LOGBOOK

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

1. Ringkasan kasus
Ny. M masuk IGD RSUD Tugurejo Semarang pada hari minggu, 20 Oktober
2019, Jam 20.12 WIB dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu,
bengkak pada kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu, kaki bertambah bengkak saat
digunakan untuk berjalan,sering sesak apabila setelah jalan. TD = 206/108
mmHg, N=118x/m, R=25x/m, S=36.7 ºC. Pasien telah terpasang infus RL 10
tetes/menit. Tanggal 20 Oktober 2019 Jam 22.00 WIB pasien dengan di ruang
Dahlia 3 dengan keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, TD = 190/100
mmHg, N=99x/m, R=20x/m, S=37 ºC. Pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi
2. Clinical Pathway kasus

3. Data Fokus
DX I : Pola napas tidak efektif b/d dyspnue
DS = Keluarga pasien mengatakan sesak
DO :
- Kesadaran compomentis
- TTV =
TD : 183/96 mmHg
 N : 99 x/m
S : 36,7ºC
R : 24 x/m
- Tampak pasien sesak napas
- k/u lemah
- tampak pasien terpasang oksigen 5 liter/menit
- ronkhi +/+
perkusi paru-paru : redup

DX II : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen

DS = pasien mengatakan lemas

DO = k/u lemah
- kesadaran composmentis
- tampak aktivitas dibantu keluarga
- TTV =
TD : 183/96 mmHg
N : 99 x/m
S : 36,7ºC
R : 24 x/m
- Hb = 4.7 g/dL
- Eritrosit 1.50 10ˆ6/uL
- Hematokrit 14.80 %
- Konjungtiva anemis

4. Jenis Pemeriksaan Diagnostik dan Data Tambahan

a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 20 Oktober 2019 Jam : 23.44 WIB
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
HEMA LENGKAP
(WB EDTA)
Leukosit 3.6-11 10ˆ3/uL 7.02
Eritrosit 3.8-5.2 10ˆ6/uL 1.50
Hemoglobin 11.7-15.5 g/dL 4.70
Hematokrit 35- 47 % 14.80
MCV 80 - 100 fL 98.70
MCH 26 - 34 pg 31.30
MCHC 32 - 36 g/dL 31.80
Trombosit 150 - 440 10ˆ3/uL 234
RDW 11.5 - 14.5 % 16.30
MPV fL 9.8
PLRC % 21.9
Eosinofil Absolute 0.045 - 0.44 10ˆ3/uL 0.24
Basofil absolute 0 - 0.2 10ˆ3/uL 0.00
Netrofil absolute 1.8 - 8 10ˆ3/uL 5.79
Limfosit absolute 0.9 - 5.2 10ˆ3/uL 0.67
Monosit absolute 0.16 - 1 % 0.40
Eosinofil 2–4 % 3.40
Basofil 0 -1 0.00
Neutrofil 50 – 70 % 81.40
Limfosit 25 – 40 % 9.50
Monosit 2–8 % 5.70
KIMIA KLINIK
(SERUM B)
Ureum 10 – 50 mg/dL 97.0
Creatinin 0.60 – 0.90 mg/dL 16.20
Kalium 3.5 – 5.0 mmol/L 6.23
Natrium 135 – 145 mmol/L 133.8
Chlorida 95 - 105 mmol/L 104.9
 b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
EKG
: 20 Oktober 2019 Jam : 18.51 WIB
Hasil Pemeriksaan
Sinus tachycardia (Takikardia adalah peningkatan
frekuensi denyut jantung di atas normal, yakni lebih dari
100 kali per menit, pada kondisi istirahat. Sinus
takikardia terjadi ketika nodus sinoatrial (SA node),
yang merupakan pacu alami jantung, mengirimkan
sinyal listrik lebih cepat dari biasanya.

5. Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik

Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 20 Oktober 2019 Jam
: 23.44 WIB didapatkan hasil bahwa jumlah Eritrosit sangat rendah 1.50 10ˆ6/uL,
Hemoglobin 4.70 g/dL, hematokrit 14.80 %, ureum 97.0 mg/dL, creatinin 16.20
mg/dL, Kalium 6.23 mmol/L, Natrium 133.8 mmol/L.

