LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Siswa : Lela

No. Urut :
Hari/Tanggal : Senin, 22 Juli 2019

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 22 Juli 2019 pukul 11.00 WIB
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. J
b. Umur : 28 Tahun
c. Jenis kelamin :P
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Islam
f. Alamat : Ajibarang kulon
2. No. Rekam medik : 212828
3. Tanggal masuk RS : 21 Juli 2019
4. Penanggung jawab :
Nama : Tn. O
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dg pasien : Suami
Alamat : Ajibarang kulon
5. Dx. Medis : Demam berdarah dengue (DBD)

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat penyakit sekarang
Ny. J mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu, dan sudah diperiksakan ke puskesmas
tetapi tidak ada perubahan. Kemudian pleh keluarga, Ny. J dibawa ke RSUD
Ajibarang pada tanggal 21 Juli 2019 pukul 22.00 WIB dengan keluhan demam, nyeri
pada otot, dan terdapat bintik – bintik merah pada tangan. Dilakukan pemeriksaan
TTV dengan hasil TD : 80/60 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, dan S : 40 0C,
kemudian pasien dipasang infus RL 20 tpm. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang
Kenari nomer 12 pada tanggal 22 Juli 2019 dan dilakukan pengkajian dengan hasil
pasien mengeluh masih demam, nyeri pada otot dan masih terdapat bintik – bintik
merah di tangan, dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil TD : 90/70 mmHg, N : 78
x/menit, RR : 19 x/menit, dan S : 39,5 0C
3. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat inap di RS dan jika sakit hanya sekedar flu
dan batuk ringan. Tidak ada riwayat alergi baik obat ataupun makanan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang
sedang dideritanya dan tidak ada riwayat penyakit keturunan dikeluarganya.

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan
LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting dalam kehidupan, oleh karena itu
jika sakit segera diobati. Ketika sakit klien memeriksaakan diri ke klinik atau
puskesmas terdekat dengan rumah. Klien rajin berolahraga bersama dengan tetangga
di senam rutin RT 1x perminggu.

2. Pola Aktifitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Klien mengatakan sudah dua hari belum mandi dan belum keramas semenjak sakit
karena takut demamnya makin parah jadi klien merasa tidak nyaman dan gatal.
Rambut klien tampak kotor, berminyak, kaku, dan tercium bau tidak sedap dari klien.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan walau sakit tidur klien tidak terganggu, justru karena sering minum
obat klien gampang ngantuk. Klien mengatakan tidur dari jam 21.00 – 05.00 WIB dan
kadang – kadang siang hari juga tidur sekitar 30 menit.

4. Pola Nutrisi dan Metabolik

Klien mengatakan selama sakit tidak mengalami gangguan pola makan, klien tetap
makan sehari 3x dan menghabiskan 1 porsi makanan dari RS dan klien mengatakan
tidak ada alergi terhadap makanan. Klien diberikan diit TKTP.

5. Pola Eliminasi
 Eliminasi Uri
Klien mengatakan BAK lancar sehari bisa lebih dari 10 kali karena sejak terkena
DBD klien disarankan banyak minum jadi BAK nya pun sering, BAK berwarna
kuning jernih, bau khas, dan jumlah air kenicing yang keluar juga banyak. Klien
tampak tidak terpasang kateter dan klien tampak dibantu ketika BAK.
 Eliminasi Alvi
Klien mengatakan selama sakit BAB klien tidak terganggu, klien tetap BAB sekali
sehari pada pagi hari seperti sebelum sakit, feses lembek, dan bau khas.

6. Pola Kognitif dan Perceptual

Pada saat pengkajian dalam keadaan sadar (compos mentis), dapat berkomuniasi
dengan baik, pasien kooperatif, dapat mendengar dan melihat secara normal, dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan

7. Pola Konsep Diri

Pasien mengatakan pasrah dan sabar menerima kondisinya dan ingin cepat sembuh.
LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

8. Pola Hubungan dan Peran

Hubungan pasien dengan keluarga dan teman baik. Banyak keluarga dan teman yang
menjenguk pasien, pasien tampak kooperatif ketika dilakukan tindakan.

9. Pola Toleransi terhadap stress

Pasien mengatakn jika ada masalah maka akan bercerita pada suaminya dan terkadang
pada orang tua nya.

10. Pola Reproduksi dan Seksualitas

Pasien seorang perempuan, dia menyadari kalau dirinya perempuan, memiliki 1 anak
laki – laki umur 3 tahun, menggunakan kontrasepsi IUD, menstruasi lancar dan teratur.

11. Pola Keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, sebelum sakit klien mengatakan rajin ikut sholat berjamaah.
Saat sakit ia tetap berdoa dan sholat di dalam kamarnya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E5V4M6)
BB sebelum sakit : 49 Kg
BB saat ini : 48 Kg
TB : 154 cm
Tanda – tanda vital :
TD : 90/70 mmHg
N : 78 x/menit (irama teratur, teraba kuat)
RR : 19 x/menit (irama teratur, tidak ada cuping hidung, tidak ada
retraksi dada, suara paru vesikuler)
S : 39,5oC

2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala
Bentuk mesocephal, rambut bersih dan tak mudah patah, dahi teraba hangat, wajah
tampak merah.
 Mata
Mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokhor, sklera tidak ikterik, penglihatan
baik, tidak ada kotoran pada mata.
 Hidung
Tampak epitaksis, tidak ada nyeri, dan tidak ada benjolan
 Telinga
Tampak bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada
bengkak
 Mulut
Bibir kering, mukosa lembab
 Gigi
Gigi bersih, tidak ada caries dentis
 Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis
 Dada
Pergerakan dinding dada simetris, suara paru vesikuler, tidak ada wheezing.
 Abdomen
Tidak kembung, tidak ada nyeri epigastriksaat di palpasi, peristaltic/bising usus 16
x/menit
 LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

 Ekstremitas
Tidak ada edema pada ekstremitas, ektremitas atas dan bawah dapat digerakkan
maksimal, kekuatan otot normal

E. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium trombosit 80.000 IU
- Uji tourniquet positif

II. PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DS : Pasien mengatakan demam sudah 4 DO :
 TD : 90/70 mmHg
minggu dan sekarang masih demam
 N : 78 x/menit
 S : 39,50C
 RR : 19 x/menit, irama teratur
 Suara paru vesikuler, tidak ada cuping
hidung, tidak ada retraksi dada
 Wajah tampak merah
 Akral teraba hangat
 Bibir kering
 Trombosit 80.000 IU
 Tampak bintik – bintik merah pada
tangan
DS : Klien mengatakan terasa pegel (nyeri) Klien tampak memegang area yang nyeri
pada otot – otot (sendi)
DS : Klien mengatakan sudah dua hari belum DO :
mandi dan belum keramas semenjak sakit Rambut klien tampak kotor, berminyak,
karena takut demamnya makin parah jadi klien kaku, dan tercium bau tidak sedap dari klien.
merasa tidak nyaman dan gatal

III. ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan demam Proses infeksi virus Hipertermi
sudah 4 minggu dan sekarang masih dengue
demam.
DO :
 TD : 90/70 mmHg
 N : 78 x/menit
 S : 39,50C
 RR : 19 x/menit, irama
teratur
 Suara paru vesikuler, tidak
 LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

ada cuping hidung, tidak ada

retraksi dada
 Wajah tampak merah
 Akral teraba hangat
 Bibir kering
 Trombosit 80.000 IU
 Tampak bintik – bintik merah
pada tangan
DS : Klien mengatakan terasa pegel Agen injuri biologis Nyeri akut
(nyeri) pada otot – otot (sendi)

DS : Klien mengatakan sudah dua Kecemasan Defisit perawatan diri

hari belum mandi dan belum
keramas semenjak sakit karena takut
demamnya makin parah jadi klien
merasa tidak nyaman dan gatal
DO :
Rambut klien tampak kotor,
berminyak, kaku, dan tercium bau
tidak sedap dari klien.

