PRESENTASI KASUS

CEDERA KEPALA SEDANG

Disusun oleh :
dr. XXXX
Dokter Internship RSU XXX

Pembimbing :
dr. XXX

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM XXXX
XXXXX
2019
BAB I
PENDAHULUAN
 Sarana ransportasi saat ini merupakan suatu kebutuhan, semakin meningkatnya
mobilitas seseorang baik dalam melakukan perjalanan dalam kota maupun luar kota
menyebabkan semakin meningkatnya kebutuhan akan sarana transportasi. Sarana transportasi
memiliki peraturan dalam berlalu lintas, dengan meningkatnya kebutuhan transportasi tidak
sedikit ditemukan kasus seseorang lalai dalam berlalu lintas. Pada akhirmya dapat terjadi
peningkatan angka kejadian kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas yang terjadi
mayoritas pada kendaraan bermotor roda dua. Penyebab kecacatan dan kematian yang cukup
tinggi ketika pengguna kendaraan motor yang mengalami kecelakaan tidak menggunakan helm
dan pelingdung badan lainnya. Ketika korban kecelakaan tidak menggunakan helm mayoritas
akan mengalami cedera kepala ketika kepala korban terbentur, dan kondisi tersebut akan
menjadi kegawatan neurologi. Cedera kepala menjadi masalah kesehatan yang penting karena
sebagian besar penderitanya merupakan orang muda, sehat dan masih produktif (PERDOSSI,
2006).
Cedera kepala atau trauma kapitis memiliki dampak yang cukup besar bagi
penderitanya. Sebagian besar penderita membutuhkan perawatan dirumah sakit dan perawatan
setelah dirumah sakit yang cukup panjang Cedera kepala merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di dunia, angka kejadian cedera kepala menempati 15-20% kematian
pada orang berusia 5 hingga 35 tahun dan 1% dari seluruh kematian pada orang dewasa. Di
Amerika Serikat sekitar 1,4 juta orang menderita cedera kepala setiap tahunnya, dari semua
pasien ada 3500 pasien yang harus dirawat di ICU (Werner et al, 2007; PERDOSSI, 2006)..
Meskipun pelayanan medis sudah lebih maju saat ini, namun trauma kapitis masih
menjadi problem masyarakat. Manajemen dalam penatalaksanaan trauma kapitis terbagi dua
yaitu manajemen non operatif ditangani oleh keilmuan penyakit saraf (neurology) dan
manajemen operatif yang ditangani oleh keilmuan bedah saraf (PERDOSSI, 2006).

BAB II
STATUS PENDERITA
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Status :
e. Suku bangsa :
f. Agama :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
i. Tanggal Masuk :
j. Autoanamnesis :

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Penurunan kedasaran
b. Keluhan Tambahan : Muntah-muntah, tidak dapat berkomunikasi
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang rujukan PKM wangon I post terjatuh dari ternit saat bekerja
disebuah Sekolah dasar, pasien seketika pingsan (+), mual (-), muntah mendadak
(+), kejang (-), kelemahan anggota gerak(-), pasien mengeluhkan nyeri leher (-),
sesak (-) BAB (+). BAK (+)
d. Riwayat Penyakit dahulu :
1. Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
2. Riwayat hipertensi : Disangkal
3. Riwayat DM : Disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

1. Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
2. Riwayat hipertensi : Disangkal
3. Riwayat DM : Disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
6. Riwayat penyakit stroke : Disangkal
 f. Riwayat Sosial dan Ekonomi
1. Jaminan Kesehatan
2. Pekerjaan

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi :
3) Pernapasan :
4) Suhu (Peraksiller) :
d. Status Generalis
1) Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Simetris, mesocephal
Rambut : Distribusi merata
2) Pemeriksaan mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Palpebra : Oedem (-/-)
Reflek cahaya langsung/tidak langsung : (+/+) / (+/+)
3) Pemeriksaan telinga
Simetris : (+)
Kelainan bentuk : (-)
Discharge : (-)
4) Pemeriksaan Hidung
Discharge : (-)
Nafas Cuping Hidung : (-)
5) Pemeriksaan mulut
Bibir sianosis : (-)
Lidah sianosis : (-)
Lidah kotor : (-)
6) Pemeriksaan leher
 Deviasi trakea : (-)
Perbesaran kelenjar tiroid : (-)
Perbesaran limfonodi : (-)
JVP : 5 + 2cmH2O
7) Pemeriksaan Ekstremitas
Superior dekstra/sinistra : Oedem (-/-), akral hangat (-/-), sianosis (-/-)
Inferior dekstra/sinistra : Oedem (-/-), akral hangat (-/-), sianosis (-/-)
e. Status Lokalis
Pulmo
Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepardi SIC VLMCD.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+)
Suara tambahan wheezing (-), RBH (-), RBK(-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di SIC V, 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus Cordis teraba SIC V, 2 jari medial LMCS,
kuat angkat (-)
Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
Batas kiri atas SIC II LPSS
Batas kiri bawah SIC V, 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Nyeri tekan (+) dititik McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+),
rovsing sign (+), defans muskuler (-).
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Undulasi (-)
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
 4. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium (22November 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
 Hemoglobin g/dL 13,0 – 18,0
 Leukosit /uL (H) 4000 – 11000
 Hematokrit ,0% 40 – 54
 Eritrosit ^6
/uL 4,5 – 6,5
 Trombosit / uL 150.000 – 450.000
 MCV fL 76 – 96
 MCH pg 27,5 – 32,0
 MCHC % 30 – 35
 RDW-CV % 11,6 – 14,4
 RDW-SD % 35,1 – 43,9
Hitung Jenis Leukosit
 Basofil % 0,0 – 1,0
 Eosinofil % (↓) 1,0 – 6,0
 Netrofil Segmen %(H) 40 – 75
 Limfosit % 20,0 – 45,0
 Monosit % 2,0 – 10,0
Kimia Klinik
 SGOT U/L <40
 SGPT U/L <41

5. Resume (Kesimpulan Pemeriksaan)

a. Anamnesis :
b. Pemeriksaan Fisik :
c. Pemeriksaan Laboratorium :
d. Pemeriksaan Penunjang

6. Diagnosis Kerja
7. Diagnosis Banding
8. Terapi
a. Farmakologi (IGD)
b. Non Farmakologis
I. Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanastionam : Dubia ad bonam

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA