9/9/2019 ~ FORM PELAPORAN KEJADIAN ~

SISTEM INFORMASI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN MAHASISWA KEPERAWATAN (SIPIKMK)

Nomor laporan : LK0390

Tgl Laporan : 10 September 2019 Waktu Laporan : 16:41:28

INSIDEN YANG DILAPORKAN

Jenis Insiden : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Tipe Insiden : Lain-lain Lainnya : Obat Anastesi Tertukar
Benda Terpajan Cairan Tubuh : [ ] Darah [ ] Urin [ ] Feses [ ] Cairan Lainnya :-
[ ] Sputum [ ] Air Liur

Tgl Insiden : 03 Maret 2015

Waktu Insiden : 16:50:00
Tempat Insiden : Lain-lain Detail Tempat :-
Tempat Insiden Lainnya : RS Siloam Karawaci Tangerang

KETERANGAN KORBAN
Korban Insiden : [ ] Diri Sendiri [X] Orang Lain

Insiden terjadi pada : [ ] Mahasiswa Nama Lengkap :-

[ ] Pembimbing Nama Lengkap :-
[X] Lainnya Nama Lengkap : Ny. X

Imunisasi Hepatitis B : [X] Sudah [ ] Belum

Alat Pelindung Diri (APD) : [X] Pakai [ ] Tidak

Jenis APD : [X] Sarung Tangan [X] Masker [X] Google [ ] Cairan Lainnya :-
[X] Apron [X] Topi

Pasien Sumber Darah / Bahan Infeksius : [ ] Ya [X] Tidak

Diketahui
Sakit yang Diketahui : [ ] HIV [ ] Hepatitis B [ ] Hepatitis C [ ] Sakit Lainnya :-

RINGKASAN KEJADIAN
Kronologi : Kasus anastesi ini, mengakibatkan dua pasien di RS Siloam Karawaci Tangerang meninggal dunia setelah diberi obat anestesi
buvanest spinal yang isinya tertukar dengan asam traneksamat atau golongan antifibrinolitik yang bekerja mengurangi
pendarahan. pelaksanaan tindakan medis pada kasus ini terjadi karena kesalahan manusia dalam proses operan jaga dokter
anastesi yang bertugas seharusnya memeriksa administrasi termasuk inform concern yaitu kecocokan identitas pasien dan lokasi
untuk operasi. Salah satu tugas dokter anestesi adalah meninjau kembali prosedur anestesi dan pemilihan obat anestesi diduga di
sinilah letak potensi ketidakhati-hatian pengambilan nama obat bisa terjadi. Kemungkinan lain diduga tempat obat tertukar saat
perawat hendak mengambil obat yang diresepkan oleh dokter.
Pertolongan Pertama : Tidak ada

Hasil Pertolongan Pertama : Tidak ada

Rencana Tindak Lanjut : Tidak ada

KETERANGAN SAKSI
Saksi Pada Waktu Kejadian Insiden : [ ] Teman Nama Lengkap :-
[ ] Pembimbing Nama Lengkap :-
[X] Perawat Nama Lengkap : Perawat Z
[X] Lainnya Nama Lengkap : Dokter G

KETERANGAN PELAPOR
Nama Pelapor : Yohana Yunus
Jenis Kelamin Pelapor : [ ] Pria [X] Wanita
Tgl Lahir Pelapor : 31 Agustus 2000
Email Pelapor : yohyun@yahoo.com
Nomor Telp / Hp : 082211214633

Kategori Pelapor : [X] Mahasiswa [ ] Pembimbing

Departemen : Keperawatan Medikal Bedah Lainnya :-

Program Studi Mahasiswa : Spesialis

Angkatan Tahun : 2018

Praktik Akademik :- Lainnya :-

Praktik Profesi :- Lainnya :-
Praktik Residensi :-
Praktik Spesialis : Keperawatan Medikal Bedah

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan di atas adalah benar dan bersedia dikonfirmasi untuk memberikan penjelasan sebagai tindak lanjut dari
pelaporan saya ini.

Mengetahui, Tanda Tangan Pelapor.

Pembimbing Akademik Ketua Prodi Ners

https://nursing.ui.ac.id/app/sipikmk/front/print.php 1/2
9/9/2019 ~ FORM PELAPORAN KEJADIAN ~

Yohana Yunus

https://nursing.ui.ac.id/app/sipikmk/front/print.php 2/2