ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS NEFROLITIASIS + CYSTITIS
DI RUANG CERMAI RSUD KLUNGKLUNG
TANGGAL 17 SEPTEMBER SAMPAI 20 SEPTEMBER 2019

I. PENGKAJIAN
1. Data Umum
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 44 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Peternak
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Banjar Alas Ngandang Rendang Karangasem
Tanggal Masuk : 16 September 2019
Tanggal Pengkajian : 17 September 2019
No. Register : 253983
Diagnosa Medis : Nefrolitiasis + Cystitis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. G
Umur : 48 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Kakak Kandung
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banjar Alas Ngandang Rendang Karangasem

2. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah
tembus ke pinggang sejak pukul 02.00 wita dengan skala nyeri 5
b. Saat Pengkajian : Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan mengeluh nyeri pada
perut bagian bawah menjalar ke pinggang dengan skala nyeri 3, nyeri seperti ditusuk
tusuk, nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas dan pasien tampak meringis

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke pinggang sejak pukul tanggal 16
september 2019 pukul 02.00 wita. Pagi hari pada tanggal 16 september 2019 pasien dibawa
ke UGD RSUD Klungkung tetapi dipulangkan. Setelah di rumah pasien kembali merasakan
nyeri di perut bagian bawah tembus ke pinggang dan langsung dibawa kembali ke UGD
RSUD Klungkung dari hasil pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirawat inap di
RSUD Klungkung Ruang Cermai karena kondisi pasien sudah sangat lemah.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang parah sebelumnya
b. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
c. Alergi
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan dan tidak
memiliki alergi terhadap obat-obatan
d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi, dan minum
alkohol.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis,dll, dan tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti Hipertensi,Penyakit Jantung, DM, dll.

5. Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

6. Riwayat Sosiokultural
 Orang yang berarti: Tn.D mengatakan kalau keluarganya sangat berarti yaitu istri
dan anaknya.
 Hubungan dengan keluarga: Harmonis, Tidak ada masalah sama sekali dalam
keluarga
 Hubungan dengan orang lain: Baik dan tidak ada masalah.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada masalah.
  Spiritual
Nilai dan keyakinan: Tn.D beragama Hindu dan mengikuti keyakinan sesuai
ajaran agamanya.
Kegiatan ibadah: Tn.D Rajin mengikuti ibadah sesuai hari raya umat hindu.

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit selalu dibawa ke dokter terlebih dahulu dan untuk
menjaga kesehatan selalu makan makanan bergizi

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x sehari dengan menu nasi, daging
dan sayur- sayuran dan minum air putih kurang lebih 6 gelas/hari ( 1 gelas 200cc).
 Saat sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan baik dan menghabiskan hampir 1 porsi makanan
yang disediakan dan minum air putih ± 3 gelas/hari ( 1 gelas 200cc).

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelumsakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa BAB 1-2 x sehari, dengan konsistensi
lembek, berwarna kuning dan bau khas feses, tidak terdapat darah dalam feses
 Saatsakit :
Pasien mengatakan saat dirawat di RS pasien BAB tetapi sedikit
2) BAK
 Sebelumsakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya BAK 4-5x sehari dengan warna
kuning jernih dengan bau khas urine
 Saatsakit :
Pasien mengatakan pasien BAK 2-3x sehari dengan warna kuning, dengan bau
khas urine

d. Polaaktivitasdanlatihan
1) Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
 Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0:mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4:
tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa beraktivitas sehari - hari seperti bekerja di peternakan
 Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit hanya bisa tidur di tempat tidur rumah sakit

e. Pola kognitif dan Persepsi

 Pola kognitif : pasien mengatakan mengetahui penyakit yaitu karena infeksi
 Pola persepsi : pasien mengatakan pasti akan sembuh dari penyakitnya

f. Pola Persepsi-Konsep diri

 Citra tubuh : pasien mengatakan menerima semua bagian tubuhnya
 Harga diri : pasien mengatakan mampu bergaul dengan teman-teman
sikatar rumahnya.
 Peran diri : pasien sebagai anak ke-4 dari lima bersaudara
 ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh
 identitas diri : pasien berjenis kelamin laki-laki