6. Diagnosa keperawatan sesuai prioritas

a. Pola napas tidak efektif b/d dyspnue
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen

7. Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Intervensi
No. Tgl/Jam Dx.Kep Ttd
Hasil (NOC) (NIC)
1. Senin, Pola Napas tidak NOC: NIC:
21 efektif berhubungan - Respiratory status - Posisikan pasien untuk
Oktober dengan : : Ventilation memaksimalkan
2019 - Hiperventilasi - Respiratory status ventilasi
Jam : - Penurunan : Airway patency - Pasang mayo bila perlu
08.00 energi/kelelahan - Vital sign Status - Lakukan fisioterapi
WIB - Perusakan/pelemah dada jika perlu
an muskulo- Setelah dilakukan - Keluarkan sekret
skeletal tindakan dengan batuk atau
- Kelelahan otot keperawatan selama suction
pernafasan 3x24 jam pasien - Auskultasi suara nafas,
 - Hipoventilasi menunjukkan catat adanya suara
sindrom keefektifan pola tambahan
- Nyeri nafas, dibuktikan - Berikan bronkodilator :
- Kecemasan dengan kriteria hasil: - -…………………..
- Disfungsi - Mendemonstrasika - …………………….
Neuromuskuler n batuk efektif dan
- Berikan pelembab
- Obesitas suara nafas yang
udara Kassa basah
- Injuri tulang bersih, tidak ada
NaCl Lembab
belakang sianosis dan
- Atur intake untuk
dyspneu (mampu
cairan mengoptimalkan
DS: mengeluarkan
keseimbangan.
- Dyspnea sputum, mampu
- Monitor respirasi dan
- Nafas pendek bernafas dg
status O2
DO: mudah, tidakada
- Bersihkan mulut,
- Penurunan tekanan pursed lips)
hidung dan secret
inspirasi/ekspirasi - Menunjukkan jalan
trakea
- Penurunan nafas yang paten
- Pertahankan jalan nafas
pertukaran udara (klien tidak merasa
yang paten
per menit tercekik, irama
- Observasi adanya tanda
- Menggunakan otot nafas, frekuensi
tanda hipoventilasi
pernafasan pernafasan dalam
- Monitor adanya
tambahan rentang normal,
kecemasan pasien
- Orthopnea tidak ada suara
terhadap oksigenasi
- Pernafasan pursed- nafas abnormal)
- Monitor vital sign
lip - Tanda Tanda vital
- Informasikan pada
- Tahap ekspirasi dalam rentang
pasien dan keluarga
berlangsung sangat normal (tekanan
tentang tehnik relaksasi
lama darah, nadi,
untuk memperbaiki
- Penurunan pernafasan)
pola nafas.
kapasitas vital
- Ajarkan bagaimana
- Respirasi: < 11 –
batuk efektif
24 x /mnt
- Monitor pola nafas
2. Senin, Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
21 Berhubungan o Self Care : ADLs o Observasi adanya
Oktober dengan : o Toleransi pembatasan klien
2019 o Tirah Baring atau aktivitas dalam melakukan
Jam : imobilisasi o Konservasi aktivitas
08.00 o Kelemahan eneergi o Kaji adanya faktor
WIB menyeluruh Setelah dilakukan yang menyebabkan
o Ketidakseimbang tindakan kelelahan
an antara suplei keperawatan selama o Monitor nutrisi dan
oksigen dengan …. Pasien sumber energi yang
kebutuhan bertoleransi terhadap adekuat
o Gaya hidup yang aktivitas dengan o Monitor pasien akan
dipertahankan. Kriteria Hasil : adanya kelelahan fisik
DS: o Berpartisipasi dan emosi secara
o Melaporkan dalam aktivitas berlebihan
secara verbal fisik tanpa o Monitor respon
adanya kelelahan disertai kardivaskuler terhadap
atau kelemahan. peningkatan aktivitas
o Adanya dyspneu tekanan darah, o (takikardi, disritmia,
atau nadi dan RR sesak nafas, diaporesis,
ketidaknyamana o Mampu pucat, perubahan
n saat melakukan hemodinamik)
beraktivitas. aktivitas sehari o Monitor pola tidur dan
DO : hari (ADLs) lamanya tidur/istirahat
o Respon secara mandiri pasien
abnormal dari o Keseimbanga o Kolaborasikan dengan
tekanan darah n aktivitas Tenaga Rehabilitasi
atau nadi dan istirahat Medik dalam
terhadap merencanakan progran
aktifitas terapi yang tepat.
o Perubahan ECG o Bantu klien untuk
: aritmia, mengidentifikasi
iskemia aktivitas yang mampu
dilakukan
o Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
o Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
o Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
o Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
o Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
o Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
o Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
o Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
o Monitor respon fisik,
 emosi, sosial dan
spiritual

