D.

BAB II
TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian

Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 15 Januari 2018 pukul

16.30 WITA di Ruang Cendana RSUD Dr. Soedirman Kebumen dengan
metode wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam
medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Alamat : Waluyo, Buluspesintren RT 02/03
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
- Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 46 tahun
Alamat : Waluyo, Buluspesintren RT 02/03
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Hubungan dengan Pasien : Anak kandung

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing.
GCS : E:4, M:6, V: 2.
2. Keluhan saat pengkajian

1
 Pasien mengatakan pusing, lemas dan susah menggerakkan
anggota gerak bagian kanan.

3. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soedirman Kebumen diantar
keluarganya pada tanggal 15 Januari 2018 pukul 19.44 WIB,
dengan keluhan 2 hari sebelum masuk RS pasien mengalami
pusing, bicara tidak jelas, tidak bisa makan, tidak bisa BAB dan
anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan sejak 2 bulan lau.
Pada saat di IGD TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/mnt, RR : 24x/
mnt, S : 370C. Dari hasil pemeriksaan diagnostik, pasien
didiagnosa oleh dokter dengan diagnose medis Stroke
Hemoragik, dan pasien disarankan untuk dirawat inap di Ruang
Cendana.

4. Riwayat kesehatan masa lalu

Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi,
keluarga pasien juga mengatakan Ny. S tidak pernah
mengalami kecelakaan dan tidak mempunyai alergi makanan
dan obat-obatan. Keluarga mengatakan Ny.S sebelumnya
pernah mengalami operasi tumor di kaki
5. Riwayat kesehatan keluarga
Suami pasien mengatakan di dalam keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan dan menurun seperti (TBC,
HIV/AIDS).hipertensi, DM genogram dan lingkungan tempat
tinggal.

Genogram

2
 Keterangan :

= Perempuan

= Laki-Laki

= Pasien

= Meninggal

= Tinggal dalam satu rumah

= Menikah

Tipe tempat tinggal

Keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggalnya berada di

perkampungan dengan rumah sederhana dengan jumlah kamar 4 dan
penghuni 4 orang kondisi tempat tinggal bersih dan nyaman, ventilasi
ada dan baik.

a. Pola Kebiasaan
Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan
pernafasan
Saat Pengkajian : √ t.a.k (tidak ada keluhan), (-) sesak saat
menarik nafas,
sesak saat mengeluarkan nafas, (-) nyeri
waktu bernafas, (-)batuk, (-) dada
berdebar
Data lain: Tidak Ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

3
Makan dan minum
Sebelum Pengkajian : Paien mengatakan makan dan minum biasa
tidak ada gangguan
Saat Pengkajian : frekuensi makan (3x/hari), jenis makanan
(nasi+lauk), makanan pantangan (N/A), alergi
makanan (N/A), porsi makan sehari (1 porsi
setiap makan), minuman yg biasa diminum
(air putih), alcohol ( 0 gelas/hari), merokok ( 0
bgks/hari), jumlah minum sehari ( 8
gelas/hari)
mual, (-)
muntah (-)
nafsu makan menurun (-)
sulit mengunyah/menelan (-)
sonde/NGT (-)
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah
dalam BAB/BAK
Saat Pengkajian : BAB frekuensi ( 0 x/hari), □ teratur, □ tidak
teratur
konsistensi (-) ,Warna (-),
Bau (-) (-) ada darah/lendir , (-)
konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (..x/hari), warna (.............),
Bau (-), jumlah/volume (………..cc/kencing),
lancar, (-)seret, (-)darah, (-)nyeri saat kencing,
(-)terpasang dower kateter
Data lain: Pasien mengatakan menggunakan
pampers untuk BAB dan BAK karena tidak
mampu berjalan ke kamar mandi.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan kesulitan
menggerakkan anggota geraknya sejah 2
bulan lalu

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan ia hanya bisa terbaring di

tempat tidur
Masalah Keperawatan : hambatan mobilitas fisik
Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan
pada istirahat dan tidur.
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (6-8 jam/hari),
(-) sering terjaga
(-) susah tidur

