BERITA ACARA SERAH TERIMA BAYI

NRM :

Nama Lengkap:

Jenis kelamin : L/P*

Tanggal lahir :

(Tampelkan stiker pasien jika

tersedia)

Pada hari ini …………………………, tanggal ……..,bulan………………………,tahun……………….bertempat

di………………………………………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama RSUD Asembagus, sebagai pihak yang menyerahkan bayi,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menrima bayi,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan bayi beserta identitasnya kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima PENYERAHAN BAYI tersebut, dengan identitas sebagi
berikut :

Nama bayi : …………………………..

Tanggal lahir bayi :…………………… No RM : ……………………………

Berat badan bayi : …………………… Jam :………………………………….

Surat keterangan lahir : No…………. Panjang Lahir : ……………………..

Keadaan bayi : …………………………

Dengan berita acara ini, maka tanggung jawab bayi berada pada PIHAK KEDUA, demikian acara serah
terima bayi ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagai mestinya oleh pihak-pihak
yang berkepentingan.

PIHAK KEDUA PIHAK

Yang menerima, Yang Menyerahkan

(……….……………………...) (……….……………………...)
SAKSI
SAKSI

(……………………..………..)
(……………………..………..)