Anda di halaman 1dari 10

NAMA INDIKATOR : WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN ≤ 60 MENIT

WAKTU TUNGGU PASIEN


NO. NAMA PASIEN NO. RM MULAI DILAYANI PETUGAS PENDAFTARAN
(FORMAT JAM:MENIT)
1 9:00
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
CAPAIAN
WAKTU TUNGGU PASIEN
SELISIH
MULAI DILAYANI OLEH DOKTER POLI CAPAIAN
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT)
9:08 0:08 0
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
0:00 1
NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL ≥ 80%
RESEP SESUAI DAFTAR OBAT FORNAS
NO. NAMA PASIEN NO. RM NO RESEP YA TIDAK
(CEK) (CEK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
CAPAIAN
NAMA INDIKATOR : KEPUASAN PASIEN & KELUARGA >80 %
SAMPEL (MINIMAL 50) PENILAIAN PASIEN
NO. (CEK LIST) PUAS KETERANGAN TIDAK PUAS
(CEK) (ALASAN PUAS) (CEK)
1 1
2 1
3 1
4 1
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
CAPAIAN
AIAN PASIEN
KETERANGAN
(ALASAN TIDAK PUAS)

10.5263157895
NAMA INDIKATOR : KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN >75%
GRADING
(SESUAI KATEGORI KOMPLAIN)*
NO. URAIAN KOMPLAIN
KKM KKK KKH
(CEK) (CEK) (CEK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
CAPAIAN
TINDAK LANJUT
(SESUAI WAKTU STANDAR)*
RENCANA TINDAK LANJUT
YA TIDAK
(CEK) (CEK)
NAMA INDIKATOR : PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PENGISIAN LEMBAR INFORMED CONSENT SEBELUM DIBERIKAN TINDAKAN MEDIS à 100%

NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM TINDAKAN UNIT PELAKSANA TINDAKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
CAPAIAN
KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT
KONDISI/PENYAKIT PASIEN SEHUBUNGAN TINDAKAN YANG AKAN
IDENTITAS PASIEN
DENGAN TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DAN RESIKONYA
(CEK) (CEK) (CEK)
ORMED CONSENT
TANDA TANGAN PASIEN, DOKTER/PETUGAS (LAB DLL),
KELUARGA PASIEN (SAKSI)
(CEK)

Anda mungkin juga menyukai