DEWAN PIMPINAN DAERAH PERSATUAN SMK KESEHATAN INDONESIA

(PERSEMKI)

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA WIRAUSAHA MUDA SMK
TAHUN 2019

Nama Peserta : …………………………………………………....................

Alamat : …………………………………………………………….......

No HP : ……………………………………………………….………..

Email : …………………………………………………………….…..

Asal SMK : …………………………………………………………….…..

Judul Proposal Usaha : …………………………………………………………….…..

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan diri untuk berpartisipasi dalam Lomba
Wirausaha Muda SMK, dan bersedia mengikuti persyaratan yang ditetapkan sebagai berikut:
1. Seluruh karya yang dilombakan menjadi hak milik panitia sepenuhnya, dan panitia
berhak mempublikasikannya.
2. Saya menyetujui dan mematuhi semua syarat serta ketentuan yang berlaku dalam
lomba ini.
3. Hasil keputusan juri tidak dapat diganggu gugat.

…………….. 2019

ttd

Peserta
 DEWAN PIMPINAN DAERAH PERSATUAN SMK
KESEHATAN INDONESIA
(PERSEMKI)

BIODATA PESERTA *)
LOMBA WIRAUSAHA MUDA SMK TAHUN
2019

1. NAMA LENGKAP :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. JENIS KELAMIN :............................................ .

4. KELAS :............................................ .

5. DATA SEKOLAH :............................................ .

a. NAMA :............................................ .

b. ALAMAT :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

............................................
c. EMAIL :............................................ .

d. No. TELEPON :............................................ .

6. DATA KEPALA SEKOLAH

a. NAMA :........................................... …

b. No.TELEPON :............................................ .

............................ 2019
Foto 4Peserta,
x6

.........................
Catatan :
Biodata mohon di isi dengan lengkap dan benar untuk pembuatan sertifikat
Menggunakan huruf balok

“
SMK Kesehatan Siap Berkompetisi di Era
 DEWAN PIMPINAN DAERAH PERSATUAN SMK KESEHATAN INDONESIA
(PERSEMKI)

BIODATA PEMBIMBING *)
LOMBA WIRAUSAHA MUDA SMK TAHUN
2019

1. NAMA LENGKAP& GELAR :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. TEMPAT/TANGGAL
LAHIR :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. NIP/ NIK :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. JENIS KELAMIN :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. JABATAN :............................................ .

6. UNIT KERJA :............................................ .

7. ALAMAT UNIT KERJA :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.............................................

8. KABUPATEN / KOTA :............................................ .

9. No.HANDPONE :............................................ .

10. EMAIL :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Foto 4 x 6
,...................................................2019

Pembimbing,

..............................

Catatan :

SMK Kesehatan Siap Berkompetisi di Era

-
-
Biodata mohon di isi dengan lengkap dan benar untuk pembuatan sertifikat
Menggunakan huruf balok