PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. SOETOMO NO. 4 TELP. ( 0328 ) 662122 F - 66964
SUMENEP

Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang mengeluarkan SPD KEPALA DINAS KESEHATAN

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan 1. ……………………………………………….

perjalanan dinas
NIP/NRPTT ………………………………
3. a. Pangkat / Golongan a. ……………………………………………….

b. Jabatan / Instansi b. ……………………………………………….

4. Maksud perjalanan dinas ……………………………………………….

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Arjasa

b. Tempat Tujuan b. Desa …………………

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. ………………….. 20

c. Tanggal harus kembali c. ………………….. 20

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan/Instansi

………………….. …………………..
1

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

b. Kode Rekening b. 1.02.01. ……. 5.2.2.15.01

Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Sumenep
Pada Tanggal : …………………
PENGGUNA ANGGARAN

AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019
 I. Berangkat dari : Puskesmas Arjasa
(Tempat berangkat kedudukan)
Ke : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………

KEPALA PUSKESMAS ARJASA

H. D. MUSAID, S. Kep. NS
NIP. 19630317 198303 1 006

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Desa Kepala Desa

……………………………….. ………………………………..

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V Tiba Kembali di : tersebut atas perintahnya semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : singkatnya

KEPALA PUSKESMAS ARJASA PENGGUNA ANGGARAN

KECAMATAN ARJASA

H. D. MUSAID, S. Kep. NS AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630317 198303 1 006 NIP. 19630801 198603 1 019
VI. Catatan lain-lain :
VII. PERHATIAN
Penggunaan Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalah, kelalaian dan kealpaannya