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelumsakit :
 Pasien mengatakan sebelum sakit biasa tidur siang kurang lebih 2 jam dan saat
malam tidurnya selama ± 6 jam dan selalu nyenyak
 Saat sakit :
 Pasien mengatakan saat sakit sering tidur dan kadang terbangun, tidurnya
selama ± 6 jam
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan dapat melakukan hubungan interaksi dengan keluarga dan
lingkungan sekitar dengan baik
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelumsakit : Tidak terkaji
Saatsakit : Tidak terkaji

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan setiap kali ada masalah selalu bercerita dengan keluarga

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Hindu, sebelum sakit pasien sering sebahyang di Pura
dan saat sakit pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemas
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 82x/Menit, Suhu =36oc , TD =120/70 mmHg,
RR =22x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala : I = kulit kepala bersih, rambut hitam, persebaran rambut merata
P = tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Mata : I = bentuk mata simetris, seclera aninterik, konjugtiva anemis
P = tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada mata
Hidung : I = Kebersihan hidung baik, distribusi bulu hidung baik, tidak
ada sumbatan atau sekret, lubang hidung simetris
P = tidak ada nyeri tekan
Mulut : I = mukosa bibir kering, kebersihan gigi dan mulut baik
Telinga : I = telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen
P = tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan pada sinus
frontalis, sinus maksilaris, sinus etmoidalis, dan sinus spenoidalis
Leher : I = tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
P = tidak teraba nyeri tekan
b. Dada :
 Paru
I = bentuk dada simetris, tidak ada lesi, RR : 22 x/menit
P = teraba taktil vocal fremitus, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
P = suara sonor
 A = suara vesikuler

 Jantung

I : ictus cordis terlihat pada ics 4 midclavicula line sinistra

P : ictus cordis teraba pda ics 4 midclavicula line sinistra

P : suara dulnes

A : suara S1-S2 tunggal reguler

c. Payudara dan ketiak :

Payudara

I : payudara terlihat simetris, tidak ada lesi

P : tidak ada nyeri tekan
Ketiak
I : tidak ada lesi
P : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

d. abdomen :
I : bentuk simetris, tidak ada distensi, tidak ada lesi dan luka pasca
oprasi
A : peristaltik 8 x/menit
P : tidak ada pembesaran hevar, terdapat nyeri tekan abdomen
P : suara timpani

e. Genetalia :
Tidak dikaji

f. Integumen :
I : warna kulit sawo matang, tidak ada jejas
P : turgor kulit elastis, tidak ada edema

g. Ekstremitas :
 Atas
I : kedua tangan simetris, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan
P : akral teraba hangat, tidak ada edema, CRT< 2 detik
 Bawah
I : tidak ada jejas
P : akral hangat
 5. Pemeriksaan Penunjang
(Terlampir)

6. Data Tambahan
(Terlampir)

7. Therapi
No Tgl Awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
1. 16-09-2019 RL 18 tpm IV Memenuhi kebutuhan cairan
2 Levofloxacin 2x500 mg Oral Mengurangi infeksi bakteri

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KOLABORATIF/

KEPERAWATAN

Infeksi

DS : Nyeri akut
Kerusakan sel
P = pasien mengatakan nyeri
perut bagian bawah
Pelepasan mediator nyeri
Q = nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk
Merangsang Nosiseptor
R = nyeri dirasakan di perut
bagian bawah menjalar ke
pinggang Dihantarkan
Serabut tipe A
S = Skala nyeri 3 Serabutn tipe C
T = nyeri saat beraktivitas
Medulla spinalis
Nyeri tekan pada abdomen

DO : Sistem aktivasi retikuler

 pasien tampak meringis
 TD :120/70 mmhg Hipotalamus sistem limbik
 N : 82 x/menit
 S : 36O
 RR =22x/menit Otak
 Persepsi nyeri

