RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Usia : No. MR :

Ruang/ Area :

TGL/ JAM S O A P I E
Tanggal dan Data Keluhan  Respon pasien/Kesadaran: Masalah Rencana/ Pelaksanaan/Implementasi Evaluasi
jam Subyektif keperawatan/ intervensi keperawatan Keperawatan
pengambilan pasien/  Airway: Diagnosa Keperawatan S:
kasus Keluarga/riwayat o Patensi/sumbatan keperawatan  NOC
perjalanan o Suara gargling, snoring,  NIC
pnyakit yang stridor? O:
meliputi: o Adanya Edema

 Keluhan  Breathing A:
Utama o Pernapasan Spontan?
 Riwayat o Naik turunnya dada ?
Penyakit o Rate dan pola pernapasan P:
sekarang o Integritas jaringan dan
 Riwayat tulang dada (trauma)
penyakit o Penggunaan otot bantu
dahulu pernapasan
 Riwayat alergi o Suara napas bilateral,
Suara napas tambahan

 Circulation:
o Rate dan kekuatan nadi
sentral dan perifir
o Warna kulit, temperature
dan kelembaban
o CRT (capillary Refill Time)
 Disability :
o GCS
o Pupil (ukuran dan rekasi
terhadap cahaya)

 Tanda-tanda vital
o Nadi
o Tekanan darah
o Suhu
o Respirasi
o Skala nyeri
o Spo2

 Head to toe assessment

o Kepala dan wajah
Inspeksi dan palpasi

o Leher
Inspeksi dan palpasi

o Dada
Inspeksi, auskultasi (paru dan
jantung), palpasi dan perkusi

o Perut
Inspeksi, auskultasi, palpasi dan
perkusi

o Pelvis
Inspeksi dan palpasi

o Ekstremitas
Inspeksi, palpasi dan PMS
 (pulsasi, Motorik, Sensorik)
o Punggung
Inspeksi dan palpasi

 Pemeriksaan Penunjang:
o Hasil Lab
o ECG
o USG
o X Ray, CT scan
o Pemeriksaan penunjang
lain
 Terapi
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN

Nama Klien : Tn. M. Diagnosa Medis : COB

Usia : 30 Tahun No. MR : 11223344

Ruang/ Area : CC/ P1

TGL/ S O A P I E
JAM
27 Keluarga  Kesadaran: Paisen sadar Tidak efektifnya  Stabilisasi  Memasang S:
Agustus mengatakan  Airway : bersihan jalan napas cervikal spine cervikal colar O: Jalan napas
2016/ pasien tidak o tidak paten berhubungan dengan  Atur posisi  Mengatur paten
Pkl. sadar, dan o Terlihat ada secret dan : pasien dengan posisi pasien  RR ,
10.00 ngorok darah dalam mulut  Iritasi traktus baik dengan posisi kedalaman,
o Terdengar suara gurgling respiratorius  Buka & HOB 30o pola
 Breathing:  Perubahan bersihkan jalan  membuka & pernapasan
o pernapasan spontan tingkat kesadaran napas bersihkan jalan teratur
o Frekuensi 24x/menit  Adanya airway  Kaji adanya napas  Gerakan dada
o Cepat dan dangkal, tidak artifisial tanda-tanda  mengkaji simetris
ada retraksi supra sternal  Trauma langsung akumulasi adanya tanda-  Refleks batuk
dan intercostal  Sekresi/obstruksi sekresi tanda dan refleks gag
 Circulation: nadi teraba trakheobronkhial persisten akumulasi efektif
pada carotis dan radialis,  Aspirasi oleh  Pasang oro- sekresi  Tidak terdapat
kualitas sama kuat, akral benda asing naso paringeal persisten tanda-tanda
hangat, tidak ada  Menghirup gas tube  Memasang obstruksi
diaphoresis, CRT <2 detik beracun  Observasi oro-naso airway,
 Disability :  Tidak mampu gerakan dada paringeal tube gurgling, ronchi
o AVPU: berespon dengan batuk karena  Bantu  Melakukan dyspnea, suara
rangsangan nyeri paralysis otot pemasangan Observasi serak
o GCS: 224 dada & abdomen ETT gerakan dada  Sekret bersih,
o Pupil: isokor, bereaksi (Endotrakheal  Melakukan jernih, jumlah
terhadap cahaya Tube) asistensi normal,tidak
 Head to toe assessment  Lakukan pemasangan berbau/berwar
 o Kepala : suction ETT na
o Inspeksi:terdapat luka  Monitor suara (Endotrakheal  Tidak ada
robek 2 cm pada dahi napas Tube) tanda-tanda
kanan, terdapat raccoon  Monitor tanda-  Melakukan akumulasi
eyes, rinoroe, tanda vital suction sekresi
o Palpasi : tidak ada nyeri  Monitor  Melakukan persisten
tekan tingkat auskultasi seperti:
o Leher: kesadaran suara napas takikardi,
o Inspeksi: terdapat kont  Lakukan  Mengukur takipnea,
usio pada leher depan fisioterapi dada tanda-tanda demam
kanan  Pasang NGT vital : nadi,  Mampu batuk
o Palpasi:terdapat krepitasi  Ambil darah frekuensi efektif
o Dada: untuk pernapasan  Foto rongent
o Inspeksi: tudak ada luka pemeriksaan  Menilai GCS thoraks bersih,
o Perut ABG (Arterial  Melakukan tidak ada
o Inspeksi: ada jejas di Blood Gas) fisioterapi infiltrat
perut kanan bawah dada A: Masalah teratasi
o Pelvis tidak ada jejas  Pasang NGT sebagian
o Ekstremitas:  Mengambil P: Lanjutkan
 Pemeriksaan Penunjang: darah arteri Intervensi
o Hasil Lab: BGA: PH
7,34,PO2 96, PCO2 34,
HCO3 26, SPO2 98%, BE -1
o X Ray: skull: terdapat
fraktur linier pada region
sagitalis
o CT scan kepala: terdapat
hematom pada epidural
kiri
o ECG: Sinus Takikardi
o Pemeriksaan penunjang
lain
 Terapi: Pirazetam 2 x 3 Gram
Metamizol 3 x 40 mg