FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU

PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU

Nama : NIM :
No. Kinerja Bobot Nilai Nilai
1. Interpersonal 30
a. Komunikasi dengan kolega (teman) 10
b. Komunikasi antarkolega (petugas
kesehatan, perawat, dokter, ahli gizi, 10
farmasi, kader, dll.)
c. Melibatkan aparat setempat, sumber- 10
sumber di masyarakat.
2. Knowledge 35
a. Pengetahuan dalam mengkaji 7
b. Kemampuan analisa masalah 7
c. Kemampuan mengaitkan rencana 7
intervensi dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap 7
tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori 7
3. Skill 35
a. Kemampuan komunikasi dengan klien 10
atau kelompok
b. Ketrampilan dalam perasat (persiapan, 15
pelaksanaan, evaluasi)
c. Kemampuan menyampaikan data 10
verbal secara tertulis dengan
formulasi yang logis dan baik
Keterangan Nilai:
A : 80-100 (sangat baik) B: 70-79 (Baik) C: 60-69 (Cukup)

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Nama : NIM :
No. Variabel Penilaian Nilai Maksimal Nilai yang
Diperoleh
1. Preplanning 10
2. Persiapan (klien, alat, bahan, 10
tempat)
3. Pelaksanaan sesuai SOP 30
4. Responsi 20
5. Dokumentasi laporan 20
pertanggungjawaban
6. Penampilan dan sikap 10
Jumlah 100
Keterangan Nilai:
A : 80-100 (sangat baik) B: 70-79 (Baik) C: 60-69 (Cukup)

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : NIM :
No. Aspek Penilaian Bobot Skor (1- Nilai
4)
1. Pengkajian 20
1. Menetapkan data dasar dan lengkap 15
 Mengumpulkan data dasar yang
berorientasi pada masalah
 Data lengkap dan sesuai dengan
kebutuhan
 Data sistematis dan akurat
2. Analisa data
 Mengorganisasikan data yang
sesuai terhadap masalah
keperawatan
 Mengartikan hubungan antar 5
faktor yang terkait terhadap
masalah keperawatan

2. Diagnosa Keperawatan 20
1. Menetapkan diagnosa keperawatan
terhadap masalah keperawatan
yang ditemukan secara akurat
2. Menetapkan prioritas diagnosa
yang ditemukan
3. Merubah/memperbaiki diagnosa
sesuai data yang diperoleh
3. Perencanaan 20
1. Menyusun tujuan jangka panjang
2. Menyusun tujuan jangka pendek
dengan kriteria evaluasi (spesifik,
dapat diukur, dapat dicapai,
relevan, ada batas waktu)
3. Tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian usia lanjut
4. Mengidentifikasi intervensi
keperawatan yang sesuai
4. Implementasi 20
1. Melibatkan klien,
keluarga/petugas dalam
melaksanakan intervensi
keperawatan
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

2. Menggunakan teknik yang tepat

dalam melaksanakan intervensi
keperawatan
3. Melakukan tindakan keperawatan
direct care sesuai kebutuhan
4. Melakukan ketrampilan
komunikasi yang efektif
5. Melakukan tindakan keperawatan
yang mendukung kemandirian
klien
6. Berperan sebagai koordinator
kesehatan
7. Mencatat intervensi keperawatan
dengan akurat
Keterangan Nilai:
1 : Sebagian kecil penampilan didemonstrasikan
2 : Beberapa penampilan ada, tetapi tidak adekuat
3 : Sebagian besar penampilan adekuat
4 : Semua penampilan didemonstrasikan dengan baik

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

Kelompok:

No Aspek Penilaian Bobot Skor (1-4)

Mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Hadir 10
2. Menyampaikan 15
rencana tindakan
3. Menyampaikan hasil 20
tindakan
4. Memberi respon 20
positif
5. Menyampaikan 20
evaluasi diri
6. Menyampaikan 15
rencana tindak lanjut
Total skor 100

No Mahasiswa No Mahasiswa
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN ANALISIS JURNAL

Nama: NIM:
Judul Jurnal:

Tahun publikasi:
Petunjuk:
1. Mahasiswa telah membuat kontrak dengan penguji
2. Mahasiswa diberi waktu 15 menit untuk menunjukkan “Penampilan
Terbaik”

Tahap Komponen yang dinilai Rentang nilai Total

(0) (1-2) (3-5) Nilai
I Persiapan:
1. Memilih jurnal internasional yang
disetujui pembimbing dan tidak
ada dalam daftar jurnal finalti
2. Bersikap hormat dan santun
3. Penampilan bersih dan rapi
4. Map berisi materi hasil analisis
jurnal dan format penilaian
5. Menyiapkan file word (hasil
analisis), pdf (jurnal asli), dan ppt
(untuk presentasi) yang diemail ke
pembimbing dan PJMK stase
Keperawatan Gerontik
II Pelaksanaan:
1. Memberi salam pembuka
2. Memperkenalkan diri
3. Menyampaikan tujuan
4. Komunikatif
5. Intonasi suara
6. Menjaga kontak mata
7. Bahasa tubuh
8. Memanfaatkan media
9. Kemampuan menyampaikan materi
10. Kemampuan menjelaskan kekuatan
dan kelemahan materi
11. Kemungkinan penerapan di
Indonesia
12. Kemampuan menjawab pertanyaan
audiens
13. Memberi salam penutup
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

III Penutup:
1. Kemampuan mengendalikan diri
2. Kemampuan menjawab pertanyaan
Keterangan:
(0): Tidak dilakukan, (1-2): Dilakukan namun kurang tepat, (3-5): Dilakukan
dengan baik
Nilai batas lulus: ≥75

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN ARTIKEL

Nama: NIM:

No Komponen yang dinilai Nilai Nilai

maksimum
1. Tata tulis (Artikel) 40
Sesuai gaya selingkung
Jelas dan ringkas
Penulisan sitasi dan referensi
Penggunaan Bahasa
2. Presentasi 50
Kemampuan menyampaikan powerpoint (media)
Kemampuan reflek berdiskusi
Kejelasan merumuskan problem/masalah berdasar
pengamatan
Kemampuan berargumentasi
3. Kesimpulan 10
Menyampaikan hal penting terkait kontribusi untuk
pengembangan Keperawatan
Jelas dan konsisten
Total skor 100
Keterangan Nilai:
A: 80-100 (Sangat Baik) B: 70-79 (Baik) C: 60-69 (Cukup)

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN STUDENT ORAL CASE ANALYSIS (SOCA)

Nama: NIM:

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan 20
benar sesuai kasus
2. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah 10
keperawatan
3. Mampu menjelaskan rasional dan tindakan 20
keperawatan
4. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
5. Mampu menjelaskan evaluasi tindakan 20
keperawatan yang dilakukan
6. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) 10
yang telah dilakukan
Total skor 100
Keterangan nilai:
A: 80-100 (Sangat baik) B: 70-79 (Baik) C: 60-69 (Cukup)

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok:

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1. Persiapan Proses Seminar 20
a. Koordinasi
b. Penggunaan media
c. Lingkungan kondusif
d. Alokasi waktu
e. Kelengkapan anggota
2. Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3. Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
4. Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5. Kerjasama dalam kelompok 5
Total skor 100
Keterangan nilai:
A: 80-100 (Sangat baik) B: 70-79 (Baik) C: 60-69 (Cukup)

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KELOMPOK

Kelompok:
Nama Anggota/NIM
1. ………………………………………………………./…………………….
2. ………………………………………………………./…………………….
3. ………………………………………………………./…………………….

No Variabel :Penilaian Nilai Nilai yang

maksimal diperoleh
1. Preplanning 10
2. Persiapan (Klien, alat, bahan, tempat) 10
3. Pelaksanaan sesuai SOP 30
4. Response 20
5. Pembagian tugas dalam kelompok 20
6. Dokumentasi laporan pertanggungjawaban 10
Total skor 100
Keterangan nilai:
A: 80-100 (Sangat baik) B: 70-79 (Baik) C: 60-69 (Cukup)

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
 FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020

FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR

Kelompok:

No Variabel Penilaian Nilai Maksimal Nilai yang

diperoleh
1. Sistematika penulisan 10
2. Kesinambungan antar alinea 20
3. Tata Bahasa sesuai EYD 20
4. Pembahasan tiap bab 30
5. Kesimpulan dan saran 10
6. Kepustakaan 10
Total Skor 100
Keterangan nilai:
A: 80-100 (Sangat baik) B: 70-79 (Baik) C: 60-69 (Cukup)

.................,.................................20.....
Pembimbing/penguji
PSP2N Stase Keperawatan Gerontik
Fakultas Keperawatan Universitas Jember

...............................................................
FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PSP2N STASE KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
T.A 2019/2020