3.

Intervensi
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- ketidakseimbangan exchange ventilasi
perfusi ventilasi  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
- perubahan membran Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
- sakit kepala ketika  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
bangun suara tambahan
- Dyspnoe Setelah dilakukan
 Berikan bronkodilator ;
- Gangguan penglihatan tindakan keperawatan
-………………….
DO: selama …. Gangguan
-………………….
- Penurunan CO2 pertukaran pasien teratasi
dengan kriteria hasi:  Barikan pelembab udara
- Takikardi
 Mendemonstrasikan  Atur intake untuk cairan
- Hiperkapnia
peningkatan ventilasi mengoptimalkan keseimbangan.
- Keletihan
- Iritabilitas dan oksigenasi yang  Monitor respirasi dan status O2
- Hypoxia adekuat  Catat pergerakan dada,amati
- Kebingungan  Memelihara kebersihan kesimetrisan, penggunaan otot
- Sianosis paru paru dan bebas tambahan, retraksi otot supraclavicular
- warna kulit abnormal dari tanda tanda dan intercostal
(pucat, kehitaman) distress pernafasan  Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Hipoksemia  Mendemonstrasikan  Monitor pola nafas : bradipena,
- Hiperkarbia batuk efektif dan suara takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
- AGD abnormal nafas yang bersih, tidak cheyne stokes, biot
- pH arteri abnormal ada sianosis dan  Auskultasi suara nafas, catat area
- frekuensi dan kedalaman dyspneu (mampu penurunan / tidak adanya ventilasi dan
nafas abnormal mengeluarkan sputum, suara tambahan
mampu bernafas  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
dengan mudah, tidak ststus mental
ada pursed lips)  Observasi sianosis khususnya membran
 Tanda tanda vital mukosa
dalam rentang normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga
 AGD dalam batas tentang persiapan tindakan dan tujuan
normal penggunaan alat tambahan (O2,
 Status neurologis Suction, Inhalasi)
dalam batas normal  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif berhubungan
dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC: NIC:
 Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Airway patency  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
 Aspiration Control napas dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Setelah dilakukan ventilasi
tindakan keperawatan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
selama …………..pasien  Keluarkan sekret dengan batuk atau
menunjukkan keefektifan suction
jalan nafas dibuktikan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
dengan kriteria hasil : suara tambahan
 Mendemonstrasikan
 Berikan bronkodilator :
batuk efektif dan suara
- ………………………
nafas yang bersih,
- ……………………….
tidak ada sianosis dan
- ………………………
dyspneu (mampu
 Monitor status hemodinamik
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan  Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
mudah, tidak ada
pursed lips)  Berikan antibiotik :
 Menunjukkan jalan …………………….
nafas yang paten (klien …………………….
tidak merasa tercekik,  Atur intake untuk cairan
irama nafas, frekuensi mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan dalam  Monitor respirasi dan status O2
rentang normal, tidak  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
ada suara nafas mengencerkan sekret
abnormal)  Jelaskan pada pasien dan keluarga
 Mampu tentang penggunaan peralatan : O2,
mengidentifikasikan Suction, Inhalasi.
dan mencegah faktor
yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal
 Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Penurunan Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
muskulo-skeletal suction
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Hipoventilasi sindrom tindakan keperawatan suara tambahan
- Nyeri selama ………..pasien  Berikan bronkodilator :
- Kecemasan menunjukkan keefektifan -…………………..
- Disfungsi Neuromuskuler pola nafas, dibuktikan …………………….
- Obesitas dengan kriteria hasil:
 Berikan pelembab udara Kassa basah
- Injuri tulang belakang Mendemonstrasikan NaCl Lembab
batuk efektif dan suara
 Atur intake untuk cairan
DS: nafas yang bersih, tidak
mengoptimalkan keseimbangan.
- Dyspnea ada sianosis dan
 Monitor respirasi dan status O2
- Nafas pendek dyspneu (mampu
DO: mengeluarkan sputum,  Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Penurunan tekanan mampu bernafas dg trakea
inspirasi/ekspirasi mudah, tidakada pursed  Pertahankan jalan nafas yang paten
- Penurunan pertukaran lips)  Observasi adanya tanda tanda
udara per menit Menunjukkan jalan hipoventilasi
- Menggunakan otot nafas yang paten (klien  Monitor adanya kecemasan pasien
pernafasan tambahan tidak merasa tercekik, terhadap oksigenasi
- Orthopnea irama nafas, frekuensi  Monitor vital sign
- Pernafasan pursed-lip pernafasan dalam  Informasikan pada pasien dan keluarga
- Tahap ekspirasi rentang normal, tidak tentang tehnik relaksasi untuk
berlangsung sangat lama ada suara nafas memperbaiki pola nafas.
- Penurunan kapasitas vital abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Respirasi: < 11 – 24 x Tanda Tanda vital  Monitor pola nafas
/mnt dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

4. Implementasi
Implementasi dilakukan berdasarkan intervensi.
5. Evaluasi
Penilaian/evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria hasil.