PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM

TAHUN 2015

RUMAH SAKIT ANNA MEDIKA

JL. RAYA PERJUANGAN NO 45,HARAPAN BARU
BEKASI UTARA
 PENDAHULUAN
Citra rumah sakit yang baik merupakan sarana marketing yang paling efektif. Oleh
karena itu untuk mengembangkan Rumah Sakit, salah satu upaya yang harus menjadi prioritas
adalah menumbuhkan kepercayaan konsumen bahwa dengan berobat di Rumah Sakit Anna
Medika akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima sesuai dengan standar pelayanan
terkini, tanpa ada beban biaya yang tidak perlu akibat prosedur diagnostik atau terapi yang
berlebihan.
Agar pelayanan yang baik tersebut dapat tercapai dan bertahan lama, maka Rumah Sakit
harus membangun sistem pelayanan yang baik dan tidak bergantung pada salah satu unit/dokter
tertentu saja. Pelayanan kesehatan yang diberikan harus diupayakan agar bersifat komprehensif
dengan melibatkan tim dokter dari berbagai bidang spesialisasi, ditunjang oleh sarana diagnostik
yang baik serta unit pendukungnya.
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit adalah suatu bagian/unit/divisi atau fasilitas di
rumah sakit, tempat penyelenggara semua kegiatan pekerjaan laboratorium klinis yang ditujukan
untuk keperluan rumah sakit itu sendiri. Sebagai salah satu komponen penting dalam pelayanan
kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan dalam hal penetapan diagnosis,
pemberian pengobatan, pemantauan hasil pengobatan dan penentuan prognosis. Oleh karena itu
hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu terjamin mutunya.
Agar mutu pelayanan Instalasi laboratorium semakin baik, maka perlu di dukung dengan
adanya Program Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal (PMI),
Program Keselamatan Kerja dan Program Pengelolaan Peralatan laboratorium yang tersedia di
Rumah Sakit Anna Medika
 1. LATAR BELAKANG

Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat membantu
dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit atau mengetahui perkembangan penyakit pasien.
Untuk mencapai tujuan tersebut maka Laboratorium harus melakukan pemantapan mutu secara
rutin, yang hasilnya harus dievaluasi dan ditindaklanjuti bila diperlukan. Ada tiga faktor yang
mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yaitu pra-analitik, analitik dan pasca-analitik.
Pra-analitik meliputi : persiapan pasien, kelayakan sampel, kecocokan sampel dan pekerjaan
administrasi. Analitik adalah ketepatan alat pemeriksaan sampel, sedangkan pasca-analitik
adalah meliputi kegiatan administrasi.
Terjadinya kecelakaan kerja dapat disebabkan karena: kurangnya pengetahuan dan
pemahaman tentang bahan-bahan kimia, kurang jelasnya petunjuk kegiatan, kurangnya
bimbingan, tidak mengikuti petunjuk atau aturan-aturan yang semestinya, tidak menggunakan
Alat Pelindung Diri (APD) dan tidak bersifat hati-hati dalam melakukan pekerjaan. Untuk
mencegah bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, maka setiap pekerja laboratorium harus
menjalankan Pedoman Keamanan Laboratorium yang baik dan benar.
Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan laboratorium
serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan peralatan harus dilakukan seleksi dan
pengetesan agar alat yang dibutuhkan sesuai dengan hasil yang diharapkan. Untuk memudahkan
dalam hal pemantauan, maka peralatan laboratorium harus dilakukan inventarisasi per tahun.
Untuk peralatan laboratorium juga harus dilakukan kalibrasi, kontrol kualitas dan pemeliharaan
secara berkala.

Agar semua hal tersebut diatas dapat terlaksana, maka perlu disusun suatu Program Kerja
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Anna MedikaTahun 2015 yang mencakup program mutu
laboratorium, program keselamatan laboratorium serta program pengelolaan peralatan
laboratorium.

2. TUJUAN

Tujuan Umum
1. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan menerapkan praktek
laboratorium yang baik (good laboratory practice).
 2. Memenuhi standar akreditasi Rumah Sakit khususnya dalam hal pelayanan
Laboratorium.

Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kualitas pemeriksaan laboratorium di RS Anna Medika agar dapat
menunjang upaya peningkatan kualitas pelayanan medik.
2. Memastikan semua karyawan laboratorium mengetahui praktek laboratorium yang
baik (good laboratory practice), sehingga dapat mencegah terjadinya infeksi
nosokomial dan terhindar dari bahaya kecelakaan kerja.
3. Memastikan agar peralatan laboratorium dapat berhasil guna dan berdaya guna untuk
melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan laboratorium.

3. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.1 Sumber Daya Manusia (SDM)

1. Orientasi karyawan

2. Pelatihan Plebotomist

3. Pelatihan teknik pemeriksaan laboratorium

4. Pelatihan Etika Profesi Analis

5. Pelatihan Eksternal / Seminar

6. Evaluasi kinerja

4.2 Fasilitas/Peralatan Laboratorium

1. Pemeliharaan Alat
2. Kalibrasi Alat
3. Penggantian/penambahan

4.3 Mutu Pelayanan

1. Kontrol Mutu Internal : Memberikan hasil pemeriksaan laboratorium yang benar, akurat.
2. Tes Keahlian/Pemantapan Mutu Exsternal (PME) : Mengikuti ketentuan Departemen
Kesehatan dalam hal pengendalian mutu
 3. Kontrol Mutu Pemeriksaan Point Of Care Testing (POCT) dalam Lingkungan RS :
Mengontrol hasil pemeriksaan laboratorium di lingkungan RS agar benar dan akurat.
4. Kontrol Mutu Laboratorium Luar : Mengontrol hasil pemeriksaan lab luar yang menjadi
rujukan agar terpantau kebenaran dan keakuratannya

4.4 Keselamatan Pasien

Identifikasi pasien : Memastikan keselamatan dan keamanan pasien.

4.5 Keselamatan Kerja

Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) : Memastikan keselamatan kerja di laboratorium

1.2 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Cuci tangan : Memastikan praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di laboratorium

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Sumber Daya Manusia (SDM)

1. Orientasi karyawan

Langkah – langkah kegiatan :

 Informasikan ke staf laboratorium 2 hari sebelumnya tentang waktu orientasi.

 Siapkan materi termasuk daftar hadir, pre test dan post test, 1 hari sebelumnya.

 Lakukan orientasi.

 Buat arsip untuk berkas orientasi.

2. Pelatihan Plebotomist

Langkah – langkah kegiatan :

 Berikan pengajuan pelatihan plebotomist ke bagian Diklat.

 Informasikan ke staff laboratorium, 1 minggu sebelumnya tentang waktu traning.

  Hubungi vendor untuk persiapannya dan siapkan daftar hadir.

 Lakukan pretest dan post test pada saat hari diberikan traning.

 Setelah traning selesai, ajukan kepada vendor untuk proses pemberian sertifikat ke

peserta training.

3. Pelatihan teknik pemeriksaan laboratorium

Langkah – langkah kegiatan :

 Informasikan ke staf laboratorium, 1 minggu sebelumnya tentang waktu traning.

 Siapkan materi, form daftar hadir dan form notulen rapat.

 Lakukan pretest dan post test pada saat hari diberikan traning.

 Buat arsip berkas pelatihan.

4. Pelatihan Etika Profesi Analis

Langkah – langkah kegiatan :

 Informasikan ke staf laboratorium, 1 minggu sebelumnya tentang waktu traning.

 Siapkan materi, form daftar hadir dan form notulen rapat.

 Lakukan pretest dan post test pada saat hari diberikan traning.

 Buat arsip berkas pelatihan.

5. Pelatihan Eksternal / Seminar

Langkah – langkah kegiatan :

 Informasikan ke staf laboratorium, 1 minggu sebelumnya tentang waktu traning.

 Siapkan materi, form daftar hadir dan form notulen rapat.

 Lakukan pretest dan post test pada saat hari diberikan traning.
  Buat arsip berkas pelatihan.

6. Evaluasi kinerja

Langkah – langkah kegiatan :

 Tetapkan kriteria evaluasi dan tunjuk petugas evaluator

 Lakukan evaluasi

 Susun laporan evaluasi kinerja

Fasilitas/Peralatan Laboratorium

1. Pemeliharaan Alat

Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan servis alat jika pada proses kalibrasi ditemukan alat yang sudah harus

diservis

 Lakukan pengajuan permohonan servis ke bagian tekhnisi ( IPSRS )

2. Kalibrasi Alat
Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan pengawasan jadwal kalibrasi dan QC harian alat.

 Lakukan kalibrasi sesuai jadwal kalibrasi atau bila QC harian alat tidak masuk, atau

terjadi suatu hal yang dapat mengganggu kalibrasi alat.

3. Penggantian/penambahan
Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan pengajuan pengadaan LIS kepada Manajemen RS.

 Setelah disetujui, undang distributor untuk melakukan persentasi.

 Lakukan seleksi dan pilih LIS yang sesuai dengan kebutuhan RS

Mutu Pelayanan

1. Kontrol Mutu Internal : Memberikan hasil pemeriksaan laboratorium yang benar, akurat.

Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan pengajuan pembelian kontrol pemeriksaan

 Setelah bahan kontrol datang, simpan sesuai prosedur

 Lakukan pemeriksaan kontrol sebelum dilakukan pemeriksaan pasien.

 Dokumentaskan hasil kontrol dan evaluasi dengan metode ilmiah misalnya

menggunakan Westgard Rules, bila kontrol masuk, lakukan pemeriksaan pasien.

2. Tes Keahlian/Pemantapan Mutu Exsternal (PME) : Mengikuti ketentuan Departemen

Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan pengajuan untuk ikutserta dalam PME laboratorium kepada Direktur Rumah

Sakit dan ke bagian Keuangan Rumah Sakit

 Setelah disetujui, lakukan konfirmasi ke bagian pelaksana PME

 Setelah bahan PME datang, lakukan proses pemeriksaan.