4
 (-)penggunaan obat tidur

Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas
dalam kebersihan diri sendiri
Saat Pengkajian : pasien mengatakan seluruh kegiatan dalam
kebersihannya total dibantu keluarga

Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan suhu tubuh normal
Saat Pengkajian : (-)perasaan panas, (-) berkeringat, (-)
kemerahan
Data lain : Pasien tidak mengeluhkan panas,
suhu tubuh normal 37oC
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan nyaman dengan
kondisinya
Saat Pengkajian : Merasa tidak nyaman karena sulit
melakukan aktivitasnya dikarenakan
hamabatan dalam menggerakan anggota
geraknya

Masalah Keperawatan: Tak ada masalah keperawatan

Rasa aman
Sebelum Pengkajian : Pasien merasa cemas tentang penyakitnya
Saat Pengkajian : √cemas, penyebab (karena tak dapat
menggerakan anggota geraknya)
takut, penyebab (-)
Data lain : Pasien tidak merasa cemas lagi
setelah oprasi
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Data sosial
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan keluarganya harmonis,
hubungan dengan tetangga baik, lingkungan rumahnya aman dan
nyaman serta ekonomi keluarga mencukupi
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (inti), peran dalam keluarga
(anak), pengambil keputusan dalam keluarga
( Bapak)
Keharmonisan keluarga : √harmonis, □ tidak
harmonis, penyebab (-)

5
 Hubungan dengan tetangga √baik, (-)kurang
baik, Lingkungan rumah : kondisi
lingkungan rumah aman dan nyaman
Kemampuan ekonomi keluarga mecukupi
Hubungan dengan pasien lain baik
Hubungan dengan perawat baik
Data lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak memiliki prestasi
dan belum bekerja
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai (-)
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit (-)
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas
(produktivitas pasien berkurang karena nyeri
membuat sulit beraktivitas)
Data lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan:

Rekreasi
Sebelum Pengkajian :Pasien mengatakan biasanya menghibur diri
dengan cara berkumpul dengan teman .

Saat Pengkajian : Hobi pasien : pasien mengatakan tidak

mempunyai hobby khusus
Kebiasaan rekreasi: pasien mengatakan tidak
bisa rekreasi setelah sakit
Data lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan baru tamat kuliah
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari
berhubungan dengan penyakitnya
(makanana dan minuman yang dikonsumsi
serta aktivitas yang boleh dilakukan atau
tidak boleh dilakukan)
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya
(pasien memahami nutrisi yang baik untuk
pemukihan luka post operasi).
Data lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Ibadah

6
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan rajin melakukan
persembahyangan baik dirumah maupun
tempat ibadah
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut (Agama
Hindu)
Kebiasaan beribadah (pasien melakukan
persembahyangan dari tempat tidur
Data lain: Selama dirawat dirumah sakit
pasien hanya bisa sembahyang dari tempat
tidur.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : Somnolen, penurunan kesadaran
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : terganggu,
e) Gerak Motorik : tergangu,

Keadaan Kulit
Warna : √ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : √ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: √ bersih, □ kurang bersih, □ kotor

Luka : -

f) Gejala Kardinal : TD : 130/80 mmhg

N : 80 x/mnt
S : 37 oC
RR : 24x/mnt
g) Ukuran lain : BB : 80 kg
TB: 170 cm

2) Kepala
a) Kulit kepala √bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : (-) rontok, (-) jagung, (-)merah
c) Nyeri tekan, lokasi (-)
d) Luka : Lokasi (-)
Luas luka (-)
Warna (-)
Gambar

7
3) Mata
a) Konjungtiva : √merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera : √putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil : √reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol

4) Hidung
a) Keadaan :√Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : √Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : (-) nyeri tekan, (-) Sinusitis, (-) Lokasi
d) Luka, √Tidak ada,
(-) Ada : Lokasi
Luas luka
Warna
Data lainnya : tidak ada

5) Telinga
a) Keadaan :√Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : √tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran:√baik/normal, □
terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne (-)
□ test webber (-)
□ test swabach(-)
Data lainnya : Tidak ada