IV. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kecemasan

V. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Rekam Medik :

NO HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Senin, 22 Juli Hipertermi Setelahdilakukan  Perawatan Demam
 Pantau suhu
2019 berhubungan tindakan keperawatan
 Monitor
dengan proses selama 3 x 24 jam
warna kulit dan suhu
infeksi virus hipertermi teratasi  Kolaborasi
dengue dengan kriteria hasil : pemberian terapi
 Suhu tubuh
antipiretik,
dalam rentang  Tutup pasien
normal dengan selimut atau
 Nadi dan RR
pakainan ringan/tipis
dalam rentang  Dorong
normal konsumsi cairan
 Tidak ada  Kompres
perubahan warna hangat pasien
 Pantau
kulit dan tidak ada
komplikasi yang
pusing
 LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

berhubungan dengan
demam serta tanda
gejala, dan kondisi
penyebab demam
 Lembabkan
bibir dan mukosa
hidung yang kering

 Vital sign monitoring

 Monitor TD,
nadi, suhu,dan RR
 Monitor TD,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor
kualitas dari nadi
 Monitor
frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor
sianosis perifer
2 Senin, 22 Juli Nyeri akut Setelah dilakukan  Lakukan
2019 berhubungan tindakan keperawatan pengkajian nyeri
 Observasi
dengan agen injuri selama 3 x 24 jam
reaksi non verbal dari
biologis hipertermi teratasi
ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil :
 Ajarkan
- Mampu
teknik pengontrolan
mengontrol nyeri
- Melaporkan nyeri non farmakologi
 Evaluasi
bahwa nyeri
keefektifan
berkurang
- Menyatakan pengontrolan nyeri
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
3 Senin, 22 Juli Deficit perawatan Setelah dilakukan  Monitor kemampuan
2019 diri berhubungan tindakan keperawatan klien untuk perawatan diri
 LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

dengan kecemasan selama 3 x 24 jam yang mandiri

 Monitor kebutuhan
deficit perawatan diri
klien untuk alat – alat
teratasi dengan
bantu untuk kebersihan
kriteria hasil :
- Klien terbebas diri, berpakaian, berhias,
dari bau toileting, dan makan
- Menyatakan  Sediakan bantuan
kenyamanan sampai klien mampu
terhadap secara utuh untuk
kemampuan untuk melakukan self-care
 Dorong klien untuk
melalukan ADLs
- Dapat melakukan aktivitas
melakukan ADLs sehari – hari yang normal
dengan bantuan sesuai kemampuan yang
dimiliki
 Ajarkan
klien/keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukanya

VI. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX
1 Senin, 22 Juli 2019

- S : 390C
 Memonitor
suhu
- Kulit teraba
hangat, suhu naik
 Memonitor turun
warna kulit dan
suhu
- Diberikan
paracetalom 500 mg,
dosis 3 x 1
 Berkolaborasi
dalam pemberian
antipiretik
- Klien tampak
memakai selimut dan
LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

hanya satu lapis

 Menganjurkan
klien untuk
memakai selimut
tetapi jangan terlalu
tebal - Klien tampak
banyak minum
- Klien tampak
mematuhi anjuran
 Mendorong dan
perawat
menganjurkan klien
untuk banyak - Keluarga klien
minum tampak membatasi
pengunjung, klien
tampak lebih nyaman
 Membatasi
pengunjung - Dilakukan
kompres pada area
dahi dan ketiak, suhu
berangsur-angsur
 Menganjurkan turun
untuk dilakukan
kompres hangat - Suhu berangsur
pasien – angsur turun, S :
380C, akral teraba
hangat
 Melakukan
pemeriksaan ulang
suhu tubuh setelah - Klien memakai
diberi tindakan pelembab bibir
- Bibir tampak
lebih lembab
 Menganjurkan
klien melembabkan
bibir yang kering
(memakai
pelembab bibir atau
diolesi madu dan
minum yang
- TD : 110/70
adekuat)
mmHg
- N : 87 x/menit
 Memonitor TD, - RR : 20 x/menit
nadi, suhu,dan RR
- Tidak ada
perubahan yang
 Memonitor TD, berarti TD, N, dan RR
nadi, RR, sebelum, pasien baik sebelum
selama, dan setelah atau setelah
aktivitas beraktifitas
(berpindah, ke kamar
mandi, duduk)

 Memonitor - Nadi teraba

 LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

kualitas dari nadi kuat, dan irama

teratur
 Memonitor
frekuensi dan irama - Irama teratur
pernapasan

 Memonitor
suara paru
- Suara paru
vesikuler
 Memonitor pola
pernapasan
abnormal - Pergerakan
dinding dada simetris,
tidak ada retraksi
 Memonitor dada
suhu, warna, dan
kelembaban kulit

- Suhu naik turun,

warna kulit
kemerahan dan teraba
hangat, bibir tampak
 Memonitor masih sedikit kering
sianosis perifer meski sudah diolesi
pelembab, turgor kulit
elastis.