3. Kontrol Mutu Pemeriksaan Point Of Care Testing (POCT) dalam Lingkungan RS :

Mengontrol hasil pemeriksaan laboratorium di lingkungan RS agar benar dan akurat.
Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan pengumpulan data alat POCT

 Lakukan koordinasi pelatihan kontrol mutu alat POCT

 Lakukan pemantauan kontrol mutu pemeriksaan POCT

 4. Kontrol Mutu Laboratorium Luar : Mengontrol hasil pemeriksaan lab luar yang menjadi
rujukan agar terpantau kebenaran dan keakuratannya
Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan pengumpulan pemeriksaan yang dirujuk ke lab luar

 Minta bukti kontrol mutu lab luar.

 Lakukan kajian dan evaluasi bukti kontrol mutu lab luar

Keselamatan Pasien
Identifikasi pasien : Memastikan keselamatan dan keamanan pasien.

Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan pelatihan keselamatan dan keamanan pasien

 Pantau praktek keselamatan dan keamanan pasien

 Laporkan setiap insiden keselamatan pasien dan lakukan evaluasi

Keselamatan Kerja
Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) : Memastikan keselamatan kerja di laboratorium

Langkah – langkah kegiatan :

 Lakukan pelatihan keselamatan dan keamanan kerja

 Sediakan alat pelindung diri dan fasilitas untuk keselamatan kerja

 Pantau praktek keselamatan dan keamanan kerja

 Lakukan evaluasi

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Cuci tangan : Memastikan praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di laboratorium

Langkah – langkah kegiatan :

  Lakukan pelatihan PPI, termasuk cuci tangan yang baik dan benar

 Sediakan alat pelindung diri dan fasilitas untuk keselamatan kerja

 Pantau dan mengumpulkan data praktek PPI.

 Melakukan evaluasi

6. SASARAN

A. SDM

1. Tercapainya karyawan baru yang mengikuti orientasi 100 %

2. Tercapainya analis yang mengikuti pelatihan flebotomi sebanyak 6 orang per tahun

3. Tercapainya analis yang mengikuti pelatihan Teknik Lab 100%

4. Tercapainya analis yang mengikuti pelatihan Etika profesi 100%

5. Tercapainya analis yang mengikuti pelatihan eksternal 100%

6. Tercapainya Evaluasi kinerja dengan KPI > 75 untuk semua analis

B. FASILITAS

1. Tercapainya pemeliharaan alat sehingga berfungsi sesuai spesifikasi dengan pencapaian

95 %

2. Tercapainya kalibrasi alat sehingga berfungsi dengan baik dengan pencapaian 100%

3. Tercapainya penggantian / penambahan LIS dan berjalan baiksmpai 100%

C. MUTU

1. Tercapainya kontrol mutu internal yang tidak dapat diterima setiap hari <5%

2. Tercapainya Tes keahlian/PME yang hasil PME yang tidak dapat diterima <5%
 3. Tercapainya Kontrol POCT yang QC yang tidak dapat diterima <5%

4. Tercapainya Kontrol mutu Lab luar yang QC yang tidak dapat diterima <5%

D. KESELAMATAN PASIEN

Tercapainya keselamatan pasien dengan kejadian kesalahan identifikasi pasien di

laboratorium sampai nihil

E. KESELAMATAN KERJA

Tercapainya keselamatan kerja dengan kejadian tertusuk jarum di laboratorium sampai nihil

F. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

Tercapainya ketidakpatuhan cuci tangan petugas laboratorium sampai 0%

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2015 Keterangan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SDM
 Orientasi Sesuai
x x x x x x x x x x x x
Karyawan kebutuhan
 Pelatihan
x
Plebotomi
 Pelatihan
x x x x x x x x x x x x
Teknik Lab
 Pelatihan
x x
Etika Profesi
 Pelatihan Sesuai jadwal
 Tahun 2015 Keterangan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
seminar yang
Eksternal
ada
 Evaluasi
x x x x
kinerja
2 Fasilitas
 Pemeliharaan
x x x x x x x x x x x x
alat
 Kalibrasi alat x
 Penggantian/ Sesuai
x x x x x x x x x x x x
penambahan kebutuhan
3 Mutu
 Kontrol mutu
x x x x x x x x x x x x
internal
 Tes
x x
keahlian/PME
 Kontrol
x x x x x x x x x x x x
POCT
 Kontrol mutu
Laboratorium x x
luar
Keselamatan
4 x x x x x x x x x x x x
pasien
Keselamatan
5 x x x x x x x x x x x x
kerja
6 PPI x x x x x x x x x x x x

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi program ini dilakukan setiap satu bulan sekali dengan melihat pencapaian kegiatan
yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut perlu dilakukan
pelaporan kepada Asisten Manager Penunjang Medis untuk disampaikan kepada Manager
Penunjang Medis setiap bulannya.
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :

a. Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap bulan dan
diteruskan kepada Direktur.
b. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap tahun dan
diteruskan kepada Direktur.

10. PENUTUP

Dengan adanya program kerja Instalasi Laboratorium tahun 2015 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dalam hal pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Anna Medika

Mengetahui, Membuat,

Direktur Penanggung jawab Laboratorium

Dr.Slamet Effendy.MKes dr Rudianto SpPK