6) Mulut
a) Mukosa bibir :□ mukosa lembab, □ bibir sianosis, √pucat, □
kering
b) Gusi : √tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : √gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □
berlubang
d) Lidah : √bersih, □ kotor,
e) Tonsil : √normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar,
□faring radang
Data
lainnya……………………………………………………………
……

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : √baik/normal,

8
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, Tidak ada
pembesaran kelenjar parotis, tidak ada Pembengkakan kelenjar
tiroid, Inspeksi
- Bentuk :√simetris,
- Gerakan dada: bebas
- Payudara : √simetris,

b) Palpasi
- Pengembangan dada : √simetris,
- Vibrasi tactile premitus : √simetris,
-
c) Perkusi
- Suara paru : √ Sonor/resonan
d) Auskultasi
- Suara paru : √ vesikuler/normal,
- Suara jantung: √Regular,
8) Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : tidak ada distensi abdomen, tidak ada ascites
- tidak ada luka,
b) Auskultasi
- Peristaltic usus:10 x/mnt
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : √tympani,
9) Genetalia
a) Keadaan : √ Bersih,
b) Letak Uretra : √ Normal,
c) Prosedur invasife : √ Tidak ada
10) Anus
Keadaan : √ Bersih, tidak ada Hemoroid

11) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
√pergerakan terbatas, tidak ada deformitas, tidak ada
oedema , tidak ada Sianosis pada ujung kuku, , √ CRT < 3
detik Terpasang infuse (pada tangan kiri)
b) Ektremitas Bawah
pergerakan terbatas, tidak ada deformitas, tidak ada
oedema , tidak ada Sianosis pada ujung kuku, , √ CRT <
3 detik
c) Kekuatan Otot 0 5

0 5

:-

9
 DATA PENUNJANG
Tgl Periksa : 28-6-15 09:33 Bangsal/poli : Bangsal Stroke
No. Lab : 15026258 Umur : 47 th Dokter : dr. Devianta
ID Pasien : ADM115061800 JK : Female Tgl lapor : 13-1-18
Pasien : Ny. S Tgl cetak : 13-1-18
Status : BPJS PBI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Metode

HEMATOLOGI

PAKET
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin 12,8 9/dl 11.5-16.5 SLS
Jumlah sel darah
Leukosit 6,9 10˄3/ul 4.00-11.00 Hidri Dynamic
Eritrosit 5,5 10^6/ul 3.80-5.80 Hidro
Dynamic
Hematokrit 37,9 % 37.0-47.0 Calculated
Angka 293 10^3/ul 150-450 Hidro
trombosit Dynamic
DIFF COUNT
PERSENTASE
Eosinofil 2 % 1-6 Lasfer Fc
Barofil 1 % 0-1 Lasfer Fc
Netrofil segmen 54 % 40-75 Lasfer Fc
Limforit 37 % 20-45 Lasfer Fc
Monosit 6 % 2-10 Lasfer Fc
DIAMETER
SEL/SIZE
RDW-CV H 17,3 % 11.7-14.4 Scatered Light

10
 RDW-So 43,0 Fl 36.4-46.3 Scatered Light
D-CCR 26,7 % 9.3-27.9 Scatered Light
CACCULATED
MCV IC 69,5 Fe 76.96 Calculated
MCH C 23,5 P9I 27,5-32,0 Calculated
MCHC 33,8 9/dl 30,0-35,0 Calculated

KIMIA KLINIK
Gula Darah H 143 Mg/dl 70-140 Hexokinase
Sewaktu
Paket Elektrolit
Natrium 139 Meg/l 136-146
Kalium 370 Meg/l 3.50-5.10 ISE
Klorida 106 Mmol/l 98.0-106.0 ISE

FUNGSI
GINJAL
Ureum 17,6 Mg/dl 16,6-48,5 Kiwetic urease
Kreatinin 0,57 Mg/dl 0,51-0,95 Enzymatic
Asam Urat 4,50 Mg/dl 3.00-6.50 Uvic case
Profile lemak
Cholesterol H 258 Mg/dl <200 Egymatic ct
Triqliserida 10,9 Mg/dl <200 SDO