NYERI AKUT

C. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

DITEMUKAN

TERATASI

1 17 September 2019 Nyeri Akut berhubungan dengan infeksi ditandai dengan

pasien mengatakan mengeluh nyeri pada perut bagian bawah,
09.00 wita nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 3, nyeri
dirasakan saat melakukan aktivitas, nyeri tekan pada abdomen
dan pasien tampak meringis. TD :120/70 mmhg, N : 82
x/menit, S : 36O, RR =22x/menit

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1 Nyeri Akut berhubungan dengan infeksi ditandai dengan pasien mengatakan mengeluh nyeri
pada perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 3, nyeri dirasakan
saat melakukan aktivitas, nyeri tekan pada abdomen dan pasien tampak meringis. TD :120/70
mmhg, N : 82 x/menit, S : 36O, RR =22x/menit
E. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd

Hari/
No Dx Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi
Hasil
Selasa I Setelah dilakukan Pain manajemen
17 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
tindakan keperawatan
komperensif termasuk lokasi,
Septem selama .......x24 jam, karakteristik, durasi, frekuensi,
ber kualitas dan faktor presipitasi.
diharapakan nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal dari
2019
berkurang dengan ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi
kriteria:
terapetik untuk mengetahui
 Mampu pengalaman nyeri pasien.
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mengontrol nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
(tahu penyebab ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
nyeri, mampu 5. Kurang faktor presipitasi nyeri.
menggunakan 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
teknik interpersonal).
nonfarmakologi 7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi.
untuk mengurangi 8. Berikan anakgetik untuk
nyeri, mencari mengurangi nyeri
9. Tingkatkan istirahat.
bantuan). 10. Kolaborasikan dengan dokter jika
 Melaporkan ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
bahwa nyeri 11. Monitor penerimaan pasien tentang
berkurang dengan manajemen nyeri.

menggunakan Analgesic Administration

manajemen nyeri. 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri sebelum
 Mampu pemberian obat.
mengenali nyeri 2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, frekuensi.
(skala intensitas, 3. Cek riwayat alergi.
frekuensi dan 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
tanda nyeri). pemberian lebih dari satu.
5. Pilih rute pemberian secara IV, IM
 Menyatakan rasa
untuk pengobatan nyeri secara
nyaman setelah teratur.
6. Monitor vital sign sebelum dan
nyeri berkurang.
sesudah pemberian analgesik
 pertama kali.
7. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
8. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala.

F. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx

Selasa , 17-9- 1 Melakukan pengkajian nyeri DS :

2019 secara komperensif termasuk
09.00 WITA lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
P = pasien mengatakan nyeri
perut bagian bawah
Q = nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk

R = nyeri dirasakan di perut

bagian bawah menjalar ke
pinggang

S = Skala nyeri 3

T = nyeri saat beraktivitas

Nyeri tekan pada abdomen

DO : pasien tampak meringis

DS : pasien mengatakan nyeri

09.30 WITA menggunakan teknik komunikasi
terapetik untuk mengetahui yang dirasakan skala 3
pengalaman nyeri pasien. munculnya nyeri pada saat
beraktivitas.
 DO : Pasien tampak meringis

10.00 WITA Mengajarkan tentang teknik non DS : Pasien mengatakan nyeri

farmakologi. pada bagian perut kanan bawah
dan akan menerapkan tehnik
nafas dalam yang diajarkan oleh
perawat.

DO :

- Pasien tampak
memegang perut
- Pasien tampak mengerti
dengan tehnik yang
diajarkan
14.30 WITA Memonitor vital sign
DS : -

DO :

- TD :120/80 mmhg
- N : 82 x/menit
- S : 36,3OC
- RR =20x/menit

mengobservasi reaksi nonverbal DS : pasien mengatakan masih

21.00 WITA dari ketidaknyamanan. merasakan nyeri pada perut
bagian bawah ketika bergerak

DO : pasien terlihat meringis

Rabu , 18
september
2019
05.00 WITA DS : -
Memonitor vital sign
DO :

- TD :120/70 mmhg
- N : 80 x/menit
- S : 36OC
- RR =22x/menit

Melakukan pengkajian nyeri DS :

09.00 WITA
secara komperensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, P = pasien mengatakan nyeri
 frekuensi, kualitas dan faktor perut bagian bawah
presipitasi
Q = nyeri dirasakan seperti
ditusuk tusuk

R = nyeri dirasakan di perut

bagian bawah menjalar ke
pinggang

S = Skala nyeri 3

T = nyeri dirasakan saat

bergerak

DO : pasien terlihat meringis

10.00 WITA Mengajarkan tentang teknik non

DS : Pasien mengatakan nyeri
farmakologi.
pada bagian perut kanan bawah
dan akan menerapkan tehnik
nafas dalam yang diajarkan oleh
perawat.

DO :

- Pasien tampak
memegang perut
- Pasien tampak mengerti
dengan tehnik yang
diajarkan

DS : -
14.00 WITA Memonitor vital sign
D0 :

- TD :120/70 mmhg
- N : 80 x/menit
- S : 36,2OC
- RR =20x/menit

16.30 WITA Mengobservasi reaksi nonverbal DS : Pasien mengatakan masih

dari ketidaknyamanan. merasakan nyeri

DO : pasien tampak terlihat

meringis
21.00 WITA Mengajarkan tentang manajemen DS : pasien mengatakan
nyeri : kompres hangat melakukan kompres hangat
untuk mengurangi nyeri.

DO : Pasien tampak kooperatif

dan mengikuti intruksi yang
diberikan.

Kamis , 19
September
2019
05.00 WITA Memonitor vital sign
DS : -

DO :

- TD :120/70 mmhg
- N : 82 x/menit
- S : 36,5OC
- RR =20x/menit

09.00 WITA Melakukan pengkajian nyeri DS :

secara komperensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, P = pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas dan faktor perut bagian dan nyeri pinggang
presipitasi berkurang

Q = nyeri dirasakan hilang

timbul

R = nyeri dirasakan di perut

bagian bawah menjalar ke
pinggang

S = Skala nyeri 2

T = nyeri saat bergerak

DO : pasien terlihat sedikit

meringis

10.00 WITA
Mengajarkan tentang teknik non DS : Pasien mengatakan
farmakologi. melakukan tehnik nafas dalam
yang diajarkan oleh perawat saat
nyeri

DO : pasien terlihat mampu

 mengontrol nyeri dengan teknik
non farmaklogi

Memonitor vital sign DS : -

14.00 WITA

DO :

- TD :120/70 mmhg
- N : 82 x/menit
- S : 36O
- RR =20x/menit

Mengobservasi reaksi nonverbal

17.00 WITA DS : Pasien mengatakan nyeri
dari ketidaknyamanan.
yang dirasakan sudah berkurang

DO : pasien tidak tampak

meringis

21.00 WITA Menggunakan teknik komunikasi

DS : pasien mengatakan nyeri
terapetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien. berkurang dengan skala 2 (nyeri
ringan)

DO : Pasien tidak meringis dan

pasien mampu mengontrol nyeri

Jumat , 20
september
2019
Memonitor vital sign
05.00 WITA
DS : -

DO :

- TD :110/70 mmhg
- N : 80 x/menit
- S : 36, 6OC
- RR =20x/menit

DS : pasien mengatakan nyeri

09.30 WITA Menggunakan teknik komunikasi
terapetik untuk mengetahui berkurang dengan skala nyeri 1
pengalaman nyeri pasien. dan pasien mengatakan merasa
nyaman saat nyeri berkurang
11.00 WITA Memonitor vital sign DO :

 pasien terlihat tidak

meringis
 pasien mampu mengontrol
nyeri

DS : -

DO :

- TD :110/70 mmhg
- N : 78 x/menit
- S : 36,4OC
- RR =20x/menit

G. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Jumat, 20 S:
September
 pasien mengatakan nyeri
2019
berkurang dengan skala nyeri 1
09.30 WITA  pasien mengatakan merasa
nyaman saat nyeri berkurang

O:

 pasien terlihat tidak meringis

dan pasien mampu mengontrol
nyeri
 pasien mampu menggunakan
teknik non farmakologi dan
manajemen nyeri untuk
mengurangi nyeri
 TD :110/70 mmhg
 N : 78 x/menit
 S : 36,4OC
 RR =20x/menit

A : masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien