PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353 Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353 Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353
Email : pkm.labanan@gmail.com Email : pkm.labanan@gmail.com Email : pkm.labanan@gmail.com

No. RM ........................... Labanan, / /2019 No. RM ........................... Labanan, / /2019 No. RM ........................... Labanan, / /2019

Nama : ................................................... Nama : ................................................... Nama : ...................................................

Tgl. Lahir : ........................... Umur : Tgl. Lahir : ........................... Umur : Tgl. Lahir : ........................... Umur :

Kelamin : L/P TB : BB : Kelamin : L/P TB : BB : Kelamin : L/P TB : BB :

Alamat : ................................................... Alamat : ................................................... Alamat : ...................................................

Jaminan : ................................................... Jaminan : ................................................... Jaminan : ...................................................

Pelayanan : Umum Anak Gigi KIA Pelayanan : Umum Anak Gigi KIA Pelayanan : Umum Anak Gigi KIA

KB Imunisasi UGD Lansia KB Imunisasi UGD Lansia KB Imunisasi UGD Lansia

Kode : Kode : Kode :

Penyakit Penyakit Penyakit

Kode : Kode : Kode :

Tindakan Tindakan Tindakan

Dokter : dr. Abdillah M. dr. Azlansyah Dokter : dr. Abdillah M. dr. Azlansyah Dokter : dr. Abdillah M. dr. Azlansyah

R R R

TANDA TERIMA 5 tepat TANDA TERIMA 5 tepat TANDA TERIMA 5 tepat

: Tepat Pasien
Nama : Tepat Pasien Nama : Tepat Pasien Nama
: Tepat Obat
Alamat : Tepat Obat Alamat : Tepat Obat Alamat
: Tepat Dosis
No. HP : Tepat Dosis No. HP : Tepat Dosis No. HP
: Tepat Waktu
Tanda Tangan : Tepat Waktu Tanda Tangan : Tepat Waktu Tanda Tangan

Tepat Rute Resep ini hanya berlaku di UPT Puskesmas Labanan Tepat Rute
Resep ini hanya berlaku di UPT Puskesmas Labanan Tepat Rute Resep ini hanya berlaku di UPT Puskesmas Labanan
tidak berlaku untuk resep obat luar tidak berlaku untuk resep obat luar tidak berlaku untuk resep obat luar