FUNGSI HATI
SGOT 19,7 u/l <32 IFCC
SGOT 17,3 u/l <32 IFCC

Terapi obat
inf Asering 20 tpm
inj piracetam 1 gr. 3x 1
Citicoline 500mg 3x 500

11
Ranitidin 2x1
Valsartan 160mg 1-0-0
Amlodipine 5mg 0-0-1
Simvas tatin 10mg 0-0-1

Ct scan = ICH ganglia basalis sinistra

ANALISIS DATA

No Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

Keperawatan
1 Ds : Pasien mengangguk Faktor pencetus Ketidakefektifan
saat ditanya pusing perfusi jaringan
Terganggunya Kerja Jantung
Do : serebral
- Pasien
mengalami Arteroklerosis

penurunan
Penurunan Suplai darah ke
kesadaran
serebral
- Tekanan darah
179/96 mmhg
- Pasien
mengalami
kesulitan
berbicara dengan
bibir
- Pasien
mengalami
penurunan
ketajaman
penglihatan
- Hasil CT – scan

12
 ICH ganglia
basalis sinistra
- GSC = E4 M6V2
2 Ds : - Faktor pencetus Gangguan
Do : mobilitas fisik
- Pasien Terganggunya Kerja Jantung
mengalami
kelemahan pada
ekstrimitas Arteroklerosis

kanan
Penurunan Suplai darah ke
- Hanya bisa serebral
beraktifitas
ditempat tidur Hipoxia Jar. Otak

- Kemampuan
Kerusakan otak
pergerakan sendi
terbatas Edema Jar. Otak
-
Defisit Jar. Otak
- Kekuatan otot
- 0 5
Hemaparisis, Paralisis
3 5

DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai darah kejaringan serebral
tidak adekuat
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

INTERVENSI KEPERAWATAN

13
N Tujuan N Rencana tindakan Rasional TT
o o D
pp px
1 Diharapkan I 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
Setelah dilakukan kesadaran keadaan umum
tindakan pasien pasien
keperawatan 2. Monitor TTV 2. TTV dalam batas
diharapkan selama pasien normal
3 x 24 jam pasien 3. Posisikan klien menunjukan
dapat Supinasi perbaikan kondisi
meningkatkan 4. Monitor 3. Mengurangi
tingkat kesadaran adanya tanda- terjadinya PTIK
biasanya atau tanda PTIK 4. Mengetahui
membaik, fungsi 5. Berikan obat keadaan umum
kognitif dan sesuai dengan pasien
motorik sensori. advis dokter 5. Dapat digunakan
Menunjukkan untuk mencegah
TTV stabil dan tak pendarahan serta
ada tanda-tanda memperbaiki aliran
peningkatan TIK darah serebral
dengan kriteria
Hasil :
Tingkat kesadaran
membaik, TTV
stabil tidak ada
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial.

DO:
- KU: Normal
- Kes: Compos
Mentis
- GCS: Normal
TTV:
-Td: 120/80

14
 mmHg
-N: 60-80 x/m
-R: 16-20 x/m
Pemerikksaan
Lab:
- Cholesterol:
< 226 mg/dl.
- HDL: L: >45/P:
>35 mg/dl.
LDL: <150 mg/dl

2 Diharapkan 1. Monitor TTV 1. TTV menunjukan

Setelah dilakukan
2. Kaji perubahan kondisi
tindakan
keperawatan kemampuan 2. Mengetahui
diharapkan selama
pasien dalam kemampuan
3 x 24 jam kondisi
pasien dapat Mobilisasi mobilisasi pasien
menunjukan
3. Kaji kekuatan 3. Mengetahui
peningkatan
kekuatan dan otot pasien kekuatan otot
fungsi bagian
4.Ubah posisi pasien
tubuh yang
minimal setiap 3
terkena atau 4. Menurunkan
jam
kompensasi. resiko
(Terlentang,mirin
Mempertahankan terjadinya
g) dan sebagainya
trauma/iskemia
integritas kulit, dan jika
jaringan.
memungkinkan
dengan criteria Kerusakan
bisa lebih sering
pada
hasil : jika diletakkan
kulit/dekubitus
dalam posisi
Pasien dapat .
bagian yang
mempertahankan 5. Melatih pergerakan
terganggu.
posisi yang
otot agar tidak
optimal, terjadi
peningkatkan 5.Latih rentang kaku
kekuatan dan
gerak rom
fungsi bagian
tubuh yang
terkena, pasien
dapat
mendemonstrasika
n perilaku yang
memungkinkan
aktivitas.

15
 DO:
- Rentang gerak
pasien normal
- KU: Membaik
(normal)
- Kes: Compos
Mentis
- GCS: Normal
- TTV
- Td: 120/80
mmHg
- N: 60-80 x/m
R:16-20 x/m

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Hari/tgl/ja N Tindakan Respon / hasil TT

o m o D
pp px
1 15 Jan
2018
07. 30 I, - Mengkaji tingkat Ds : -
II kesadaran pasien Do : Tingkat
kesadaran pasien
Komposmentis
GCS : E4 M6 V5

07.30 I,I - Memonitor TTV Ds : -

I Pasien Do : TD = 163/92
mmhg
N = 64 x / menit
RR = 24 x /
menit
S = 362 0C

16
08.00 I - Memberikan Ds : -
posisi head up 30º Do : Posisi kepala
klien head up 300

08:10 I - Memberikan Ds: -

injeksi IV Do : Tidak tampak
citicolin 250 mg adanya phlebitis atau
kemerahan

08.25 II - Memposisikan Ds : -
klien supinasi Do : pasien dalam
posisi supinasi

08.25 II - Memberikan Ds : -
penjelasan dan D0 : pasien sedikit
contoh pada menyeringai, sendi
pasien & keluarga kaku, tonus otot
cara melakukan ekstremitas kanan 1
ROM aktif &
pasif

12.00 I Melakukan Ds : pasien

pemeriksaan mengatakan tidak
tanda vital, pusing
tingkat kesadaran Do : TD: 120/80
& orientasi, mmHg, N: 78x/
ukuran, bentuk, menit, RR:
kesimetrisan, dan 18x/menit, kesadaran

17
 reaktivitas pupil, composmentis, GCS
kekuatan otot dan 4-5-6, pupil anisokor
sakit kepala 3/2 mm, reflek
cahaya +/+, kekuatan
otot ekstremitas
kanan 1

12. 10 II - Mengubah posisi Ds : -

pasien Do : Posisi Pasien
miring kiri

15:00 II - Memberikan Ds : Keluarga pasien

semangat pada berterimakasih
pasien saat kepada perawat
mencoba Do : -
melakukan ROM
pasif dengan
keluarga

18.00 I Melakukan pemeriksaan Ds : pasien

tanda vital, tingkat
kesadaran & orientasi,
ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan
reaktivitas pupil, kekuatan
otot dan sakit kepala
mengatakan tidak
pusing
Do : TD: 120/90
mmHg, N: 88x/
menit, RR: 20x/
menit, kesadaran
composmentis, GCS
4-5-6, pupil anisokor

18
 3/2 mm, reflek
cahaya +/+, kekuatan
otot ekstremitas
kanan 1

2 16 Januari
2018
07.30 I,I - Memonitor TIV
I

- Mengkaji Ds : -
08.00 II kemampuan Do : Pasien
pasien dalam mengalami
mobilisasi kelemahan
ekstreminitas tangan
kanan
- Aktivitas ya
ditempat
tidur

08.15 I - Memberikan Ds : -
posisi head up 30º Do : Posisi kepala
klien head up 300

08.20 I Memonitor Ds : Pasien

peningkatan TIK mengatakan tidak
(mual, muntah, pusing, tidak mual /
pusing, nyeri muntah
kepala Do :
Keadaan pasien baik