8. Implementasi
a. Dx I : Pola napas tidak efektif b/d dyspnue
1) Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
DS : Pasien mengatakan nyaman dalam posisi semi fowler
DO : Pasien tampak nyaman
2) Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
DS : -
DO : ronkhi +/+ , Wheezing -/-
3) Memonitoring respirasi dan status O2
DS : -
DO : RR = 26x/m
SPO2 = 99%
Pasien menggunakan nasal kanul 5 lpm
4) Memonitoring adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
DS : Pasien mengatakan nyaman
DO : tidak ada tanda-tanda kecemasan saat penggunaan oksigen
5) Memonitoring vital sign
DS : -
DO : TTV
TD : 195/94 mmHg
N : 102 x/m
R : 26 x/m
S : 37.5ºC
b. DX II : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
oksigen
1) Mengobservasi adanya pembatasan klien dalan melakukan aktifitas.
DS: Keluarga pasien mengatakan hanya melakukan aktifitas di atas tempat
tidur
DO: Pasien tampak melakukan hanya melakukan aktifitas di tempat tidur
dan dibantu keluarga
2) Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
 DS:Keluarga pasien mengatakan pasien lelah dan sesak jika posisi duduk.
DO: Pasien tampak lelah saat berusaha BAK di tempat tidur
menggunakan pispot
3) Memonitoring TTV
DS : -
DO : TTV
TD = 123/85 mmHg
N = 98 x/m
S=37,2ºC
R=26x/m
4) Memonitoring nutrisi dan sumber energi yang adekuat
DS: Pasien mengeluh badan lemas
DO: Pasien makan diet RS habis ½ porsi.
5) Membantu klien mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan.
DS: Keluarga pasien mnegatakan pasien hanya mampu melakukan
aktifitas ditempat tidur dibantu keluarga.
DO: Pasien tampak hanya melakukan aktifitas ditempat tidur
6) Membantu klien mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan.
DS:Keluarga pasien mengatakan aktifitas dibantu keluarga.
DO: ADL pasien tampak dibantu keluarga, pasien kooperatif.

9. Analisis Tindakan Kolaboratif

Klien diberikan terapi medis :
o Infus Nacl 0.9% 12 tpm
o Furosemid 20 mg (syringe pump.) 3 mg/jam jalan 0.3 cc/jam
o Isosorbide dinitrate (syringe pump) 3 mg/jam = 0.3 cc/jam
o D40% II flash+novorapid 10 unit 16.6 cc/jam =habis dalam 3 jam 2 siklus
o Sotatic 10 mg(Inj) 10 mg/12 jam
o Omeperazole 40 mg (inj) 40 mg/12 jam
o Candesartan 16 mg (oral) 16 mg/24 jam
o Calcium carbonat (CaCO3) kaplet (oral) 500 mg/8 jam
o Asam folat 1 mg (oral) 1 mg/12 jam
o Kalitake 20 mg/8 jam
10. Evaluasi Diri setelah Melakukan Tindakan Asuhan Keperawatan pada Kasus ini
Pada saat tahap implementasi tidak ada kesenjangan yang berarti antara teori dan lapangan
dalam pemberian asuhan keperawatan.

Mahasiswa : Trinurhilawati CT :
NIM : P27220019311 NIP :
Tanda Tangan: Tanda Tangan: