BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI

POLITEKNIK ATI MAKASSAR

Jl. Sunu No. 220 Makassar Telp (0411) 449609 Fax. (0411) 49867

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK /
BEASISWA BANTUAN BIAYA Pas photo 4 x 6

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
NIM :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Jurusan :
Alamat saat ini :
Telp/Hp. :
Alamat tetap :
Telp/Hp. :
Alamat e-mail :

DATA PENDIDIKAN
1. SMA/SMK
Tahun
Nama Sekolah Kota Jurusan
Kelulusan
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
POLITEKNIK ATI MAKASSAR
Jl. Sunu No. 220 Makassar Telp (0411) 449609 Fax. (0411) 49867

2. PERGURUAN TINGGI
Tahun Saat ini Jumlah kredit yg harus Jumlah kredit yg
IPK diambil sudah diambil
diterima semester ke

KEGIATAN MAHASISWA (ORGANISASI KEMAHASISWAAN) DI KAMPUS

No. Nama Kegiatan Waktu Kegiatan Jabatan dalam Kegiatan

PRESTASI/PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

No. Jenis Prestasi/Penghargaan Tahun Wilayah/Tingkat

4
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
POLITEKNIK ATI MAKASSAR
Jl. Sunu No. 220 Makassar Telp (0411) 449609 Fax. (0411) 49867

A. Data Keluarga
AYAH IBU
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal
Lahir
3. Agama

4. Alamat

5. Telp/Hp

6. Pekerjaan
7. Penghasilan rata-rata
dalam 3 bulan terakhir

B. Saudara Kandung
Kawin/Belum Sekolah/Bekerja
No. Nama Umur Alamat
Kawin

DATA BEASISWA YANG PERNAH DIAJUKAN DAN ATAU DITERIMA

Mengajukan Menerima
No. Jenis Beasiswa
permohonan (kali) Beasiswa (kali)
1

4
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
POLITEKNIK ATI MAKASSAR
Jl. Sunu No. 220 Makassar Telp (0411) 449609 Fax. (0411) 49867

Saya menyatakan bahwa semua data keterangan lampiran tersebut saya buat dengan
sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa
data keterangan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
penghentian beasiswa.

Makassar, ……………………. 2019

Mengetahui,
Penasehat Akademik, Pemohon

( ) (...................................)
NIP. NIM.

Menyetujui,
Ketua Jurusan

( )
NIP.