19
08.30 II - Mengkaji Ds : -
kekuatan otot Do : Kekuatan otot
pasien 0 5
2 5

09.15 II - Melatih gerak rom Ds : -

Do : Ekstremitas
tangan kanan
mengalami
kelemahan

09.30 II - Mengubah posisi Ds : -

klien Do : Pasien posisi
supinasi pada tepi
bed

10.00 I - Memberikan Ds : -
terapi obat: Do : tidak adanya
Inj. Citicolin 250 phlebitis atau
gr kemerahan

10.35 I,I - Memantau ttv Ds : pasien

I pasien mengatakan sudah
merasa sedikit lebih
nyaman
Do : TD : 130/70
RR : 22x/mnt
N : 82 x/mnt

20
 S : 36,7

12.10 II - Mengubah posisi Ds : pasien

pasien mengatakan nyaman
Do : Posisi Pasien
miring kiri

15.00 I - Melakukan Ds : pasien

pemeriksaan mengatakan tidak
tanda vital, pusing
tingkat kesadaran Do : TD: 140/90
& orientasi, mmHg, N: 80x/
ukuran, bentuk, menit, RR: 22x/
kesimetrisan, dan menit, kesadaran
reaktivitas pupil, composmentis, GCS
kekuatan otot dan 4-5-6, pupil anisokor
sakit kepala 3/2 mm, reflek
cahaya +/+, kekuatan
otot ekstremitas
kanan 1

3 17 Jan
2018
07. 30 I, - Mengkaji tingkat Ds : -
II kesadaran pasien Do : Tingkat
kesadaran pasien
Komposmentis
GCS : E4 M6 V5

07.30 I,I - Memonitor TTV Ds : -

21
 I Pasien Do : TD = 163/92
mmhg
N = 64 x / menit
RR = 24 x /
menit
S = 362 0C

08.00 I - Memberikan Ds : -
posisi head up 30º Do : Posisi kepala
klien head up 300

08:10 I - Memberikan Ds: -

injeksi IV Do : Tidak tampak
citicolin 250 mg adanya phlebitis atau
kemerahan

08.25 II - Memposisikan Ds : -
klien supinasi Do : pasien dalam
posisi supinasi

08.25 II - Memberikan Ds : -
penjelasan dan D0 : pasien sedikit
contoh pada menyeringai, sendi
pasien & keluarga kaku, tonus otot
cara melakukan ekstremitas kanan 1
ROM aktif &
pasif

Melakukan

22
12.00 I pemeriksaan Ds : pasien
tanda vital, mengatakan tidak
tingkat kesadaran pusing
& orientasi, Do : TD: 120/80
ukuran, bentuk, mmHg, N: 78x/
kesimetrisan, dan menit, RR:
reaktivitas pupil, 18x/menit, kesadaran
kekuatan otot dan composmentis, GCS
sakit kepala 4-5-6, pupil anisokor
3/2 mm, reflek
cahaya +/+, kekuatan
otot ekstremitas
kanan 1

12. 10 II - Mengubah posisi Ds : -

pasien Do : Posisi Pasien
miring kiri

15:00 II - Memberikan Ds : Keluarga pasien

semangat pada berterimakasih
pasien saat kepada perawat
mencoba Do : -
melakukan ROM
pasif dengan
keluarga

18.00 I Melakukan pemeriksaan Ds : pasien

tanda vital, tingkat mengatakan tidak

23
 kesadaran & orientasi, pusing
ukuran, bentuk, Do : TD: 130/90
kesimetrisan, dan mmHg, N: 88x/
reaktivitas pupil, kekuatan menit, RR: 20x/
otot dan sakit kepala menit, kesadaran
composmentis, GCS
4-5-6, pupil anisokor
3/2 mm, reflek
cahaya +/+, kekuatan
otot ekstremitas
kanan 3

