan bidan sebagai pemberi pelayanan di Sesuai persyaratan
Poli KIA-KB Permenkes No 75/2014
100 % petugas memiliki
Petugas pemberi pelayanan memiliki STRB dan
STRB dan SIKB yang
SIKB yang masih berlaku
masih berlaku
Jam pelayanan dimulai pada pukul 08.00 sampai Jam pelayanan dibuat Tidak terdapat ketentuan Terdapat ketentuan tertulis Terdapat ketentuan tertulis
selesai setiap hari kerja tertulis dan diinformasikan
100 % pasien KB baru
mendapatkan pelayanan di
Pasien KB baru dapat dilayani di Poli KIA-KB Poli KIA-KB
≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
menyatakan puas
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
8 PELAYANAN GIZI DAN LAKTASI
Ketersediaan tenaga Nutrisionis sebagai pemberi Sesuai persyaratan
pelayanan di Klinik Gizi dan Laktasi Permenkes No 75/2014
Pasien yang dirujuk ke Klinik Gizi dan Laktasi
100 % terlayani
mendapat konseling gizi
Terdapat 50 pasien yang berkonsultasi di Klinik
100 % tercapai
Gizi dan Laktasi dalam waktu 1 bulan
≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
menyatakan puas
tangan sesuai standar tangan sesuai standar tangan sesuai standar
< 50 % pelanggan < 80 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas
SKOR
Tersedia tenaga tapi tidak Tersedia tenaga sesuai
Tidak tersedia tenaga
sesuai standar standar
< 55 % petugas memiliki < 100 % petugas memiliki 100 % petugas memiliki
ijin sesuai standar ijin sesuai standar ijin sesuai standar
tertulis tapi tidak dipajang dan dipajang
< 75 % pasien KB baru < 100 % pasien KB baru 100 % paisen KB baru
terlayani terlayani terlayani
< 50 % pelanggan < 80 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas
SKOR
1 2 3
Tidak tersedia tenaga
Tersedia tenaga tapi tidak Tersedia tenaga sesuai
khusus untuk pelayanan
sesuai standar standar
gizi
< 75 % terlayani < 100 % terlayani 100 % terlayani
< 35 % pasien dalam
< 50 pasien dalam sebulan 50 pasien dalam sebulan
sebulan
< 50 % pelanggan < 80 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SKOR
9 KLINIK SANITASI
Tidak tersedia tenaga
Ketersediaan tenaga Sanitarian sebagai pemberi Sesuai persyaratan Tersedia tenaga tapi tidak Tersedia fasilitas dan
khusus untuk pelayanan
pelayanan di Klinik Sanitasi Permenkes No 75/2014 sesuai standar sarana sesuai standar
Klinik Sanitasi
Jam pelayanan dimulai pada pukul 08.00 sampai Jam pelayanan dibuat Tidak terdapat ketentuan Terdapat ketentuan tertulis Terdapat ketentuan tertulis
selesai pada hari buka tertulis dan diinformasikan tertulis tapi tidak dipajang dan dipajang
Terdapat 25 pasien yang berkonsultasi di Klink
100 % tercapai < 15 pasien dalam sebulan < 25 pasien dalam sebulan ≥ 25 pasien dalam sebulan
Sanitasi dalam waktu 1 bulan
≥ 80 % pelanggan < 50 % pelanggan < 80 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas
NO INDIKATOR MUTU STANDAR SKOR
10 POLI TB DOTS

100% pemberi pelayanan

Pemberi pelayanan sudah mengikuti pelatihan sudah mengikuti pelatihan Tidak tersedia tenaga Tersedia tenaga tapi tidak Tersedia tenaga sesuai
program penatalaksanaan TB program penatalaksanaan khusus sesuai standar standar
TB

Jam pelayanan dimulai pada pukul 08.00 sampai Jam pelayanan dibuat Tidak terdapat ketentuan Terdapat ketentuan tertulis Terdapat ketentuan tertulis
selesai pada hari buka tertulis dan diinformasikan tertulis tapi tidak dipajang dan dipajang

Adanya pasien dengan diagnosa TB yang diobati < 15 pasien dalam satu
dengan OAT di Puskesmas 22 pasien per 100 % tercapai < 22 pasien per trimester ≥ 22 pasien per trimester
trimester
trimester
≥ 80 % pelanggan < 50 % pelanggan < 80 % pelanggan ≥ 80 % pelanggan
Kepuasan pelanggan
menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas menyatakan puas