- Tidak ada
sianosis, capillary
reffil < 2 deti

2 Senin, 22 Juli 2019

 Memonitor - Klien
kemampuan klien mengatakan sudah
dua hari belum mandi
untuk perawatan
dan belum keramas
diri yang mandiri semenjak sakit karena
takut demamnya
makin parah jadi klien
merasa tidak nyaman
dan gatal
- Rambut klien
tampak kotor,
berminyak, kaku, dan
tercium bau tidak
sedap dari klien
 Memonitor
kebutuhan klien - Klien
untuk alat – alat mengatakan
bantu untuk sebagian aktifitas
LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

kebersihan diri, dilakukan secara

berpakaian, berhias, mandiri dan
toileting, dan makan sebagian dibantu,
untuk berpakaian
dan mandi hanya
bisa jika dibantu,
dan untuk makan,
toileting, dan
berhias masih dapat
dilakukan sendiri
 Membantu
klien untuk mandi - Klien
di atas tempat tidur mengatakan lebih
nyaman setelah
dimandikan
- Setelah
dimandikan klien
tampak lebih bersih,
badan wangi, kulit
bersih
 Membantu
klien untuk mencuci
- Klien
rambut di atas
mengatakan lebih
tempat tidur
segar setelah
keramasi
- Setelah
dikeramasi rambut
klien tampak bersih,
tidak berminyak dan
 mendorong
bau wangi
klien untuk
melakukan aktivitas
- Klien
sehari – hari yang
mengatakan akan
normal sesuai
berusaha untuk
kemampuan yang
melakukan aktifitas
dimiliki
dengan mandiri

 Menganjurkan
kepada keluarga
untuk mendorong
- Suami klien
kemandirian klien,
mengatakan akan
 LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

untuk memberikan berusaha menjaga

bantuan hanya jika kemandirian pasien
klien tidak mampu dengan hanya
untuk melakukanya. membantu aktifitas
pasien jika benar –
benar dibutuhkan

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :

TGL DIAGNOSA JAM EVALUASI TTD

Hipertemi 14.00 S:
Klien mengatakan masih demam, dan
berhubungan WIB
demamnya masih naik turun
dengan proses
O:
infeksi virus - S : 39,50C menjadi S : 38,50C
- Kulit teraba hangat, suhu masih
dengue
naik turun
- Klien tampak memakai selimut
dan hanya satu lapis
- Klien tampak banyak minum

A : Masalah hipertermi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Monitor suhu
 Monitor warna kulit dan
suhu
 Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik
 Anjurkan klien untuk
memakai selimut tetapi jangan
terlalu tebal
 Dorong dan anjurkan klien
untuk banyak minum
 Anjurkan untuk dilakukan
kompres hangat pasien
 Monitor TD, nadi,
suhu,dan RR
 Monitor kualitas dari nadi,
frekuensi dan irama pernapasan,
dansuara paru, pola pernapasan
abnormal
 Monitor sianosis perifer
Senin, 22 Juli Deficit 09.30 S:
Klien mengatakan lebih nyaman dan
2019 perawatan diri WIB
segar setelah dimandikan dan
berhubungan
dikeramasi, untuk selanjutnya akan
dengan
berusaha untuk mandi sendiri
LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TINGKAT KABUPATEN BANYUMAS

kecemasan
O:
- Klien tampak segar
- Klien tampak nyaman
- Rambut tampak bersih,
tidak berminyak dan bau wangi
- Badan tampak bersih
A : Masalah deficit perawatan diri
teratasi

P : Hentikan intervensi