EVALUASI FORMATIF

NO Hari/tgl Diagnosa Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan
1 15 Gangguan perfusi S: Pasien mengatakan tidak
januari jaringan serebral b/d pusing
2019 suplai darah O: -:Tingkat kesadaran pasien
kejaringan serebral Komposmentis
tidak adekuat GCS : E4 M6 V5
-TD = 163/92 mmhg
N = 64 x / menit
RR = 24 x / menit
S = 362 0C
-Posisi kepala klien head up 300
-
Tidak tampak adanya phlebitis
atau kemerahan
-kesadaran composmentis, GCS
4-5-6, pupil anisokor 3/2 mm,
reflek cahaya +/+, kekuatan otot

24
 ekstremitas kanan 1
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-mengkaji tingkat kesadaran
pasien
-memonitor TTV
-Melakukan ROM

Gangguan mobilitas
S:-
fisik b/d kerusakan
O: - TD = 163/92 mmhg
neuromuskuler
N = 64 x / menit
RR = 24 x / menit
S = 362 0C
-Tingkat kesadaran pasien
Komposmentis
GCS : E4 M6 V5
-pasien sedikit menyeringai,
sendi kaku, tonus otot
ekstremitas kanan 1
-Posisi Pasien miring kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
Melakukan ROM

2 16 Gangguan perfusi S: Pasien mengatakan sudah

januari jaringan serebral b/d tidak pusing
2019 suplai darah O: - Posisi kepala klien head up
kejaringan serebral 300

25
tidak adekuat - keadaan pasien baik
- tidak adanya phlebitis atau
kemerahan
- TD: 140/90 mmHg, N: 80x/
menit, RR: 22x/ menit,
kesadaran composmentis, GCS
4-5-6, pupil anisokor 3/2 mm,
reflek cahaya +/+, kekuatan otot
ekstremitas kanan 1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV

S :Pasien mengatakan merasa

Gangguan mobilitas sedikit lebih nyaman
fisik b/d kerusakan O : -pasien mengalami
neuromuskuler kelemahan ekstremitas tangan
kanan
- Kekuatan otot
0 5

-Ekstremitas tangan kanan

mengalami kelemahan

- Pasien posisi supinasi pada tepi

bed
-TD : 130/70
RR : 22x/mnt
N : 82 x/mnt
S : 36,7
-Posisi Pasien miring kiri

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

26
 -mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
-mengkaji kekuatan otot pasien
-melatih gerak ROM
-Monitor TTV

3 17 Gangguan perfusi S: Pasien mengatakan tidak

januari jaringan serebral b/d pusing
2019 suplai darah O: -Tingkat kesadaran pasien
kejaringan serebral Komposmentis
tidak adekuat GCS : E4 M6 V5
-Posisi kepala klien head up 300
-Tidak tampak adanya phlebitis
atau kemerahan
TD: 120/80 mmHg, N: 78x/
menit, RR: 18x/menit, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, pupil
anisokor 3/2 mm, reflek cahaya
+/+, kekuatan otot ekstremitas
kanan 1
-TD: 130/90 mmHg, N: 88x/
menit, RR: 20x/ menit,
kesadaran composmentis, GCS
4-5-6, pupil anisokor 3/2 mm,
reflek cahaya +/+, kekuatan otot
ekstremitas kanan 3
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Pertahankan Kondisi Klien

Gangguan mobilitas
S: -
fisik b/d kerusakan
O: -Do : Tingkat kesadaran
neuromuskuler
pasien Komposmentis
GCS : E4 M6 V5
-pasien dalam posisi supinasi

27
 -pasien sedikit menyeringai,
sendi kaku, tonus otot
ekstremitas kanan 1
-Posisi Pasien miring kiri
A: Masalah Teratasi sebagian
P: pertahankan kondisi pasien

EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Perkembangan TTD

1 16 Jan 2015 S= Rengga
O=
- Tingkat kesadaran compasmetis
- GCS = E4 M6 V5
- TD = 130/90
N = 88
RR = 22
S = 366
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
2 16 Januari S=- Rengga
2018 O=
- Pasien mengalami kelemahan
ekstremitas tangan sebelah kanan
- Gerakan terbatas, hanya tidur ditempat
tidur
- Kekuatan otot 0 5
- 3 5
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

28
29